小编导读
首届国医大师张琪,精于仲景学说,善于攻克疑难杂症,行医70余年,融古贯今,学验俱丰,杏林春满,是名副其实的中医临床家。张老在治疗很多顽固性疾病时,有独到见解,疗效卓著,尤其是肾病方面,更是独树一帜。张老医术如此精湛,可有什么行医秘诀?且看正文揭秘!
余精于仲景学说,对历代医家及中西医汇通学派之学说兼收并蓄,对现代医学亦多探索。善于用辩证法思想指导临床用药,形成了师古不泥古、继承创新、独树一帜的学术风范。
1精于辨证论治,提出辨证抓主证理论
“辨证抓主证理论”是余在继承传统中医辨证论治理论的基础上,结合临床经验提出的。“辨证抓主证理论”是运用辩证法思想,对中医“辨证论治”理论体系的继承和升华,提取出其辨证论治的核心内容是抓主证,是指导临证诊治的创新性中医理论学说。中医治疗疾病能否取得较好的疗效,辨证准确是其重要前提,余之所以能够治愈大量疑难重症,精于辨证是重要原因之一。
余认为:辨证论治是中医的精髓。一个经验丰富、高明的医生,主要是辨证熟练准确,立方遣药能中肯綮。医者必须抓住主证,但当某些次证、兼证较明显、较重,会使主证发生变化,影响主证的治疗时应在抓主证的同时,兼顾次证、兼证。主、次证兼顾的治疗,也是为了更好地治疗主证。无论是单纯抓主证,还是兼顾次证、兼证,均应根据具体病情来确定,如此,有条不紊的辨证治疗,才能收到事半功倍之效果。当然,任何证候都不是一成不变的,主证也可能随疾病的发展变化而改变,因此,临证应随着证候的不断转化,随机抓住主证,确定治则治法,方能虽变不乱,直中肯綮。在错综复杂扑朔迷离的证候中,必须认清真伪,抛弃非本质部分,抓住疾病的实质,达到辨证准确,论治中肯。《素问·标本病传论》谓:“谨察间甚,以意调之,间者并行,甚者独行。”
2辨证辨病相结合
余认为,辨证论治虽是中医的精髓,但它毕竟受历史条件的局限,存在着不足之处,应借助于现代科学之诊断手段,与西医辨病相结合,才会大大开阔诊治的思路。
余主张,一是在中医辨证的基础上,借助西医诊断手段为我所用,以开阔辨证论治、立方遣药的思路;二是对某些疾病中西药合用,能相互协同,增强疗效,去除一些副作用。辨证与辨病相结合,绝非抛开中医理论、中医辨证论治,按西医的诊断去应用中药,而是中西医的有机结合,是取长补短,相得益彰。
辨证与辨病结合互参,中医西医结合是提高疗效的关键,但是临床诊治疾病必须坚持中医特色。要用西医之长补我们中医之短。余临证中对内科杂病重视中医的辨证与辨病相结合。尤其一些疑难顽疾,西医多项检查往往无阳性结果及明确诊断及治法,余通过四诊,收集资料后,辨证与辨病相结合,而后立法用药,疗效显著。
3重视脏腑辨证,提出调补脾肾理论
余认为辨证必求于本,本于八纲,本于脏腑,不论疾病如何复杂或如何简单,都要辨清寒热、虚实、阴阳、表里,以明确病性、病位;辨清脏腑,找到病位。疾病各有所属脏腑,找到病变脏腑即寻到了疾病的根源。而五脏之中,脾与肾即“后天”与“先天”,生理上相互资助,相互促进,病理上相互影响。受前贤李东垣补脾治后天和张景岳补肾治先天的影响,余在脏腑辨证中,对肾炎等病尤为重视脾肾两脏,提出调补脾肾理论。
