当归四逆汤加减治愈疑难病的启迪（四）

江西中医药大学 姚梅龄教授

当归四逆汤以通经和营为主，微具外发之力，以解厥阴经脉营血之表寒，主要针对的是厥阴营血分风寒痹阻的表证。何谓厥阴之表？此处所谓的厥阴伤寒表证，是指寒邪主要痹阻于厥阴经脉，当然包括一部分体表的组织，但主要痹阻在经脉，而尚未入里伤及厥阴肝脏和心包。也就是说，相对于居人体之里的脏腑而言，经脉属表，更何况《伤寒论》所阐述的寒邪是由外寒所致。这个时候就不宜用四逆汤，不能用附子、干姜、吴茱萸、花椒这些药，而要用解表的药，否则不但事倍功半，还会变成坏病，一系列的问题都会出来，相火旺盛、燥热伤阴，什么都会生出来，更谈不上稳定的疗效。
那么厥阴表证如何确立呢？既然讲厥阴表证，那为什么不讲是太阳表证？或者讲它是手太阴肺的表证？注意，太阳表证“脉浮，头项强痛”，她一个都没有，主证不具备，虽然有一部分血管神经性头痛、偏头痛或者巅顶痛，也会出现头痛，但绝不是像第四例那样一感冒就额角痛，它不是循太阳经脉所出现的症状。她也不会像太阳经以及手太阴肺经的表证，初起就鼻塞、流鼻涕、咳嗽、打喷嚏，完全不一样。也不像少阳篇的第二条“少阳中风，两耳无所闻，目赤、胸中满而烦”，少阳经脉循耳前后，入耳中，所以少阳中风就耳鸣耳聋，到目外眦可以眼睛红，就像西医讲的口眼咽感冒综合症，厥阴表证不是这样的，不会两耳无所闻，所以也不是少阳之表。它不是太阳之表，不是太阴之表，也不是少阳之表，甚至全身恶寒的症状都不突出，只是全身有点怯寒，像第二例的精神分裂症穿棉衣，第一例身着厚裤厚衣，它不会表现成我们现在所讲的恶寒。
那么它也没有厥阴里证，从《伤寒论》350条的记载来看，当归四逆汤所治疗的患者有手足厥冷与脉细欲绝两症，与厥阴虚寒里证的临床表现非常相近；同时，脉象到了“欲绝”的地步，一般也不可能浮，而只可能沉，临床事实也证实适应于当归四逆汤治疗的厥阴伤寒表证，多数脉沉，例如前面所举病例，即使是相对单纯的厥阴表证的例一和例二，其脉亦沉，这就更像里证，那么，如何与厥阴伤寒里证相鉴别呢？鉴别的要点就是《伤寒论》301条麻黄附子甘草汤所说的“无里证”，也就是说，适用于当归四逆汤治疗的厥阴伤寒表证，不具备对应的厥阴里证的主症。比如与厥阴里寒的吴茱萸汤证相鉴别，厥阴表证没有呕逆、干呕、吐涎沫、烦躁欲死，也无胃痛、腹胀痛、下利，无阳虚或亡阳之症，如果有呕吐、下利的话那就是合病了，那就是厥阴里寒了，就要加吴萸、生姜了，要加附子、干姜了。
它也没有厥阴之里的阴阳错杂这个特征，阴阳错杂最常见的一个症状就是烦躁，我不知道大家有没有注意过这个问题？“烦躁欲死”（308条）如何解释？“躁不得卧”（243条）如何解释？“躁无暂安时”（337条）又怎么解释？其实烦和躁是不同的。阳就烦，如张仲景讲乌梅丸证的蛔厥，厥阴病的蛔厥，静而复时烦，厥阴病经常出现烦。阴躁是什么呢？躁是手足躁扰，好象手脚都没地方放，四肢躁扰不安才叫躁。阴盛的就躁，阳盛的就烦，厥阴病阴阳错杂，常见的就是阴阳相争，它不但可以烦，而且可以躁，也可以同时出现，还可以烦躁欲死、烦躁不得卧。张仲景从临床事实，从学理来分析，少阴病的吐利本来就是一个阴寒证，它突然转得又烦又躁，是从少阴转到厥阴了，这个时候用四逆汤就不如用吴茱萸汤，很多病人只要一两天不死，少阴阳脱不出现，就会转到厥阴的阴阳错杂上去，像中毒性休克多数都是阴阳错杂，四肢厥冷，高烧不止，舌苔焦黄。这个病人没有阴阳相争的烦躁证，所以就跟厥阴里证鉴别出来了。
那么它的诊断要点就是具备风寒痹阻经脉与营血痹阻之症，而无明显的里症。
