生死学家谈临终关怀:忙祭奠不如多看护又到一年清明时，比起花样迭出的纪念仪式，如何应对死亡恐惧，怎样照顾好临终亲人的最后一段人生旅程，是每个人都有必要了解的知识，美国生死学大师伊丽莎白为您解读如何善待死亡与临终。本策划选自《下一站，天堂》，译林出版社。
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生时，我们追求各种缤纷绚烂的体验，但是否曾经考量过死亡的那一天，希望如何离开？ 我们曾经对死亡讳莫如深，然而如何看待死亡却直接影响着我们如何面对生命的时光。 20世纪百大思想家之一、生死学大师伊丽莎白.罗斯提出应对死亡的五大阶段观：否定与隔离、愤怒、讨价还价、抑郁和接受。让我们更加感性地体味步步紧逼的死亡会对患者造成的影响，以及如何服务于患者及其家属，为他们带去希望、安慰与内心的安宁。
死亡恐惧源自潜意识：被杀想象几率高于善终
当我们回顾往昔，我们深深地感觉到，不论过去或是将来，死亡始终是令人憎恶的话题。临床心理学家认为这个看法合乎情理，因为在我们的潜意识中，死亡绝不可能和自己沾边儿—— 这大概是对憎恶之情最好的解释。要让世人不自觉地设想自身生命终结的场景可谓匪夷所思，即便真要想到生命的尽头，那也多半是遭到他人恶意攻击的画面。简单而言，在我们的下意识里，我们只会想到被杀身亡，很难想象因为上了年纪而寿终正寝。如此来看，“死亡”一词总与不好的行为相联系，是件令人恐慌的事情，可谓因果循环，报应不爽。
第二个需要明白的情况是，我们的潜意识难以区分愿望与事实。我们注意到有些凌乱无章的梦境中，两个相悖的理论也能共生并存——它们在梦里合情合理，人们清醒时却觉得难以置信、缺乏逻辑。正如我们在盛怒之下，把潜意识中杀死某人的想法和实际行动相提并论一样。孩子们也因此而难以厘清黑白。
当我们逐渐长大，开始意识到自己并非想象中那样无所不能，甚至我们最强烈的愿望也不足以将不可能变为可能时，因所爱之人的离世而产生的畏惧与内疚便渐渐消逝。尽管如此，残存的恐惧，在受到强烈刺激时，仍然会向我们袭来。每日，在医院的走廊上，在痛失亲故的人身上，都能看到它的影子。
经年争吵的夫妻，一方辞世时，剩下的一方多半会扯着自己的头发，号啕大哭，后悔得捶胸顿足，痛苦到撕心裂肺。因此，他将更加恐惧自己的死亡，甚至开始相信“因果报应，屡试不爽”的说法——“她的死都怨我，我会有报应，不得好死。 ”
这样的认知可能会帮助我们理解诸多的“陈规旧习”，它们延续了好几个世纪，意在缓解神灵或人的怒气，以此减轻可能来临的惩罚。我想到骨灰、旧衣物、面纱和古时的“哭丧人”，它们无一不是哀痛者在向人们乞求怜悯，处处体现了懊悔、悲伤和愧疚。如果有人伤心欲绝，捶胸揪发，绝食示哀，只是因为他将痛失所爱的原因归咎于自身，试图通过这些举动避免或减少那可以想见的惩罚。
生气与愤怒并不能消减痛苦、羞愧和内疚之情。这悲伤的过程常常伴随着几分气恼。没有人愿意承认对逝者的怒火，这些情绪往往被掩盖或者抑制住了，所以人们的伤痛要么久久不息，要么只能宣泄于他处。但请记得，这些情绪究竟是糟糕抑或可耻，并非交由我们来判断，我们只要确知情绪背后蕴藏的真正含义，明白这不过是人之常情。为了更好地解释这一点，我还是用儿童为例吧——我们内在都有颗童心。一个年仅五岁的失恃幼儿，既会因妈妈的辞世而自责，又气恼她抛弃了自己，再不能对自己百依百顺。于是，逝者在受到孩子爱慕和渴望的同时，又因为母爱的极度缺失而被他憎恨着，正所谓爱之愈深，恨之愈切。
