【经方学堂】廖世煌：抓主症明兼症法

2015-04-18?李赛美，等?



讲讲临床上最常见的辨证方法，我认为最重要，也是首先要掌握的有两种，第一种是抓主症明兼症法；第二种是综合思维法。这两种方法如果掌握好了，在临床上用得熟悉了，那么对病人的所有的症状就会自自然然地很细心地进行辨证。

抓主症明兼症法

抓主症、明兼症是什么意思呢？就是从主症和兼症两个方面去进行辨证。第一步是从主症辨，譬如这个病人发热是他的主症，那么必须要在发热这个主症里面进行初步的辨证，首先看他发热的时间有多久，如果发热是一周，或者是十天八天，那么一般来说多考虑为外感发热。然后是了解发热有什么特点，如果是午后开始热，热势比较高，那么我们可以想一想中医的经典著作中午后出现热势比较高的疾病有哪些？《金匮》里面提出“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿”，就是说风湿病就可以出现午后发热比较高的，另一个是《伤寒论》六经辨证的阳明病，阳明里实证也是午后才会出现高烧的，那究竟是属于哪一种？是属于风湿病还是属于阳明里实证，到这里还不能够完全的肯定。其次我们从病人汗出以后热不解的症状来看，这种情况多数是风邪夹杂湿邪，因为湿的本性就是重浊黏腻，所以虽然有汗出，风气去了但湿气不去，正如《金匮·痉湿暍病脉症》篇原文所讲的“但风气去，湿气在，是故不愈也”。所以从主症来辨，发热一周，午后热甚可能是风湿，从汗出热不解这个特点来看也是湿邪所引起的，通过对主症的特点一辨，初步的反映可能是风湿在表。第二步是明兼症，病人有恶风的症状，于是我们把恶风与发烧结合起来，发热一周，午后比较甚，而且现在又有恶风的症状，这样一联系，那么这个病人肯定就不是病在阳明里实证，因为他有恶风，很可能是风邪在表，同时患者体倦乏力、腹部隐痛、食欲不振、食后腹胀腹痛、大便不畅、小便短赤、舌红苔黄、脉滑细，对这些症状依次来分析，体倦乏力多由湿邪内阻，阻碍气血运行所引起，食欲不振就是因为脾为湿邪所困，运化功能失职，食后腹胀是气机阻滞，食阻气滞，腹部隐痛也是由于食阻气滞不行，虽然便溏，但是大便不爽，这是湿邪化热；小便短赤也是湿邪化热，舌红是里热，苔黄腻或者是黄白相间也是里湿化热的现象。所以从这个兼症里面把他每一个症状进行辨别，最后得出的一个综合结果，就是里湿化热而且气机阻滞。第三步是诊断，诊断就是《金匮》所讲的湿病，风湿在表，里湿化热，而且有气机阻滞，这是它的病机。第四步立法，立法必须要根据病机来进行，要宣肺祛风除湿，还要清热利湿行气，所以这个病人如果用《金匮》里面的麻杏苡甘汤，或者用后世的藿香正气丸，效果都是不理想的，因为它的病机是表风里实，并有里实化热，而藿香正气丸的病机是表寒里湿，湿重热轻，所以现在不单要利湿，而且要清热，还要行气。所以根据这个法选方，风湿在表就选麻杏苡甘汤，里热可以选三仁汤和黄芩滑石汤合起来进行治疗。这是一个实际病例，也是用麻杏苡甘汤、黄芩滑石汤和三仁汤进行加减治好的。这是第一种方法抓主症、明兼症法。

栏目主持：刘观涛

新媒体编辑：王丹


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本文选自《名师经方讲录》（中国中医药出版社出版，李赛美，黄仰模，蔡文就主编）一书，最终解释权归原作者所有。