①寒痹厥阴经脉营血之症：有受寒史；肢厥（包括手足厥阴冷、肢厥、手足清冷、指头冷等）；手足皮肤色暗（包括手足皮肤暗红或紫暗，指趾暗红、手足或指趾暗黑等）；手足痛，或指节、足趾、腕踝、甚至肘膝痛。以上等等诸症，轻者遇寒则作，得热则除；重者病终不除，然遇寒则症剧，得温则症减。
②风犯厥阴经脉营血之症：多有汗出当风史，或平时常卧寐吹风；肢麻（包括手足麻、指麻、指头麻、臂麻、全身肤麻，甚至微痹而木）；窜痛（包括肤、肢、体窜痛，或掣痛，或闪痛）时作，或时重时轻；少数现筋惕肉瞤，甚则筋急拘挛；脉常弦。
③厥阴经脉血痹之症：脉沉细（重者脉细欲绝，次者脉沉细如丝，轻者脉略沉细）；面色及手足肤色欠华（萎黄者居多，少数面色微黄，或面暗滞）；爪甲欠华不坚（包括爪甲薄、起棱、厚如石灰、爪甲易折、爪甲难长）；或皮下赤络隐隐而色暗，或青络较暴露突起；常有肢痛或循经脉痛；或手足皮下肿，其色或白或红；素略眩晕；或素月经量少色暗。
④病属厥阴之表：血痹的现症（肝藏血、主疏泄）；寒风之象（“厥阴之上，风气治之”，且肝多实证）；兼证多合并厥阴里证（如第二、第三例）；治疗多兼以养肝血及活血，善后多以养肝血及活血为主；现症基本上均属体表组织、器官的异常，且以经脉现症突出，而无里证。
疾病是一个变化的过程，不能一成不变地看待，更不能一成不变地来处治，这就决定了我们在临床上不宜一成不变地用一个固定的方剂，来治疗一种病或证。我们在运用当归四逆汤治疗厥阴营血分的伤寒表证时，常常需要根据病变性质的变化，来加减运用。
营气痹阻较甚者，即可涉及到统营卫的太阳经，进而影响皮毛，引起肢冷，肤痛，甚至触摸即痛甚；进一步皮肤失营之养日久，即可变性如无毛、失皱、光亮、变紫、变硬、变厚（如硬皮病）——治宜重用桂枝，当归改用当归尾，芍药用赤芍，且加川芎，片姜黄等。
寒邪凝结营气——冻疮而肿——加皂刺、乳香、没药。
营痹发展为经脉血瘀——痛甚不除，或皮下结节、按之则痛，或局部变暗——加乳没、甲珠、田七。
寒偏重——则肢厥甚，患处恶寒明显——重用桂枝、细辛、减芍药。
风偏重——则麻甚，或兼现肤痒，或掣痛筋惕明显——加川芎、羌独活、紫荆皮。
风寒挟湿——可兼现四肢漫肿、按之如泥，肢重，或关节痛甚，脉涩（如第四例）——加重木通，加羌独活、海桐皮、桂皮、丝瓜络、松节。
若兼厥阴里寒——兼现胃痛，腹痛而喜温，呕逆，下利——加吴茱萸、生姜、花椒、干姜等。（如第三例）
若兼厥阴里热或郁火——可兼现口苦，心烦不寐，多语，骂詈不休，惊狂等——加左金丸、黄芩等。（如第二例）
若血虚重——则眩晕明显，兼现心悸、爪甲变质——重用全当归，加大量鸡血藤。
若病情进一步发展，还可出现以下情况：
营痹血瘀发展为阴凝——可兼现局部紫黑发木、塌陷萎缩——去木通与白芍，加鹿角霜、天雄、桂枝改肉桂。
血瘀阴凝发展为瘀毒阴毒（兼少阴）——可兼现局部紫黑痛甚，溃烂至骨，长期不能愈合——去木通与白芍，加雄黄、川椒、鹿角、附子、桂枝改肉桂，大量生黄芪，外加654-2静脉缓滴。
血瘀阴凝发展为瘀热毒及阴阳毒——可以厥冷的同时，自觉手足内里灼热疼痛，或喜冷，或喜热，局部红、紫、黑、白间现，溃烂难愈，流水流脓，流血或红或暗、或浓或稀——去白芍与木通，合“升麻鳖甲汤”，加附子、鹿角、犀角（或羚羊角代）、黄连、重用丹皮。（与乌梅丸证的阴阳错杂有同有异。
尚可兼它经为病，变化亦多。
当归四逆汤证，一个简单的证候就涉及到这么多种病，所以说身体的很多基本变化都是一致的，这就造成异病同治的基础，病种的疾病分类法是人类医学发展的初级阶段，综合变化性才是医学发展的必然趋势和高级阶段，大家一定要站稳这个立场。那今天就谈到这里，时间紧张，才疏学浅，精力不济，请大家原谅。