XXXX医院经济责任审计案例
一、案例背景
2008年7月中旬，我们接受委托，对某医院院长任职的2006年1月至2007年12月期间经济责任进行审计。在接到委托后，我们组成由一名组长、三名副组长及三名审计人员共七人的审计小组，对该医院进行审计。
二、确定审计方案
在对医院进行审前调查后，我们按照XX市经济责任审计工作联席会议办公室关于印发《XX市党政领导干部任期经济责任审计工作规范》和《XX市国有及国有控股企业领导人员任期经济责任审计工作规范》以及《五部委经济责任审计工作联席会议办公室印发关于进一步加强内部管理领导干部经济责任审计工作指导意见的通知》等文件，制定以下审计方案。
（一）业绩审计——医院的事业发展状况
以医院资产、负债、收支真实性审计为基础，反映2006、2007年医院主要经济指标的完成情况，重点检查和评价资产增长率、负债增长率、净资产增长率、收入增长率、科研投入。
根据医院的职能定位，通过对重大经济决策实施结果的审查，对重点专项资金使用效益的审计，检查院长任职期间在发挥本医院职能作用、推进事业发展、在治病救人过程中是否贯彻科学发展观和体现以人为本为原则的社会效益等方面所采取的主要经济措施和相应结果。
（二）政策审计——审计医院执行国家政策情况
关注医院在资本运作、产权交易、物资采购、工程建设、经营活动等方面是否存在违反国家方针政策和有关法律法规的问题。
审计医院执行《医疗机构管理条例》及其他法规的情况。
对收费进行审计。审计医院的收费许可证，实际收费项目是否超过收费许可证规定的项目，收费额是否超过规定标准，在国家对药品进行降价时是否按规定进行降价。
对政府采购执行情况进行审计。
（三）决策审计——重大经济决策情况
主要有重大投资建设决策，所属国有企业的改制，招商引资，重要经济政策的制定，大额资金的运作。现在监督、检查“三重一大”的决策，作为审计主要是“二重一大”。
（四）内控审计
重点审查专项资金管理、财务管理、资产管理、重大经济决策管理、以及对所属单位的财务收支及相关经济活动监管等方面是否制订了完善的内部控制制度，以及这些制度执行的有效性。关注有无因制度缺陷、执行不力，以及对所属单位监管不严而造成的违纪违规、资产流失等问题。
（五）预算管理情况审计
审查预算编制的真实性、科学性和完整性，有无虚列项目、高估预算问题。审查经批准的预算的执行情况，有无截留、挤占、挪用应拨所属单位资金，或向没有经费领拨关系的单位拨款或越级直拨经费等问题；有无改变预算资金用途、有无超预算支出等问题。
（六）专项资金使用审计
专项资金收支的审计。重点审查各项财政专项资金(基金)管理的科学性、分配的合法性、使用的合规性及效益性。
对科研经费进行审计。
（七）国有资产保值增值情况、国有资产管理使用情况。
关注国有资产的安全性、完整性以及处置的合规性。审查是否存在因制度不健全、管理不到位、使用不恰当导致国有资产损失、流失和浪费等问题
（八）法纪审计——院长遵守有关廉政规定情况
重点审查院长有无利用职权侵占、侵吞、挪用国有资产等问题；关注在土地出让、重大投资建设项目决策、特殊政策制定、政府补贴或扶持项目、资产处置、大额采购等方面，有无利用职务上的便利为请托人谋取利益，从中获取不正当利益的问题；有无违反规定报销应由其个人负担的费用等问题。
（九）投资审计
主要审查对外投资的安全性、收益性及被投资单位的财务状况、盈利能力等。审查投资决策、审批、合同(章程)签署、资产转让等手续是否规范，是否存在潜亏。
（十）合同管理审计
审计各单位合同管理是否规范；合同是否编号；合同拟订人与审批人的职务是否分离；重要合同是否经过法律顾问审核；合同收入是否全部入账；是否存在不签订合同的情况。
（十一）基本建设审计
在重大投资决策审计的基础上，审计建设项目总投资有无超过批准的概算。是否存在建设项目施工总承包方式不规范，未进行公开招投标，私自将专业工程分包；是否存在建设项目甲供材料及设备的采购未进行询价、比价或公开设备招投标，无验收和交付安装手续；是否存在建设项目的实施无施工监理和投资监理对项目实施全过程的控制；是否存在施工单位的进度款、材料设备款的付款依据（合同）、手续不全；是否存在未进行工程审价和竣工财务决算审计；是否存在将日常经费支出挤入基本建设支出的现象。
（十二）风险管理审计
1.通过对银行存款收支的审计，审查医院是否存在将资金进行证券投资、委托理财投资等情况。重点检查投资风险的控制制度是否健全、操作是否规范，投出资金审批是否有授权制度，资金来源是否正常，是否有变相的贷款资金，资金安全和收益变动情况是否有严格的管理控制制度并有效执行，本金的增减和收益返回是否及时入账，是否存在账外资金情况。关注担保抵押事项及风险状况。
