太阳病为六经首 方证病机须谙熟（续完）

《思考经方》作者毛进军主任医师

第三节 太阳伤寒证 麻黄剂活用
一、太阳伤寒证条文解析
《伤寒论》第3条说：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。
这个条文论述的是太阳病中的又一大证型：太阳伤寒证的病脉证。
开首说，太阳病，应当是有提纲证的症状。
太阳病初得时或已经发热，或者还没有发热，这是常见的，因为太阳病是表阳证，只要是太阳病，终究会出现发热症状的。
太阳伤寒为邪侵人体的最外一层防线，即皮肤肌表。人体感受风寒之邪，主要是寒邪，束缚住了皮肤肌表，毛窍闭塞，寒性凝滞，致使腠理致密不通，卫阳被郁遏而不能达表抗邪，营阴也被郁滞而壅遏卫阳发挥抗邪作用，营卫失于谐和。
其发热的“已” 或“未”，主要是取决于人体正气（营卫）和风寒之邪两方面因素的影响。
如果感受风寒之邪较轻，卫阳郁闭的不是太严重，正气可及时达于肤表与邪气相争，发热出现的就早一些，一旦感邪就可能发热，即所谓“或已发热”。
如果感受风寒之邪较重，卫阳被寒邪所束，正气不能立即达表以抗邪，发热出现的则较迟，即所谓“或未发热”。
必恶寒。这是太阳伤寒的一个特有的症状，《灵枢·本脏》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。”风寒之邪外袭，卫阳本应温分肉，充皮肤以护卫体表，但因毛孔闭塞，营卫失调，卫阳被寒邪所束而不能达表固护温煦，故必然要出现恶寒。
体痛。人体在正常的情况下营卫和谐，营行脉中，卫行脉外，气血畅达，通则不痛。太阳伤寒时卫阳被寒邪所束，运行受阻；营阴也因寒性凝滞收引而郁滞不通，阳气不达，营阴郁滞，营卫皆受邪气郁遏，气血郁凝而不通畅，不通则痛。因太阳病为阳之表证，其疼痛的部位以表位为多见，如头项强痛，腰背及全身关节、肌肉酸困疼痛。
呕逆。寒邪犯表，荣卫受阻，表气郁滞可致使里气不和，气的内外出入失常，不能宣发旁达，可导致气的上下升降亦失常，向上冲逆，故见呕逆。
大家可以见到，有相当一部分人患外感时常可见到干呕或呕吐，较重者还有喘息的症状。
太阳伤寒是伤了寒邪，没有汗出，无汗的脉象是紧的，这是与有汗的太阳中风脉缓对比着讲的。
脉阴阳俱紧。阴阳在这里是指脉的部位。方有执在《伤寒条辨》中指出，脉“阴谓关后，阳谓关前。”
脉紧主病为寒为痛，寒主收引，寒邪在表，多为浮紧之脉，因为，感受风寒之邪，营卫受阻而郁急，表现在脉象上就是脉阴阳俱紧，也就是说关前关后的脉，即所谓寸关尺三部之脉皆表现为劲急紧张而浮之象。这种脉象的紧束而刚劲，实际上是机体调动正气而抗邪的外在表现。
我临证见到太阳伤寒表实证者不少，有的得病时便有发热，有的初得病时并不发热，但初得病时都有怕冷或怕寒的表现，伴有浑身骨节肌肉都是痛的，或腰痛，或腿痛，还有干呕，或咳嗽，严重者有气喘（多见于有急、慢性支气管炎者），脉象是浮紧的。
二、太阳伤寒证的脉证、病机、治则和方药
辨证要点：头痛，项强痛，身痛，腰痛，骨节疼痛，发热，恶寒或恶风，无汗，呕吐或气逆喘咳，脉浮紧，舌苔薄白等。
证候特征：无汗。
病机：风寒束表，卫阳被遏，营阴郁滞。
治则：透表发汗，散寒降逆。
方药：麻黄汤方（《伤寒论》第35条等）
麻黄三两（去节），桂枝二两（去皮），甘草一两（炙），杏仁七十个（去皮尖）（注：杏仁十枚约4克。七十枚约28克）。
煎服要点：上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药；煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝法将息。
桂枝三两(去皮)，芍药三两，甘草二两(炙)，生姜三两(切)，大枣十二枚(擘)
