涨知识了！
临床工作中，急性心衰是常见的心血管急重症，在急诊是非常常见的。而且急性心衰数小时内病情变化非常快，快速有效的处理能迅速改善症状，起到立竿见影的效果。
而一旦处理不及时可能也会短时间内迅速恶化，病情急转直下，所以急性心衰的紧急处理是每一个内科医师都应该掌握的必备技能。
那么急性心衰的处理要点，你真的全部掌握了吗？
判断循环/呼吸是否稳定
接诊急性心衰的患者，第一步就是要识别患者是否已经出现了休克/呼吸衰竭，而这起始可以通过简单的问诊和查体作出快速的判断。
休克患者往往会出现神志改变、皮肤湿冷甚至花斑样改变、血压降低等，而呼吸衰竭患者一般呼吸频率明显增快、呼吸节律改变、血氧饱和度降低。
一旦有上述迹象，维持生命体征是首要的，主要依靠的就是是血管活性药物及呼吸支持。此时，作为一线一定要请示上级，决定是否要转至ICU或抢救室。
（二）
排查急性病因
第二步就是要识别威胁生命的急性临床情况，有一个简单的口诀-CHAMP有助记忆、也不易遗漏。
CHAMP：C（急性冠脉综合征）、H（高血压急症）、A（恶性心律失常）、M（急性机械并发症）、P（急性肺栓塞）。
这些急性病因看似十分复杂，但是都会有一些简单的征象有助于作出倾向性的判断，比如心脏听诊、血压测量、床旁心电图、心电监护都会提示一定的线索，然后尽快完善相应检查明确诊断。
一旦识别出急性病因，需根据相关指南推荐，给予针对性治疗。
（三）
快速临床分型
第三步就是根据症状/体格检查，作出急性心衰的临床分型，可用一个四方表格来记忆。其中根据有无淤血症状/体征分为湿、干，有无外周低灌注分为冷、暖，两者相组合就可以将急性心衰纷划分成4小类（见表1），都有各自的病生理基础。
干暖：最轻的状态，机体容量状态和外周组织灌注尚可；
干冷：机体处于低血容量状态、出现外周组织低灌注；
湿暖：最为常见，分为血管型和心脏型两种，前者由液体血管内再分布引起，高血压为主要表现，后者由液体潴留引起，淤血为主要表现；
湿冷：最危重的状态，提示机体容量负荷重且外周组织灌注差。
表1：急性心衰的临床分型
（四）
确定诊疗方案
上面三个步骤看起来很繁琐、复杂，但实际上仅仅需要短短的几分钟就能够完成，而且这些判断是第四步治疗的基础，一旦判断准确，后面的治疗也就水到渠成。
图1：急性心衰处理流程
首先上监护、调整患者体位、保持坐位，尽可能双腿下垂、吸氧、吗啡缓解焦虑。其次根据临床分型，主要是决定“强心、利尿、扩血管”的先后顺序，以及判断是否需要进一步的器械支持（图1），具体用药剂量可见下表（表2、表3）。
表2：急性心衰常用血管扩张药及其剂量
干暖：调整口服药物。
干冷：首先适当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物。
湿暖：血管型首选扩血管药物，其次利尿剂；而心脏型首选利尿剂，其次扩血管药物，若利尿剂抵抗还可请肾内科实施超滤。
湿冷：比较复杂，如收缩压>90 mmHg，则给予扩血管药物、利尿剂，若治疗效果欠佳可考虑使用强心；如收缩压<90 mmHg，则首选强心药物，若无效可考虑使用血管收缩药，当低灌注纠正后再利尿。对药物治疗无反应的患者，可行机械循环支持治疗。
表3：急性心衰常用正性肌力药物、血管收缩药及其剂量
（五）
观察疗效
第五步就是要观察病情有无好转，比如症状有没有减轻，人可不可以躺平了，排尿了没有及排尿量有多少，呼吸频率是否下来了，血压、心率还可不可以接受，这个时候也可以看看化验结果，有电解质紊乱的抓紧纠正，然后决定利尿剂是否需要再追加、扩血管药物剂量该不该调整了。
总 结
其实急性心衰的处理流程并不复杂，按照上述的步骤大体都能处理地八九不离十，但是其中的细节把握还是需要临床实践中慢慢体会的。
联系客服