之所以举上述例子，是想说明人性本质并未发生变化。死亡依然令人生畏，时时忧惧它的降临，即使我们觉得已经能在许多层面上克服对死亡的恐惧，可是这种心理仍然普遍存在。
经年累月，人们所改变的，只是对待死亡和垂危者的方式，及治疗临终病人的手段。
02
怎样对待临终病人：直言不讳，还是避而不谈？
在与医生、驻院牧师和护士交谈时，我们印象最深的是他们对病人是否能接受“真相”的担忧。我们最常提到的问题是：“什么真相？”要面对被诊断出患有恶性肿瘤的病人实属不易。一些医生为了避免他们情绪失控，倾向于告诉患者家属，而对他们本人却守口如瓶；一些医生能敏感地觉察出病人的需要，可以巧妙地让病人意识到病情的严重性时，还能给他们留下几分希望。
那么，什么才是可以接受的方式呢？医生怎样才知道哪些病人想要听实话，哪些病人需要详细的科学解释，又有哪些病人自始至终都想要逃避呢？我们在不具有任何了解患者情况的优势之前，该如何让他们面对这些抉择呢？
要回答这个问题，答案有二。最重要的一点是我们自身面对绝症与死亡的态度和能力。如果这是人生的重大难题，我们又视死亡为可怕的、恐怖的、禁忌的话题，那么在面对病人时，我们根本不可能平静处之，更不能带来任何帮助。我故意说“死亡”二字，尽管我们只需要回答是恶性还是良性的问题即可。但恶性肿瘤就意味着死亡的逼近，而且是死亡中极具破坏性的一种，它会激起各种情感的爆发。如果连医生都没办法从容面对死亡，我们又何以为病人提出建设性的意见呢？于是，我们只有祈祷病人不要问我们这么可怕的问题。我们顾左右而言他，讲些无关紧要的小事，谈谈外面的天气之类的话题，一个敏感的病人就会接着玩起这个不着边的游戏，讲讲下一个春天，哪怕他已经清醒地认识到自己等不到下个春天了。之后，当我们问及此事，医生将告诉我们，是他们的病人不愿意知道真相，从不过问，而且相信一切都在往好的方向发展。实际上，一旦医生没有被当面问及，他们就感觉浑身轻松，以至于未曾发现是他们自己的态度才让病人产生如此反应。
有的医生仍然对此类谈话感到紧张，但防卫心没有那么强了，他们可以致电牧师或者神父，请他们与病人交谈。棘手的事情抛给其他人后，他们如释重负，这也好过完全避开难题。
从另一方面看，他们也会异常焦虑，明确下令，不准医务人员或者牧师把实情告知患者。这种命令恰恰透露出医生的焦虑感比他认为的还要严重。
也有医生处理这个问题时相对轻松，他们只遇到极少数病人不愿意谈论病情的严重性。通过与诸多病人交流这个话题后，我认识到，那些需要自我否定的医生们，其病人往往也是如此；那些能够正常谈论末期重症的医生，其病人常常能更好地面对和承认现实。病人需要否定的比例与医生的成正比。但是，这只回答了一半的问题。
我们发现，不同病人面对相似消息时的反应各异，这取决于他们的性格特质、过去的生活方式和态度。那些以否定为主要防卫手段的人，会更加广泛地予以否定。那些过去用开放的态度面对压力的人，现在也会用相同的态度处之。所以，这种习惯可以帮助人很快地熟悉新患者，了解他们的优缺点。
03
揭秘死亡五阶段：从否定到接受需哪些历程
在我采访的超过200 个临终病人里，大多数在知晓自己患上绝症后，第一反应都是这一句：“不，不是我，不可能是真的。”无论病人是在一开始就被直接告知真相，还是起初蒙在鼓里，后来通过自己观察推测出来的，最初的反应都是否定。