服药禁忌：一、从“余如桂枝法将息”可知，服用麻黄汤也要遵守“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”的忌口法则。
二、心悸者，三阴里虚寒证者特别是中焦虚寒证者，尺中脉微者，尺中脉迟者，咽喉干燥者，淋家，疮家，衄家，亡血家，汗家，均禁忌发汗。
这些都是《伤寒论》条文所严格规定的，现在将有关麻黄汤的禁忌条文逐条解析一下：
《伤寒论》第49条说：“脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重，心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”
邪在表，当用发汗解表法可愈。若误用下法，伤了里气，表邪还不除，卫气津液与外邪互结蕴湿，郁于体表则身重；里气虚不能正常生化气血，血气少不能养心则心悸。
这时，虽脉仍浮数，但尺中脉微。这就是下焦的真阳之气损伤了，不可发汗，发汗则会更伤里气和津液。
《伤寒论》第50条说：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。”
脉浮紧为太阳伤寒表实证的脉象，有此脉者，必有身疼痛的证候，应当以发汗解表治之。但若尺中迟者，则不可发汗。
尺中迟者，尺脉候里，当为里虚。《金匮要略· 脏腑经络先后病脉证》中说：“病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里。”就是说，病人脉浮见于寸部时，主表病；见于尺脉时，则主里病。这里的尺中迟，主要是指里虚，脉内营气不足。脉浮紧伴脉迟或细者，就提示营血不足，不可发汗，如发汗则津液亏损，气血化源不足则会变生它证。
《伤寒论》第83条说：“咽喉干燥者，不可发汗。”
咽喉干燥，一是上焦津液亏虚，二是气不化水饮为津液，都能造成津液不能上济而干燥。这种情况，虽有表邪，亦不可使用辛温发汗之法，如误汗一则津液更虚，二是发汗激动里水，致使水饮上逆将生它变。
《伤寒论》第84条说：“淋家，不可发汗，发汗必便血。”
淋家，多为素患小便淋沥之人，或为湿热下注之人，多由热伤下焦津液而致。虽有外感，亦不能使用汗法，如误汗伤津，则邪热更炽，不仅津液愈亏，而且迫血妄行致小便出血。
《伤寒论》第85条说：“疮家，虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉。”
疮家，久患疮疡或受金创之人，肌肉血脉外发的脓血也属于表证。《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》中说：“若身有疮，被刀斧所伤，亡血故也。”出血过多，气血俱伤，虽有身疼痛等外感表证，也不可发汗。若误汗，则津虚血涸，筋脉失其濡养，必发生肢体强直，筋脉拘急抽搐的痉证。
《伤寒论》第86条说：“衄家，不可发汗，汗出，必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。”
衄家，指鼻子经常出血的人，鼻子出血多是有热，实热虚热皆可引起。有热不仅鼻衄，而且会伤津液，出血多必血虚，虽有表证，但不可发汗。若发汗则阴血更伤。
《灵枢·营卫生会》说：“夺血者无汗，夺汗者无血。”误汗后，则津液伤，津液伤则血也会亏虚。
额上血脉正常时一般不显，陷入额中。但大出血近乎休克的重病之人额上血管会出现代偿性怒张，即血虚不能濡养筋脉，故脉急紧拘而不柔；血虚不能主之于目，故目睛转动迟滞，开合不灵；血虚不养心心神不守，故不得眠。
