作为我国血脂管理的指导性文件，《中国血脂异常防治指南（2016修订版）》（以下简称《新指南》）一经发布，引发了广泛关注。在他汀类药物应用上，与欧洲相关指南推荐处方最大推荐剂量或最大可耐受剂量以求达标不同，《新指南》明确推荐将中等强度他汀作为中国血脂异常人群的常用药物。本期我们特别采访了《新指南》治疗原则板块的主要制定负责人、中南大学湘雅二医院赵水平教授，从制定《新指南》的依据谈起，探讨中外人群差异，明确适合中国人群的血脂管理策略。
赵水平教授
一
中等强度他汀应被作为指南的基本推荐
首先请您介绍一下为何《新指南》对他汀应用进行了与欧洲相关指南明显不同的推荐，尤其在适宜的他汀强度方面？
A：中国人群在体型、代谢特点以及遗传基因方面与欧美人群存在种族差别。中国血脂异常患者血脂平均水平低于欧美人群，我国近80%的人群低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平小于130 mg/dl。因此，我们不可能与欧美人群使用同等剂量的他汀。
实际上纵观他汀应用历程，欧美人群对大剂量他汀也不适应。最早失败且令大家警觉的是2001年西立伐他汀（拜斯亭）事件，之后美国食品与药物管理局（FDA）警示了大剂量辛伐他汀的严重不良反应，随后也有对其他他汀的警示。这提示，无论对哪个人群（即使是欧美人群），推荐大剂量他汀也要非常谨慎，且应关注安全性。鉴于中、欧人群显而易见的差异，我们首先认定，中国人群的剂量应该由中国人自己来定，要找到中国的证据。HPS2-THRIVE研究纳入10932 例中国人和14741例欧洲人，在同一时间段采用相同剂量即辛伐他汀40 mg治疗，结果发现，中国人肝病、肌病风险是欧洲人的10余倍，提示中国人群对大剂量他汀的耐受性确实不如欧美人群。2013 年美国心脏病学会（ACC）《控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险指南》虽然推荐应用高强度大剂量他汀，但也特别提醒，亚裔人群要调整剂量。药代动力学研究也发现，应用同样剂量他汀，中国人群的最大血药浓度是欧美人群的2.36倍。一般认为，他汀类药物只作用于肝脏，血浓度很低，安全性可以接受，而一旦血浓度升高，就会对其他器官（如肌肉和心脏等）产生毒性作用。可见中国人群应用大剂量他汀风险较高，应特别警觉，而且目前缺乏中国人群中大剂量他汀安全性的系统观察数据。
另一方面，他汀类药物具有“小剂量，大作用”的特点，与起始剂量相比，剂量倍增带来的降低胆固醇作用增加很少，即使增加8倍剂量的他汀也仅使胆固醇多降低18%。我们还是一个发展中国家，卫生经济问题值得特别关注的。在我国进行的CHILLAS 研究纳入1355例急性冠脉综合征（ACS）患者接受中等剂量或强化剂量（2～ 4倍）他汀治疗，随访发现两组事件无差异，提示增加数倍剂量的他汀不能够给患者带来更多的临床效益。
总之，他汀是冠心病防治的基本用药，而大剂量他汀一方面增加不良反应，一方面临床效益并未增加，且显著增加社会卫生资源负担，因此我们一致反对或者不主张应用高强度大剂量的他汀，而将中等强度他汀作为指南的基本推荐。
特殊人群降脂方案推荐
Q
《新指南》将糖尿病、高血压、慢性肾脏病（CKD）、高龄老年人作为特殊人群进行了降脂治疗方案特别推荐，其依据有哪些？有何注意事项？
A：对无ASCVD的人群，如何应用他汀进行一级预防是全世界关注的问题。我们要对人群进行评价和分析，找出能够从他汀治疗中获益的群体，这是我们确定特殊人群的一个重要原因。
国际上对糖尿病人群的治疗较积极，若患者合并ASCVD或其他危险因素，则属于极高危人群，需给予特别关注。
高血压人群是他汀一级预防中特别容易识别的人群，相对多见，值得单独列出。ASCOT 研究显示，在降压治疗基础上加用他汀可进一步显著降低心脑血管事件。HOPE-3 研究也再一次验证在中危人群中降脂治疗的重要作用。
对高血压患者，他汀与降压药物联用的协同作用非常明显。因此，高血压人群将成为我们特别关注的一类他汀适用人群，《新指南》建议高血压人群积极应用他汀降低胆固醇。
二
Q
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