一、颌下区肿物,是“狡猾”的
很多疾病表现为颌下区肿物,有的可以打药保守治疗而不必手术,有的虽然需要手术但却不是在颌下区手术……,亲爱的颌下区肿物的患者朋友们,谨记:颌下区肿物,是人体上最“狡猾”的肿物。
1、不必做手术治疗的颌下区肿物,除了颌下区淋巴结,常见的还有脉管畸形。颌下区淋巴结,虽手可触及,但一般较小,不至于被手术切除。而脉管畸形,包括静脉畸形和淋巴管畸形,被开刀切除者甚众,其实,多数可以打药治疗。
2. 虽然需手术治疗却不在颌下区开刀的颌下区肿物,是口外型舌下腺囊肿,表现为颌下区肿物,但治疗的方法是在口腔内摘除舌下腺,面颈部是可以不留切口瘢痕的。口外型舌下腺囊肿从颌下区开刀,是位居第二的口腔颌面外科常见误治,仅次于口腔癌误诊误治。
图1. 口外型舌下腺囊肿,表现为颌下区肿物,常误被从颌下区开刀手术
3. 虽然需要在颌下区开刀但不可以首先在颌下区开刀的,是口腔癌颌下区转移。规范的治疗方法一般是通过口腔里的原发灶,完成活检术,明确诊断,再施以原发灶切除术和淋巴清扫术,术后配合放疗。口腔内的癌灶活检术,是简单的表浅手术,在门诊、局部麻醉的条件下即可操作。而颌下区肿物手术,是复杂的深部手术,一般是需要住院的全麻手术。
二、颌下腺肿瘤手术,是多变的
典型的颌下区肿物,当属颌下腺肿瘤。颌下腺肿瘤,颇为罕见而扑朔迷离,却需要施以有差别的治疗方法。
为何说颌下腺肿瘤扑朔迷离?因为,颌下腺属于唾液腺,医生们自然而然地会在唾液腺肿瘤的范畴里去掌握颌下腺肿瘤。但是,常见的唾液腺肿瘤是在腮腺而不是颌下腺。腮腺肿瘤是以良性者居多,占80%以上。不仅良性的腮腺肿瘤与恶性的腮腺肿瘤,常有不同表现,而且,不同的腮腺良性肿瘤之间和不同的恶性肿瘤之间,也可以有不同的临床表现。但在颌下腺,良性肿瘤与恶性肿瘤各占50%,无论是良性肿瘤还是恶性肿瘤,临床上的表现大同小异。例如,恶性的颌下腺肿瘤,也常是活动的、边界清楚的,这道理很简单:位于松软的颌下区的颌下腺是活动的、边界清楚的,长在颌下腺里面的恶性肿瘤,只要不突破颌下腺包膜,当然也可是活动的、边界清楚的。临床表现不同的腮腺肿瘤,无论是良性的还是恶性的,治疗方法是大致相同的,这种简单的腮腺肿瘤的治疗策略,常会被不合适地外延至颌下腺肿瘤。
实际上,颌下腺肿瘤手术,是多变的:
1.良性肿瘤,以多形性腺瘤(混合瘤)为主,可以只切除全部甚至部分颌下腺,不必摘除与面神经下颌缘支紧贴的颌下区淋巴结。
2.恶性肿瘤,如果是粘液表皮样癌,完整摘除了颌下腺,颌下区淋巴结可以切除也可以保留,取决于肿瘤细胞分化的程度,高分化者可以只摘除颌下腺;而中低分化者最好要切除邻近的淋巴。
3.恶性肿瘤,如果遇到腺样囊性癌(ACC),除了完整切除颌下腺,还要摘除临近淋巴结,甚至还需要小范围的颈部淋巴清扫术。
4.恶性肿瘤,如果是颌下区的淋巴瘤,只需要摘除肿大的淋巴结,而不必伤及颌下腺。
可见,颌下区肿瘤,在完成CT或MRI影像学检查后,细针吸取活检,常常是必要的!
三、颌下区手术的切口,是要提前设计的
外科手术切口的设计,一般需要考虑以下问题:首先是切口能满足显露的需要。切开之后,通过切口,能够找到并显露手术的区域,这就是做手术切口的根本目的。其次是切口两侧组织血液供应的问题,当设计拐弯折角的长切口,这一问题尤其突出,设计不好的切口,会导致部分组织坏死,对短的颌下区手术切口而言,不必考虑这个问题。第三是对切口线上重要结构的保护。第四是切口愈合后余留瘢痕的美观问题。
具体到颌下区手术的切口问题,第三、第四个问题特别突出。颌下区手术切口线上有重要的结构——面神经分支,术语叫面神经下颌缘支。这支面神经小分支损伤后,患者将口角歪斜,严重影响美观。所以,所有的教科书中,都会特别论述颌下区手术切口:应离开下颌骨下缘至少1.5cm。理由是:面神经分支位于下颌骨下缘之下1.5cm的范围内。但是,在这样的切口位置上,愈合后的瘢痕很不美观,人们一下子就可以发现脖子上有一刀疤;为此,外科医生常以缩短切口长度的方法,改善美观。但是,缩短切口长度后,将影响术区显露,有时反而不利于肿瘤切除、也不利于面神经下颌缘支的保护。
实际上,外科手术操作是立体的、三维的。完全可以把切口设计在非常隐蔽的区域,在切开之后,在临近面神经分支的深度时,离神经所在的深度平面,同样可以完美地保护面神经分支。这好比道路施工时,是可以在电缆管道线的正上方浅浅地挖开的,只是在接近电缆管道的深度时,不再深挖,在水平方向上继续挖是不会损伤电缆管道的。
怎样把切口设计在非常隐蔽的区域?这里介绍非常简单有效方法:提前设计切口线。在患者进入手术室之前,与家属一起,让患者自然站立着,拿标记笔在颌下区画一条线,一条在患者站立的时候看不见的线。医生手术时,只要把切口线设计在这条线上,肯定就是非常隐蔽的。如果不是提前设计画好的,一旦躺上手术床,画出的切口线,就未必是最隐蔽的。
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