2.对其他应收款及预付账款进行账龄分析，呆滞账户余额查询，通过账龄分析、重要款项的查询，确定债权的风险性、坏账损失及潜在坏账的情况，对重大的或非正常原因的资金流向，应查实支付依据，确认资金的安全性，完整性。
3.通过对收入、年度结余、资产负债率等指标的分析，评价医院的发展前景（风险）。
三、审计中发现的问题
（一）业绩真实性方面存在的问题
1.医院将支出提前确认，影响年度支出规模及年度结余
（1）2006年12月底计提2007年元旦奖金4,929,200元，调节了2006年度的支出及结余。
（2）2007年12月底同时计提2008年住房补贴23,532,000元。将2008年的住房补贴计入2007年支出，调节了2007年度的支出及结余。
2.奖金及质检费未能据实列支，而是通过预提方式
（1）“其他应付款- 应付其他工资”科目反映各科室收支结余提成及其他各项奖金、津贴和补贴、劳务分成等的计提和发放。2006年、2007年计提数共计比实际发放数多9,715,801元，使2006年和2007年支出多计9,715,801元。
（2）“其他应付款-科室基金-各病房留存”科目反映各科室收支结余提成的10%预留。主要用于支付医疗纠纷赔偿和质检费。2006年和2007年计提数共计比实际发放数多6,980,979元，使2006年和2007年支出多计6,980,979元。
3. 下属实业公司未按规定上交经营利润
根据医院与实业公司所签订的委托租赁、管理合同约定，实业公司应该将房屋出租所得和停车场经营费用所得扣除相关费用后归医院所有，但至2007年底，净利润615余万元未及时上交医院。
（二）执行国家政策方面的问题
1.对外合作行医未取得批准
经审计，医院于2006年1月与XX市YY区老年医院合作，成立了“康复医学中心YY分中心”，2006年3月与XXZZ医院合作，成立了“肾脏病—血液净化曲阳中心”，但是，医院未按照《医疗机构管理条例》第九条“单位或者个人设置医疗机构，必须经县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准，并取得设置医疗机构批准书，方可向有关部门办理其他手续”的规定。
2.医院存在自制药剂成本利润率高于国家相关规定的情况，自制药剂成本中还包含无依据计提的福利基金和科研基金
医院自制药剂的成本中包括福利基金、科研基金，分别按制成品批发价的10%、15%计提，无计提依据。其中2006年计提5,773,683元；2007年计提5,538,480元。以上做法的结果是增加了病人的负担。
抽查2007年1月份制成品的批发价为2,032,653元，零售价为2,340,046元，成本为1,463,999元。按批发价利润为568,653元，销售利润率为28%，成本利润率为38%；按零售价利润为876,046元，销售利润率为37%，成本利润率为60%。
这种做法不符合
3.医院存在违规支付补贴的情况
审计发现山医院从“专用基金-福利基金”中支付给员工饭贴，2006年支付3,135,900元，2007年支付3,389,320元。这种做法不符合《卫生部关于调整基金提取办法有关问题的通知》（卫规财发[2004]484号）第二条“基金的提取和使用，要严格遵守现行会计制度和财务制度的有关规定。不得任意扩大基金提取比例及支出范围，严禁在职工福利基金中列支各类形式的奖金、补贴及个人劳务性支出。”的相关规定。
4.国务院“国纠办发[2005]3号”《2005年纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作实施意见》规定 “坚决取消科室经济收入与医务人员个人收入提成挂钩的做法”。但审计发现医院存在以下问题：
（1）医院2006年和2007年提取综合目标管理奖分别为6,988.91万元和9,162.05万元，大多数部门计提奖金的比例为部门收支结余金额的20％。
（2）医院规定利用周六做手术，手术组分得手术费收入的70%，手术麻醉、胃肠镜麻醉人员分得麻醉费收入的70%，胃肠镜检查人员分得检查费收入的50%。该院2007年依以上规定提取周六手术及检查费用2,939,062.80 元。
（3）医院规定体检中心按当月收支结余的35%和20%提取专家劳务和体检管理费用。2006年和2007年依此规定提取劳务费分别为6,241,422.61 元和7,102,117.01 元。
（4） 医院规定护理部按护理费的50%提取护理部劳务。2006年和2007年提取护理部劳务分别为2,100,644元和2,409,871.50元.
