《经方》杂志
作者/黄仕沛
关于泽泻剂量与泽泻汤的运用问题
《经方》前言：4月22日在亳州经方研讨会上黄仕沛老师提出大剂量泽泻治疗眩晕的经验报告，获得与会代表一致赞扬并提出一些疑问，当时提问踊跃但意犹未尽，现结合《经方》读者类似疑问，刊发一篇黄仕沛老师关于泽泻剂量这一关键问题的医话文章以飨读者，欢迎在文后留言进行基于临床实践的交流与探讨~
关于古人用葯剂量问题，我是主张以仲景书为“标杆”，我感觉仲景书的用量，可以说通常是较安全而又有效的。但是，历史上中医用葯，大多是偏重于自己的经验为主，并且有点是想当然的。自宋以后，中医的用量越用越轻。到清季叶氏等苏派医生，更明显的用轻，非单用量轻，连选用的葯性也是药性轻清，味淡薄的，誉之者所谓“轻灵”。（其实叶氏并非如此，是后人扬其这一方面，掩其重浊的一面，故世人以为叶氏就是如此），都说是苏派的特点。不单苏派用葯轻，连经方医生用葯也不算重。有陈大剂之称的陈伯坛，他真正用量并非传说用大锅熬葯（如《经方实验录》说），他的孙女跟我说，其实伯坛用量不是很重的，就看他留下多张处方真迹看，小柴胡汤只用柴胡八钱，治谭钟麟用桂枝汤桂枝才九钱，较之当时的医生是很大剂的了，所以才有“大剂”之名，但远不及吴鞠通用八两。而同是四大金刚的易巨荪用升麻一二两。我由于入耳之言，我初出茅廬时柴胡都是用二三钱，就被我师傅向我父投诉我不敢用柴胡，他说古之一两，今之三钱，仲景用八两，分三次服，即应该是用八钱，这与陈伯坛是暗合的。可见前人用葯，是与当时习惯及自己的经验的体现。“古之一两，今之三钱”显然是想当然，未经考证的。吴鞠通用八两，显然也是他的经验，叶氏用轻，影响到后世，如广州自称私俶陈伯坛的名医郭梅峰，用葯出奇的轻，六十年代我看过他诊病，的确桑叶三片。
关于泽泻的用量，我也是以仲景书为“标杆”的。我们临床应该实是求是，不能持“医者意也”，便无根据地忖测。仲景用泽泻治眩，两首方，一是五苓散，用十八铢，一是泽泻汤，用五两。上下幅度颇大。而泽泻汤是治“苦冒眩”的，苦者，苦楚也，是较严重的，且是突发的。可见，仲景用葯是很重视“量效关系”的。量足才达到相应的葯效。眩晕重且急，所以要大量。仲景方关于量效关系的方比比皆是。如桂枝加桂汤、大青龙汤等。所以泽泻治眩晕，尤其是较重的，非重不可。如果按柯雪帆的考证（因为他是按实物考证出来的结果，不是如李时珍，陈修园等无根据的猜想），五两相当于78克多。而我又为何用量超出如此之多？也是经实践而来的。我以前用泽泻多是45克、60克。效亦不错，但遇较重的往往不效，因此加重至90克，或120克，疗效明显增加。而且，服用相当一段时间都没有任何不适，小便也不会因用量重而尿量增多，或减少。后世认为是补肾方的肾气丸也用泽泻。如后世《葯性赋》云：“泽泻利水通淋而补阴不足”。此品利水而不伤阴。可见泽泻是一味很中性的、和平的葯。正如刘奇说的，现代葯理，此品有否毒性，尚未清晰。即使现代葯理，也要结合临床。如我们近日门诊所见一个体育教师，肝功能损害，谷草、谷丙转氨酶都明显增高。中山三院治疗年余不降，西医却警告她不要用中葯，中葯会损肝，她不相信而转用中葯，见其口苦口干。我用柴胡桂枝干姜汤加熟大黄、胆草。另一个年青人也是转氨酶等升高，舌苔厚腻、口臭、口苦。我用茵陈蒿汤，栀子改胆草，大黄用熟。据葯理，大黄，胆草都是损肝的，但用了两三个月，两例都效果非常好，转氨酶降了。并无损肝。所以现在葯理不能一概而论。
关于泽泻汤的指征。我还是根据条文，分析方证，“心下有支饮，其人苦冒眩”。我是七十年代看到刘渡舟的一篇文章，才注意此方的。他大概说此方的“辨证要点”是“舌胖大”。我还曾在一篇文章发挥过他的观点。大意是同意刘老之“舌胖大”。此证“心下有支饮”，什么叫“支饮”。《金匮要略》说：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”。所谓“如肿”，就不一定是表现肢体颜面浮肿，什么叫“如”？古人尊称别人的“偏房”叫“如夫人”，不是夫人，但与夫人一样。“如肿”舌体胖大也就是“肿”。
不过，树刨到正就无木，临床上，很少见到典型的“舌胖大”的。“苦”刚才说了，就是重的意思。“冒”就是自觉头重如盖，所谓“因于湿，首如裹”。“眩”就是两眼发黑的头晕。
临床上，我们体会到，泽泻是一味除了治“饮”之外，还是一味”缓眩”的特效葯。不一定要有“饮邪”才能用，就如天麻等。但它较之天麻疗效要确切得多。泽泻汤是开后世“无痰不作眩”说之先河。但后世有仲景此奇效之方不用，而另辟一首“半夏天麻白术汤”，姑不说天麻“缓眩”疗效远不如泽泻。就组方之巧妙而言，泽泻汤高明得多了。试问痰饮引起的眩晕，光用“二陈”加白术，不用天麻，可以解决问题吗？而泽泻汤就真的既可治饮也可治眩晕，标本兼顾。
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