余推崇“水为万物之源,土为万物之母,二脏安和,则一身皆治,二脏不和,则百病丛生”的理论。“虚证虽有五脏之不同,阴阳气血之区别,但脾肾尤为重要。盖脾为后天之本,气血生化之源。肾为先天之本,主藏精。二者为五脏之根本。”《素问·厥论》曰:“脾主为胃,行其津液者也。”脾运化水谷精微的功能正常,机体消化吸收功能方才健全,才能为生化精、气、血、津液提供养料,使脏腑、经络、四肢、百骸及筋肉皮毛得到充分濡养,从而进行正常的生理功能活动。反之,“脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉皆无气以生,故不用焉”(《素问·太阴阳明论》)。肾为先天之本,五行属水,主骨生髓,主水液代谢,《素问·逆调论》称:“肾者,水脏,主津液。”《素问·水热穴论》云:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也……聚水而生病也。”这些充分说明,一旦肾失气化、主水失司,就会使水湿积聚,浊毒内蕴。此外,“脾阳根于肾阳”,脾之健运,须借肾阳之温煦,而肾中精气亦赖于脾所运化水谷精微的充养。
调补脾肾理论,在临床上应视患者的具体情况灵活运用。“调”就是调理脾胃,“补”即是补肾。调脾重在促使脾气健运,不可过用香燥之品,以免伤津耗液,影响气血生化;补肾有滋补和温补之别,不可过用滋腻碍脾之物,以免造成脾气呆滞。
4善用辩证法,指导临床
余对《伤寒》《金匮》及东垣学说造诣较深,临证喜用他们的方剂,并善于针对病机之错综,应用两类作用相反,或者性质完全对立的药物组成同一方剂,如常用的散敛合用、寒温并用、消补兼施等法,利用其相反相成的作用,以达到治疗的目的,体现出辩证法思想的内涵。
如对慢性泌尿系感染的治疗,余经大量临床病例观察,认为其病机多属气阴两虚,膀胱湿热,但有一部分患者,尤其是老年尿路感染病人,多伴有肾阳不足,失于温通化气之功,故常于清热利湿之剂中加入茴香、故纸、乌药、益智仁等温阳行气之品而收效;再如对肾结石的治疗,常于清热利湿排石之剂中加入乌药、茴香等温通阳气之品,以助于结石排出。又如治疗尿崩症,辨证属上热下寒之证,上则肺胃燥热灼伤津液,下则肾阳衰微,治疗纯寒纯热之剂皆非所宜,上则清肺胃之热生津止渴,以白虎加人参汤合生脉饮“壮水之主以制阳光”,下则温肾助阳固摄缩尿,用桑螵蛸、龙骨、覆盆子,尤须温助肾阳,用附子、益智仁、补骨脂等“益火之源以消阴翳”等等。皆体现寒温并用的辩证法思想。
5治法有宗,师古不泥
余之医学理论源于对《黄帝内经》《伤寒杂病论》等的精研,治法多尊仲景,兼采古今各家之长,但师古而不为古之陈规所限,有所创新。余主张读古人书用其方,既要不失古人原方原意,又不要被其束缚,“遵古而不泥于古”,依其法而不泥其方。正如在《张琪临证经验荟要》中所说:“方药内容丰富多彩……还应在理论指导下变通应用,使之恰中病情。”如以桃核承气汤去芒硝加凉血止血之剂而泻热逐瘀、以凉血止血法自拟桃黄止血汤,治疗肾病尿血属于热壅下焦、瘀热结滞、血不归经。临床各类尿血,日久不愈,而有瘀热之象者,用之多可收效。
6古方新用,创制新方
在古方的基础上加减变化,使之更加符合病情,切中病机,是余用药一大特点。如对肾衰的治疗,余认为慢性肾衰病位在脾肾,本虚标实,虚实夹杂,标证若以湿浊毒热入侵血分,血络瘀阻为主者,以清热解毒、活血化瘀为法,用《医林改错》解毒活血汤加味治疗,临床颇见效验。原方治“瘟毒烧炼,气血凝结,上吐下泻”,肾衰虽与之病因不同,但病机相同,故以此方治疗多有效。