当有人对病人不甚了解，就过早地、贸然地告诉他病情；或者没有考虑到病人是否准备好接受事实，想着尽快“敷衍搪塞过去”，病人伴随诊断结果而来的焦急否定就会格外明显。否定，至少称之为部分否定，基本上是所有病人都有的情绪反应，不仅仅体现在患病初期和紧随其后的接受阶段，以后还会时不时地有所体现。
第一阶段的否定反应不会持续太久，取而代之的是愤怒、狂躁、嫉妒，甚至是憎恶之情。下一个常见的问题亦随之而来：“为什么是我？”
从患者家庭和医务人员的角度来看，相比否定阶段，愤怒阶段尤为难熬。因为这种愤懑犹如不定时炸弹，随时可能被生活中方方面面的事情激发。在这个阶段，病人不管看什么，都会引发满腹牢骚。病人为了确保自己不会被人遗忘，就拔高嗓门儿说话，提出各种要求，抱怨个不停，寻求更多的关注，诸如：“可别忘了，我还活着。你们能听见我说话，我还没死呢！”这大概就是他生命尽头的最强音了。
倘若有人对病人施以尊重和理解，有人抽出点时间给予关怀，他很快就会降低音量，减少满含怒气的要求。他因此知道自己还是个有用的人，有人关心，在能力范围内可以随心所欲地想做什么都行。
可悲的是，我们很少去思考病人的怒气从何而来，还以为是对方在针对自己。其实病人的怒火和发火的对象没太大关系。一旦医护人员和家人也开始针锋相对，结果呢，他们自己气得火冒三丈，还换来病人的变本加厉。他们只好采取回避的方式，要么缩短探视时间，要么减少查房次数，甚至找一些不必要的理由为自己辩护，全然不知这些问题根本无关紧要。
讨价还价阶段作为第三个心理反应阶段，并不广为人知，尽管持续时间不长，但是了解以后对病人同样有帮助。如果第一阶段我们没能正确面对令人悲伤的现实，而第二阶段又满怀怒气地抱怨他人和上帝，那么在这个阶段我们也许能顺利地达成某种共识，从而推迟一些命定之事的发生。“如果上帝决定将我们召回，他不会理睬我的愤怒要求，那么如果我好言相告，他或许会回心转意。”对于这种反应大家都不陌生，因为这是我们的孩子第一次提出某个要求时常用的逻辑。
晚期重症病人也会采取相同的一套方法。他知道，根据过去的经验，只要自己表现不错，就有机会得到一点奖励，实现一个愿望。他的愿望首先是活得久些，然后是能有几天彻底远离疼痛与不适的烦恼。
当晚期病人再不能否定自己的病情时，当他被迫忍受没完没了的手术和住院治疗时，当他病症越来越多、身体愈发虚弱憔悴时，他就很难一笑置之了。他冷淡麻木、清心寡欲的状态，他生气懊恼、怒气冲冲的样子，都将很快被浓浓的失落之情取代。这种失落感可能表现各异：得了乳腺癌的女人会担心身材走样；患子宫癌的女人会觉得自己不再是女人。但是病人所要经历的失落远不止这些。
无休止的治疗和住院加重了经济负担；最初还可以奢侈一下，后来就只能满足基本需求了。长期治疗和住院的高昂费用迫使患者卖掉不多的家产，再也无力负担用以安度晚年的房子，无力承担孩子的大学费用，许许多多的愿望都化为泡影。
对于每一位与患者打过交道的人来说，所有的抑郁缘由都毋庸赘述。然而，我们常常忘了病人在准备与这个世界作最后告别前，所要预先经历的悲伤。倘若让我来区分抑郁的两种情况，我会分成“反应性抑郁”和“准备性抑郁”。前者在本质上与后者截然不同，需要区别对待。
如果患者尚有足够的时间（即不是猝死），并且在前面几个阶段得到了一定的帮助，那么他最终将会进入对自己的“命运”既不感到沮丧也不愤怒的阶段。他已经表达过自己的感受——对活着的人，健康的人，对那些不用这么早走到生命尽头的人的嫉妒与愤怒。他会哀悼即将失去的人和事，无论他们对他而言多么意义深远抑或精彩纷呈。带着某种程度的期待，他开始思索生命的终点。患者感到疲倦，越来越虚弱。他需要打几个盹儿，或者多睡睡，这种情况不同于抑郁阶段对睡眠的渴望，并非出于逃避现实，或者想要在梦境中短暂忘却疼痛、不适与瘙痒难耐的感觉。患者需要睡眠的理由已经如同婴儿那般单纯，只不过前者日益增长，后者日益缩短。这种情况并不是屈服或绝望下的“自暴自弃”，也不是“有什么用呢？”或者“我已经撑不下去了”的感觉，尽管我们不时也能听到这些论调。