《伤寒论》第87条说：“亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。”
亡血家，是指失血过多的病人。出血的病人必血虚，切不可再发汗。因为血汗同源，若误发汗，津气大伤，则不仅血虚，而且阳气亦会脱失，导致阴阳俱虚，肌腠筋脉失于温煦濡养。阳气亏虚会身寒，血不濡养则振栗，出现身寒振栗，不能自持的振摇症状。
《伤寒论》第88条说：“汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。”
平素多汗的病人，津液多有不足，如再大发汗，会加重津液损伤，上则心失所养则心无所主，心神不安，故恍惚心乱；下则宗筋失润，故小便后出现阴部疼痛的证候。方予禹余粮丸。
《伤寒论》第89条说：“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。”
病人素禀寒性体质，或中焦虚寒，虽有太阳病，不可发汗，如误汗，则中寒更甚，胃中冷寒饮上逆。蛔喜温而恶寒，故寒则动温则静。如果有蛔虫，则蛔必因寒而动，逆而上行则吐蛔。如果没有蛔虫，也会寒饮上逆而呕吐。
三、麻黄汤为通营之方
王子接在《绛雪园古方选注》中说：“麻黄汤，破营方也……仲景治太阳初病，必从内攘其大表。”所谓破营，就是通透营卫。
麻黄汤的方证病机为营卫气血郁滞，阴阳不能通透，邪气不得宣泄。
麻黄汤有宣通营卫气血，透泄邪气，恢复营卫气血的正常流通的功能。既可辨治太阳伤寒表实证，又能辨治内伤杂病证候反应于表位的病证。
我临床上常用麻黄汤，或与其他经方合用治疗中风，慢阻肺，颈椎病，三叉神经痛，心动过缓及遗尿等病证，疗效明显。
麻黄汤在《千金方》中还被孙思邈称之为“还魂汤”，用于治疗昏迷气绝，口噤不开等危急重症（证），可见这个方子通透救急的重要性。
讲了太阳病提纲证、病机、治则、方药等重点内容，再举几个医案谈谈太阳病主方的临证活用吧。
四、医案解析
（10）.头痛
陈某某，女，27岁，2012年2月27日初诊。
主诉：头痛10余天。
病史：10天前因外出受寒感冒，开始时头痛，全身困痛，流涕。经治疗其它症状消失但头痛没有减轻，每天上午疼痛较重，头似箍着了一般疼痛难受。去医院检查诊为脑血管痉挛，口服药物及静脉点滴5天，基本没效。求治。
刻诊：头痛，整个头部都似箍住了一般疼痛，枕后项部较重，上午重下午轻，无干呕，无头晕，无汗，无口苦咽干，无口渴，无恶寒发热，眠可，纳可，二便可，舌暗苔薄白，脉寸关浮微紧，尺弦。Bp 145/85mmHg。
患者有高血压病家族史，父母亲都有高血压病。
六经脉证解析：头痛，无汗，舌苔薄白，脉寸关浮微紧，尺弦。为太阳伤寒证。
六经辨证：太阳病。
病机：营卫郁闭。
治疗：麻黄汤加川芎：麻黄20g，桂枝15g，杏仁12g，炙甘草12g，川芎20g。3剂，每日1剂，水煎分早晚2次服。
二诊时，患者说，药后很有效，疼痛明显减轻，比输液有效多了。还有轻度疼痛，夜晚睡不着觉。测血压：130/80mmHg。
效不更方，上方麻黄汤减量：麻黄15g，桂枝10g，杏仁10g，炙甘草6g，川芎20g。6剂，每日1剂，水煎分早晨饭后和中午饭后2次服，晚上不服。
嘱其这几天每天去附近的诊所测一次血压。后来电话告知，血压正常。头痛痊愈。
六经方证病机辨析思路
该患者是因外感诱发头痛。据患者说，以前也发作过此类头痛，但很快就好了，不像这次持续这么多天。看来这与患者血压高有关，患者有高血压病家族史，她本人也曾偶尔测过血压，也曾高过，最高150/85mmHg。但因年轻不在乎，也没有服过降压药。
举这个医案的目的是想告诉大家，我们应用经方，不要被西医的病名束缚住头脑，一听说高血压病就不敢应用麻黄剂，说什么麻黄“升压”等等。用经方就是要六经辨证，有是证用是方。