余积数十年临床经验,创制出许多行之有效的新方剂。所处之方,配伍严谨,用药精当,每获良效。如瘿瘤内消饮治疗淋巴腺结核、甲状腺硬结、甲状腺囊肿等;活血解毒饮治疗静脉炎;决明子饮治疗高脂血症;利湿解毒饮治疗湿热毒邪蕴结下焦,精微外泄之慢性肾病日久,尿蛋白不消失者等等,均为余在多年临床实践中摸索和创制的有效方剂。
7权衡药味,果敢精当
经过多年临床,余认为,临证时应果敢用药,不敢用药会影响疗效。如曾治一例极危重肺结核并发感染患者,重用石膏200g,连续使用使病人转危为安。石膏剂量可随病人年龄、体质不同而变更。再如用甘遂治疗肝硬化腹水、肾病综合征高度腹水,用量宜从小剂量开始,因个体差异较大,有人服药3~5g即泄水甚多,有人用10g才能下泻水样便,余最多用至15g。
8疑难病症,大方复治
余对疑难病症病机虚实寒热错杂,用大方复治法药味多达20几味,旨在寒热虚实正邪兼顾,常能取得较好的疗效。如治疗慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭就是如此,否则疗效不佳。余认为《备急千金要方》《外台秘要》《太平惠民和剂局方》,其中很多大方药味多达20~30味,就是根据病机错综复杂而设,值得学习挖掘和发扬。
9擅用活血化瘀法
余认为,目前国内关于活血化瘀的报道较多,但大都从现代医学角度探求其机制,而对中医学有关血瘀的病因病机治则探索较少。活血化瘀法临证应用非常广泛,疗效卓著,但必须随证求因,审因论治,尤其应病证结合。血瘀的因素有气虚、气滞、因寒、因热、痰湿、水蓄、风气的不同,治疗不能千篇一律。
余临床应用血府逐瘀汤治疗多种疾病,如冠心病、心绞痛属于气滞血瘀者;由于凝血功能障碍的各种出血,如呕血、便血、尿血、阴道出血等;心肺功能障碍,出现呼吸困难,发绀及心衰、休克等(由于血流灌注不足所致);脑外伤综合征、消化道各种瘀血及妇科瘀血等。癫狂梦醒汤治疗神志病如秽语综合征、痫证、神经官能症。补阳还五汤治缺血性中风及中风后遗症,脉见弦迟微弱者甚效,余在临床应用此方,有时并不局限于上述病。凡肢体不遂,辨证属“气虚血滞”者,用此方皆效。自拟痛风汤治疗风湿痰热互结、血络痹阻形成痹证(痛风);解毒活血汤治疗急慢性肾功能衰竭等。余曾撰写“活血化瘀在临证中的应用”一文,为活血化瘀开阔了新的思路。
10临证求精,思维独特
精于四诊合参诊病、善用脏腑八纲辨病、创立多元化论病、创新观论病四个方面是余治疗慢性肾衰竭的临证思辨特点。余临证中重视问诊、望诊及脉诊;运用脏腑与八纲论治相结合分期辨治慢性肾衰竭;积累了多元化的论治经验,应用大方复治法取得良效;临证善于辨证,以证立法,施法灵活,依法选方;在选方用药上,尚有古方新用、化裁古方、创制新方的创新观。
1精于四诊合参诊病
余认为,辨证论治是中医的精髓。在中医诊察疾病望、闻、问、切四种方法中,在诊治慢性肾衰竭疾病时余尤为重视问、望及切诊。《灵枢·本脏》指出:“视其外应,以知其内藏,则知所病矣。”《丹溪心法》也认为:“欲知其内者,当以观乎外,诊于外者,斯以知其内,盖有诸内者形诸外。”通过诊察形体、面色和舌脉等外在变化,就可以了解体内脏腑的虚实、气血的盛衰和阴阳的消长,弄清病变的部位和性质,从而为“辨证”提供依据,是临证思维的基本形式之一,亦是以象测藏。象与藏,即表象与本质。“有诸内必形诸外”,临床证候(象)是人体组织器官(藏)在病理状态下的外在表现。