进入接受阶段并不意味着快乐。那是一种内心异常空洞的感觉。彼时疼痛退去，抗争结束，如一位患者所形容的那样，进入到“生命尽头前最后的休息时刻”。这个阶段，与患者相比，家人反而需要更多的帮助、理解与支持。当临终者找到一丝安宁并开始接受现实时，生之乐趣也随之消逝了。他希望独自静一静，至少不要因外界的消息与变故而烦恼。他不太想见到探访者，哪怕他们来了，患者也不再像以前那样饶有谈兴。他常常要求限制访客数量，并且不希望他们待太久。这个阶段，电视往往处于关闭状态，患者与他人的交流无声胜有声。看到我们到访，他也只是举手示意大家进来坐一会儿。可能仅仅抓住我们的手，让我们安静地坐下。对于那些能以平常心面对临终的人，这种沉默的时刻总是意味深长。我们可以一起倾听窗外鸟儿的歌唱。我们的陪伴让他坚信生命的终点仍然有人守护。此时此刻，只想让他明白，当人生大事已被安排得井井有条，哪怕默然无语也无关紧要，阖眼长辞不过是或迟或早而已。当他无力说话时，一次握手、一个眼神，或者他枕边的依偎，都能让他相信自己并不孤单，无声的交流更胜过言语千万。
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临终陪护知多少：清明祭奠忙 不如送好亲人最后一程
患者的生命中会有一段疼痛停歇，长夜无梦，对食物需求甚少，认为周遭的一切除了黑暗还是黑暗的时光。这时候的亲人们总彷徨于医院的走廊无所适从，他们深陷于等待之苦，不确定究竟应该去照顾活着的人，还是留下来见证死亡来临的瞬间。此时，再多的言语也无济于事，亲人们撕心裂肺的大声呼救—— 或用言语或采取行动。医疗抢救为时已晚（当现实真的发生时，尽管抢救行为是出于好意，但也太残忍了），可倘若就临终的别离来看又言之尚早。对于亲人来说，这是一段最为艰难的时光，他们既希望一切快点结束，尽早解脱，又拼命地想要留住点什么，否则这一别就是生死永隔。这个时候，治疗病人的良方有二：一是给予病人安静沉默的环境；二是亲人需要随时陪伴在侧。
在这最后的时刻，医生、护士、社工和牧师能发挥莫大的作用，因为假如他们能理解家人此时的矛盾心理，就可以帮忙选出一个人来，这个人拥有最坦然的心态，适合陪伴在奄奄一息的患者身边，于是乎，他就成为患者最有效的治疗师。对于那些坐立难安的人，通过帮助，可以减轻他们的负罪感，让他们明白有人会守护在弥留病人的身边，直至最后一刻。于是他们可以回到家中等待。知道患者并不孤独，他们也不会因为避开这常人都难以面对的一刻而惭愧内疚。
那些胸怀勇气、心存关爱的人坐到临终患者的身边，体会着无声胜有声的交流。他们清楚，此刻既不可怕，也不痛苦，此刻只不过是人体机能悄然停止运转罢了。注视着一个患者安宁地离去，会让人忆起一颗陨落的星辰；它在星罗棋布的浩瀚天际绚烂一时，最终永远地消逝在无尽的夜空里。作为临终患者的治疗师，我们会意识到茫茫人海中每一位个体都是独一无二的；我们会知道人力何其轻微，生命多么有限，我们中少有人活至花甲、迈进古稀。在这短暂的时光中，我们大多数人都开创了独一无二的人生，在人类历史的华章中，写下属于自己的传记。