（5）医院与其他医院成立的“产瘫诊治中心”合作，所创收部分，医院按总手术费60％计提手术劳务费，2007年共提取1,360,389.76元。
（6）医院规定到外院会诊收入的50%提取给会诊医生。2006年和2007年提取会诊费分别为360,673.40元和298,199.50元。
5.增加病人负担，未能体现以人为本为原则
2006年至2007年度，医院有40％以上的药品不是直接从药厂采购，而是让子公司从药厂购入后再销售给医院，该子公司因此取得药品销售利润3159万元，按15％加成率计算，增加病人负担3632.85万元。
另外，2006年至2007年度，医院从该子公司收取了管理费576万元，并出具了收款收据，但该子公司实际依据的是冲减药品收入的红字增值税发票，两方账务处理的原始凭证不一致。按销售收入应同购货成本一致的原则，医院应依据子公司红字发票冲减购药成本，而不应另外开具收款收据做其他收入。由于此项处理，至少增加了病人负担662.40万元（576万元与西药15％加成率，中药25%加成率计算。《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》：“要严格执行以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价的规定，中药饮片加价率可适当放宽，但原则上应控制在25%以内”的规定）。
6.医院在医疗服务收费方面存在违反规定自设项目收费、重复收费和超标准收费的现象：
（1）按规定，向病人收取手术费20%的手术材料费后，不应再收取一次性材料费，而医院违反规定收取静脉留置针、输血白条等材料费19.01万元。
（2）按规定，向手术病人收取多功能监测费后，不应再重复收取KG、血压监测、SPO三项监测费。但医院违反规定多收5.24万元。
（三）预算管理及决策方面存在的问题
1.决策时未落实资金来源，使建设的支出未在账上体现
我们在审查2007年开始建设的传染楼时，事前有项目可行性研究报告，该项工程项目于
我们关注到，2006年以前建设的分院及门急诊楼，产生的效益正在体现，无决策失误情况。但是分院建设项目及门急诊楼资金来源还未完全落实，使相关支出近8亿元未在账上体现。
2.改制时未考虑利润的流失
审计发现，2006年至2007年，医院从药业公司购入药品57136万元，占医院当期购药总金额的40.3％。该公司因此产生销售利润3159万元。
由于药业公司以前为医院全资子公司，其产生的利润全部由医院享有。但改制后医院的投资比例只有27％。也就是药业公司销售药品产生的利润医院只享有27％，其他73％的利润2306万元归其他股东占有。
（四）内控方面存在的问题
1.经对医院固定资产抽盘发现，医院有的固定资产的标签过于简单或贴得不规范，部分固定资产统计有误，各部门之间固定资产调拨、使用及保管责任不够明确，固定资产管理部门无设备报废残值收入的管理办法，未能提供设备采购申请及审批方面的资料。
2.药品库存采用“倒轧账”结成本，掩盖了可能存在的漏洞。
（五）专项资金使用方面存在的问题
1.部分科研项目在间接费支出预算上不符合规定
按照医院科研经费管理条例规定：“科研经费间接费（管理费）为4％。”但审计发现，某经费管理费预算占总开支的5%，超过规定的4％。
2.科研项目在课题结束后，留在课题负责人手中做沿伸研究或用于其他课题的经费。未结转结余。
（六）投资及资金管理方面存在的问题
1.划给某美容公司的150万元去向不明
审计发现，
2.对某药业有限公司投资373万元投资无着落
医院实际对某药业有限公司投资373万元。但经查询，该药业有限公司是一个中外合资企业，该公司经营期限至
3.其他单位长期占用资金2287万元未能收回。
（七）合同管理方面存在的问题
1.审计发现，医院在同杭州市萧山区第三人民医院、上海第七人民医院、台州市第二人民医院的合作时，未签订合作协议。
2.部分合作行医应收的收入未能及时收取。
与盐城市第一人民医院合作成立盐城诊疗中心，按协议规定，每年收取的管理费不低于20万元，但2006年未见收款的记录。
与昆山市第一人民医院合作成立昆山诊疗中心，按协议规定，每年收取的管理费不低于20万元，但2006年只见收款10万元的记录。
四、几点启示
（一）审计前对被审计单位进行审前调查
通过审前调查，了解医院的基本情况、发展情况、内部控制制度建设情况、基本建设情况和对外投资等情况，以便掌握审计重点。
（二）事前需要有审计思路，并制定出切合实际的审计方案
在进行审前调查的基础上，制定出审计方案，为同组的审计人员提出审计方向。
（三）审计前需很好地学习国家对医院管理方面的法规
本案例“执行国家政策方面”发现的问题，就是由于事前学习了《医疗机构管理条例》、《药品价格管理暂行办法》、《药品价格管理暂行办法的补充规定》、《卫生部关于调整基金提取办法有关问题的通知》、《2005年纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作实施意见》等法规，在审计实务中将相关情况对照法规，就能确认相关情况是不是问题。
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