这个病人用了麻黄汤不仅疗效好，而且血压也正常了，说明经方用对了，营卫通调谐和了，内环境改善了，血压等指标就会趋于正常了。
《伤寒论》第35条说：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”麻黄汤方证病机为寒邪闭塞肌表，卫阳被遏，营阴郁滞，也就是营卫郁闭不通。不论外感内伤，凡是表现为营卫郁闭而出现头痛等证都可用之。
该案患者头痛表现为枕后项部紧箍痛，是由于血压增高，血管阻力增大，头部枕下项部肌肉反射性收缩痉挛而致。实际上也是中医所说的营卫郁闭不通的病机，所以用麻黄汤获得显效。
麻黄汤中麻黄这味药是非常重要的，在《伤寒论》、《金匮要略》中含有麻黄的方子有二十多首，如麻黄汤，《古今录验》续命汤，麻黄细辛附子汤，麻黄加术汤，桂枝芍药知母汤，乌头汤等等，在这些方子里，麻黄大多是用于治疗头痛，身痛，肢体不用，肢节疼痛等表现于表位的证侯。
麻黄的重要的功能：一是开风寒之邪所致的卫表郁闭，使气机内通外透，以达到气血升降流通正常的作用。二是疏通经络血脉，行血破瘀，祛除邪滞。
对于麻黄的应用，不要畏惧什么升压的副作用，所谓的升压，这是西医的理论，我们中医只要辨证准确了，当用则用，用好了，还有明显的降压和稳定血压的作用。
这位患者应用麻黄汤后晚上睡不着觉，是因为都是晚上熬药而服药过晚，服时已经10点多了。应用麻黄剂，一定要告诉病人，一般晚上应服的一汁，要求病人晚上6点以前就服，不宜延至睡前服，以免影响睡眠。
加川芎是为了加强行气止痛之力。《本经》说川芎：“辛甘温，主中风入脑头痛，寒痹筋挛缓急，金创，妇人血闭无子。”川芎是一味治疗头痛的良药。俗话说：“头痛不离川芎”，因为川芎能上行头目，下达血海，旁通四肢，活血行气，不仅止痛，还能温阳通阳。
（11）.咳嗽（支气管肺炎）
姚某某，男，2岁。2012年12月12日初诊。
主诉：发热、咳嗽1周。
病史：1周前，患者感冒发热，经肌注并口服抗生素等药治疗无明显疗效，仍反复发热，并伴阵发性咳嗽痰鸣，逐渐加重，其母亲带患儿去某医院诊为支气管肺炎，不愿住院，来求服中药。
刻诊：咳嗽频频，喉中痰鸣，发热，阵阵烦躁哭闹，无喷嚏流涕，多饮温水，手凉，无汗，纳可，大便稍干，小便可，舌质淡嫩，舌苔白腻，指纹紫红浮露过风关。
听诊，双肺闻及干、湿罗音。T 38.2℃。
六经脉证解析：咳嗽，喉中痰鸣，发热，无汗，指纹紫红浮露过风关，舌苔白腻，手凉。为太阳伤寒证。
咳嗽频频，喉中痰鸣，舌质淡嫩，舌苔白腻。为太阴病，水饮上逆。
指纹浮露过风关，为外感风寒表证。
指纹紫红，烦躁哭闹，大便干。为阳明病。
六经辨证：太阳太阴阳明合病。
病机：寒邪束表，饮气上逆，上焦郁热。
治疗：小青龙加石膏汤加味：炙麻黄6g，桂枝6g，干姜6g，旱半夏10g，炙甘草6g，白芍6g，五味子6g，细辛6g，生石膏12g，杏仁6g。3剂，每日1剂，水煎取汁180ml，分6次温服。
二诊：其母诉，药后体温逐渐降至正常，咳嗽痰鸣仍有，但程度和次数明显减轻，已不烦躁，大便不干微溏。原方去杏仁、石膏加紫菀、冬花各6g。继服3剂，服法同上，痊愈。
六经方证病机辨析思路
寒冬季节，咳嗽、喘证发病率较高。特别是小儿脏腑娇嫩，形气未充，易寒易热，“肺常不足”，卫外功能较弱，外邪入侵，常先伤肺，出现感冒，咳嗽，哮喘等肺系病证。
西医治疗多是应用抗生素等口服或静脉点滴，往往弊大于利，而中医辨证应用《伤寒》经方，常可获得佳效。
该案患儿的支气管肺炎因外感诱发，西医治疗一律抗感染，抗病毒，止咳祛痰等，但疗效不佳，而用《伤寒论》六经方证病机辨治凸显优势。
