陈纪言
广东省人民医院
“高血压前期”的概念在美国国立卫生研究员公布的联合委员会中第一次被提出，定义为收缩压在120-139mmHg和/或舒张压在80-89mmHg之间且未使用抗高血压药物。美国高血压学者2008年又提议将高血压前期分为两级：120-129/80-84mmHg为I级血压水平（也称正常血压）；130-139/85-89mmHg为II级血压水平（也称血压临界高值）。Markus等通过10年的研究，发现与正常血压组相比，血压临界高值组左心室厚度和左心室体积也显著增加。SPRINT研究强调，血压和心血管风险之间关系密切，且没有明显的分界线，大规模人群研究也发现当患者血压高于115/75mmHg时，心血管风险开始增加，血压每增加20mmHg，卒中发生风险和冠心病死亡率成倍增加。因此，“血压临界高值”概念的提出预示着未来高血压的治疗将会逐渐以预防为核心，在高血压前期时应尽早干预，延长人们由血压临界高值演变为高血压的事件，通过早期合理的干预模式降低高血压的患病率和心血管事件的发生率。
许多临床研究证实血压临界高值与心血管危险因素关系密切。1999-2000年美国健康营养调查还发现，高血压前期人群中64％的人群合并有1个以上心血管病危险因素。不仅如此，San Antonio纵向研究发现在控制年龄、性别、种族、肥胖程度等因素影响后，25-49岁的墨西哥裔美国人及非西班牙裔白人中高血压前期个体发生糖尿病的风险比正常血压个体高2.21倍，说明高血压前期，特别是血压临界高值人群更容易发展为糖尿病。Strong Heart Study结果则提示，与血压在理想范围且非糖尿病人群相比，血压临界高值合并糖尿病人群的心血管疾病风险比为3.70。因此，血压临界高值合并糖尿病患者是否需要降压治疗，降压目标如何，药物方案如何，成为近年来学术界争议的热点。
关于血压临界高值合并糖尿病人群降压治疗的争议
一方面，台湾高血压指南则推荐对合并其他危险因素的血压临界高值患者予以降压药物干预。加拿大高血压指南建议糖尿病人群，包括合并高血压或血压临界高值，其目标血压应控制在130/80mmHg以下。
另一方面，高血压前期相关临床研究，如TROPHY结果显示，使用坎地沙坦2年可显著降低高血压前期人群进展为高血压的风险，但心血管事件并未明显减低。去年的一项Meta分析结果则提示对收缩压已小于140mmHg的糖尿病患者进行降压治疗可显著降低卒中和蛋白尿风险，且收缩压每降低10mmHg与心血管事件、冠心病、卒中、蛋白尿、视网膜病变和死亡风险显著降低显著相关。不仅如此，对基线血压﹤140mmHg的糖尿病患者进行降压治疗可降低卒中和视网膜病变风险，延缓蛋白尿进展，说明对于糖尿病等心血管高危人群，血压水平在临界高值时即应开始降压治疗。
糖尿病人群收缩压每降低10mmHg与全因死亡、大血管事件、微血管事件的校正关系
血压临界高值合并糖尿病患者的降压目标
糖尿病患者的降压目标在过去的几十年里广受争议。HOT研究结果提示，与目标舒张压90mmHg相比，糖尿病亚组舒张压降至80mmHg以下主要心血管事件可降低51％。ACCORD 研究发现在强化降压治疗（目标收缩压﹤120mmHg） 4.9 年后糖尿病患者心血管事件发生率下降 12％、中风发生率下降。但由于中风发生率并不是主要研究终点，且由于 ACCORD 研究中糖尿病患者同时积极控制血糖，因此严格控制血压的获益证据并不明晰。
2015 AHA 上公布的 ACCORDION 最新研究结果显示：在平均随访 8.8 年内，患者心血管事件发生率下降 9％;在使用标准疗法控制血糖的患者中，严格控制血压获益更大。ACCORDION研究在 ACCORD 研究的基础上随访时间增加 54-60 个月，随访中不仅要降低血压，而且要严格控制血压。值得一提的是，ACCORD 的研究结论仅能作为一个参考，也许其他研究并不能得出相似结论。研究初始并没有严格要求患者血压控制在 120 mmHg 以内，但是 ACCORDION 以及 SPRINT 研究达成共识：即使在糖尿病人群中，包括合并血压临界高值的患者，严格控制血压也必不可少。SPRINT研究也显示，对于基线收缩压在130-180mmHg的非糖尿病人群，强化降压至﹤120mmHg以下可使心血管事件（心肌梗死、其他急性冠脉综合征、卒中、心力衰竭或心血管死亡）风险显著降低25％，全因死亡风险显著降低27％。在此基础上，2016年最新高血压指南推荐，对高危心血管人群应考虑强化降压治疗，收缩压目标应﹤120mmHg有助于改善心血管预后（强烈推荐，II级证据）。
此外，在HOPE研究中，对于血压水平低于140/90 mmHg的患者，常规应用降压药物并未带来明显获益，这可能与该研究中使用的降压药物计量较低有关。但对于确诊的高血压患者，早期强化治疗至达标带来显著获益，该研究支持在这部分患者中推行更积极有效的降压治疗。但是迄今为止，针对血压正常高值合并2型糖尿病人群是否降压及其降压目标的前瞻性临床研究尚未见报道。
ACCORD、SPRINT、HOPE-3研究比较
J形曲线问题
多项临床试验及相关荟萃分析结果对“强化降压”持谨慎态度，心血管风险较高者，血压降至120-125/70-75mmHg以下时，其冠脉事件发生率可能增加，但是ACCORD研究、INVEST研究、AASK等研究均未直接发现“J形曲线”现象。因此，对于血压临界高值合并2型糖尿病人群的强化降压治疗应综合权衡利弊，观察J形曲线是否存在，以期获得最大收益。
降压药物的选择问题
在糖尿病患者降压的用药方面，目前共识支持早期联合用药和单片复方制剂。不同作用机制药物联合，降压作用相加，不良反映减少。从联合用药的角度来看，大部分患者应选用“A+C”组合，即ACEI或ARB联合CCB类药物。“A+C”组合对于肾功能的保护较为明显，糖尿病患者可应用该组合以期得到更好的降压效果。值得一提的是，由于ACEI与ARB不能联用，选择ACEI药物还是ARB药物也是一大难题，但近年来关于ARB与ACEI的比较研究逐渐增多，大量研究表明ARB与ACEI相比有更好的治疗效果，可显著降低心血管事件的发生，耐受性更佳，且更少出现咳嗽等不良事件的发生。
总结与展望
综上所述，血压临界高值合并2型糖尿病患者数量庞大，其是否需要降压，降压目标和用药方案如何，降压过程中是否存在J形曲线，如何减少不良事件，这些都有待通过大规模随机对照试验予以回答。
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