四维模式遣方用药

北京中医药大学基础医学院教授  倪  诚

　　较长时期以来，辨证论治被提到至高无上的地位，成为中医诊疗特色的代名词，甚至演化为评析中医诊疗的价值标准，逐渐趋向“轻辨病重辨证”的态势。中医疾病史研究表明，识病辨病、以病统证、据病施方，为中医诊疗之原始。

　　王琦教授在肯定辨证论治重要性的同时，提出了要形成符合中医当代临床科学规范、多元动态的开放性的中医诊疗新模式。要根据临床实际，灵活运用辨病论治、辨证论治、辨体论治，多种方法相互结合补充。王琦教授提出的辨病-辨体-辨证诊疗模式，现已成为指导已病状态下的多元化运用模式。

　　疾病急骤——主方为纲

　　主病主方旨在反映疾病病机与方药配伍之间的应答关系。当疾病急骤或突显，病势进展比较迅速时，此时疾病的主要矛盾远重于证候表现或体质状态，应当纲举目张，既以主病主方为纲，也可结合辨证和辨体加减。

　　王琦教授对于1期、2期原发性高血压病主要用自拟“镇逆降压汤”（川牛膝、代赭石、生龙骨、生牡蛎、竹茹、炒槐角、茯苓、泽泻）治疗，对于3期高血压患者，常加羚羊粉和珍珠粉冲服，以平肝息风。如单纯舒张压偏高者，可加生黄芪、葛根、茜草以益气活血。如病程中兼见阳亢化火、痰热腑实等证，和患者的体质特征较为明显（或阴虚或湿热或痰湿）时，适当兼顾。如此用方，则主次分明，有的放矢，取效迅捷。

　　病证同显——合方分击

　　当疾病的病情较为轻缓，证候表现较为明显时，一般“合方分击”，即主病主方与辨证用方并举。例如，王琦教授治疗失眠，以法半夏、夏枯草、百合、苏叶、酸枣仁、甘松、柴胡、白芍为主方（高枕无忧汤），如伴见肝郁气滞证，需合用逍遥散；如肝郁化火，合用丹栀逍遥散；肝胆气郁者，合用柴胡加龙骨牡蛎汤；肝胃不和者，可用抑肝散等。这种病证结合，合方分击的用方策略常在临床中实施。

　　多恙并存——调体用方

　　辨体所指向的目标是人，将人作为研究的主体，主要诊察形体、禀赋、心理以及地域和奉养居处等对人的影响，亦即人对这些因素的反应。当并存的多种病证均以体质为共同背景，则可多元归一，即通过辨体用方调治多种病证。王琦教授所制“益气轻健汤”（生黄芪、肉桂、制苍术、冬瓜皮、干荷叶、茯苓、泽泻、生山楂、昆布、海藻、姜黄、生蒲黄）调治痰湿体质易患肥胖及代谢综合征者即属此例。

　　先病后体——序贯用方

　　在患病过程中，体质、疾病、证候三者从不同的角度、不同的层面反映了疾病的本质、规律与特征。由于病与证的发生都以体质为背景，所以当针对当前病证的主病主方或结合辨证用方已获显效时，则可序贯用方，即以辨体用方为主用以巩固疗效。这种用方思路在大多情况下均可采用实施，有助于防止疾病复发。

　　综上所述，“辨病-辨证-辨体”诊疗模式是基于疾病、证候、体质之间的内在联系，将辨病、辨证、辨体相结合，进行综合运用的一种临床诊疗模式。对于已病状态下,王琦教授主张辨病为纲结合辨证辨体的“三维诊疗观”，贯穿主病主方专药的学术思想，强调针对病机，或移植成方或组合小方或新订方药的制方思路。决定辨病用方与辨证、辨体用方这一离合关系的因素有四：一是已病状态下病情的轻重缓急和证候的有无，二是体-病相关的关联度大小，三是疾病防治的目标与策略，四是疗效的获取与巩固。

　　主病主方四维运用模式的构建，既体现辨病与辨证、辨体有机结合，又不失目标指归明确，其针对性与灵活性高度统一的特点，为中医临床诊疗模式注入了新的内涵。