患儿既有外寒束表，又有寒饮气逆，还夹杂些许上焦郁热，证属寒热错杂，而病机关键仍然重在寒饮上逆。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》中说：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”
小青龙加石膏汤方证病机为外寒内饮挟热，所以用小青龙加石膏汤解表降逆化痰止咳，兼以清热除烦。
《本经》说杏仁：“味甘温，主咳逆上气，雷鸣。喉痹下气，产乳金创，寒心，奔豚。”加之以加强止咳化痰饮，降逆气之力。
二诊烦热已除，仍有外寒内饮，且大便由干转为微溏，故去杏仁、石膏，用小青龙汤加紫菀、冬花，以小青龙汤解表蠲饮降逆止咳，表里双解。加紫菀、冬花加强祛痰止咳之力。
《本经》说紫菀：“味苦温。主咳逆上气，胸中寒热结气，去蛊毒痿蹶，安五脏。”
《本经》说款冬花：“味辛温。主咳逆上气，善喘，喉痹，诸惊痫，寒热邪气。”
寒冬多咳喘，小青龙汤类方辨治疗效很好。但辨治小儿一定要注意小儿脏腑娇嫩，形气未充，易寒易热，肺常不足等生理病理功能特点，不论寒药热药皆不可过剂。勤观其证，随时加减药物。

第四节 外感温热病 概念须分明
谈到太阳病，我们还要重点了解一个病：温病，即外感温热病的辨治法则。
《伤寒论》第6条讲温病：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。”
这一条，讲的是外感温热病的辨证。关于这一条，要弄清几个涵义：
一、温病不是太阳病中的一个类型，而是与太阳病一样，是外感表证的一个类型，与太阳伤寒和太阳中风一样，都属于外感病的范畴。
外感病有太阳伤寒，太阳中风，有温病，还应包括湿痹（中湿）、疟疾和痉病等。如《金匮要略·痉湿暍病脉证治》中说：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。”
“太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉。”
“太阳病，发热汗出而不恶寒，名曰柔痉”等。
张仲景常用太阳病泛指外感表证。
二、温病与太阳病的区别是：太阳病是外感风寒之邪而致病，而温病是外感温热邪气而致病。
太阳病的证候特点是发热与恶寒或恶风并见的，而温病的证候特点是发热汗出而不恶寒，属于阳明外证的范畴，但又不是阳明病。
三、温病的主证和病机特点是发热而渴，不恶寒，以伤耗卫气津液为主，严重者会入营血。证属阳明病外证，如《伤寒论》182条说：“阳明外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”
四、温病不等于瘟疫。瘟疫是疫疠病中的一种。瘟疫有一个特定的涵义，就是感受疫疠之气而具有急性，传染性，群体易染，发病相似的特征，正如《素问·刺法论》所说：“黄帝曰∶余闻五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”所以，不具有流行性的温病不能叫做瘟疫。
不过，不论是温病还是太阳伤寒或太阳中风，一旦具有流行性，群体易染而发病且病状相似，就可以叫做疫疠，也就是说太阳伤寒或太阳中风证具有传染性、流行性的，可以叫做寒疫；外感温病具有传染性、流行性的叫做瘟疫。
五、温病与阳明病。温病是外感温热之邪伤及肌表，里热外发，而阳明病多为外感误治，邪气内陷传变而来。
六、温病治疗与阳明外证治疗相同，“须以清解立法”（《胡希恕讲伤寒杂病论》），可用白虎汤类经方辨治。
张仲景在太阳病篇特别提到温病，主要是提请我们注意弄清这个特殊的外感病的涵义，切不要将温病当作外感病，误用汗法等来治疗。
七、温病与太阳伤寒和太阳中风一样可以传变，温病在表而误治，如被攻下治疗或被火法治疗，也会外邪内陷而传变。