2善用脏腑八纲辨病
余运用脏腑与八纲辨证相结合的方法,抓住慢性肾功能衰竭主要矛盾,来认知此病的病因、病机与发展变化规律。慢性肾衰竭病情复杂,疾病发展不同阶段机理错杂,病常损及多脏多腑,其表里寒热虚实交织在一起,阴阳可变可转化,辨证准确方能定准治则,用药方能有的放矢。
余认为慢性肾衰竭多由慢性肾病日久发展而来,在慢性肾病阶段,虽然临床表现特点不尽相同,但就其疾病演变过程分析,与肺、脾、肾三脏功能失调,膀胱气化不利,三焦气化失司密切相关,尤其脾肾虚损是慢性肾病的病机关键。从慢性肾病发展至慢性肾衰竭,脾肾两虚贯穿其始终。诸如慢性肾衰竭病人临床上所出现的腰痛膝软、乏力贫血等均由脾虚肾虚日久所致,此为慢性肾衰竭之本虚。而脾虚运化失司,水湿内停,肾虚气化不利,浊不得泄,升清降浊之功能紊乱,湿浊内蕴,日久必化为浊毒,湿浊毒邪内蕴日久致血络瘀阻为患,临床出现脘闷纳呆、食少呕恶、少寐烦热、舌苔垢腻或舌紫瘀斑等症,此为本病之标实。
余尤其强调,慢性肾病发展至慢性肾衰竭阶段,大多已有湿浊郁久化毒,湿毒入血,血络瘀阻的病理改变。这些病理改变虽然源于正虚,但其留滞停蕴,又会进一步加重正气的耗损,使慢性肾衰恶化。
因此以脏腑八纲的辨证方法论治慢性肾衰竭,脾肾两虚、湿毒内蕴、血络瘀阻、正虚邪实、虚实夹杂为慢性肾衰竭病机演变的基本特征。这种特征决定了慢性肾衰竭病势缠绵,证候多变,难以速愈。但在病情发展变化的不同阶段,如慢性肾衰竭代偿期、失代偿期及肾功能衰竭期、尿毒症期等阶段,其虚实的变化亦有一定规律,分期分阶段的论治经验是余“由果论因”,注重病证的条分缕析,即注重“审证求因”重要的临床思维方式的结果。
同时,余在实际临证时,既守上述经验归纳总结的常法,但亦有变法,灵活变通。所谓“知常达变”亦是余临床思维的重要内容与形式之一。因病有常证与变证,治有常法与变法,药有常方与变方。常是变的依据,变是常的演化,因此要动态辨治疾病。慢性肾衰竭的发生与发展既有自身所具有的规律性,同时又受到各种外部因素的影响。各期各阶段的病情均不是一成不变的,同病可异证。治疗也要考虑因人、因地、因时来确定,所谓“病无常形,治无常法,医无常方,药无常品”。
3创立多元化论治疾病
慢性肾衰竭为慢性肾病发展的终末期,病情进行性受损加重,发病机制复杂,兼并症状多而缠绵,寒热虚实,病机错综复杂,非一元化理论能阐明,更非一方一法所能奏效。因此,余多年来对慢性肾衰竭的治疗创用多元化论,喜用大方复治法,也常取得较好疗效。多元化论的诊病、治病临证经验,源于博采众家择善而从的思维,辨证与辨病相结合。
余主张,一是在中医辨证的基础上,借助西医诊断手段为我所用,以开阔辨证论治、立方遣药的思路;二是对某些疾病中西药有机地合用,能相互协同,增强疗效,去除或减少一些副作用。辨证与辨病相结合能取长补短,相互资助。
针对病机错杂的慢性肾衰竭,余善用作用相反或性质对立的药物以应对复杂的发病机制,如散与敛、寒与温并用,消与补兼施,气与血、阴与阳互补,为常用治法,如益气补脾肾、清热泻浊、活血化瘀诸法多元化治疗,多法合用体现多元化的思想。多元化论治疾病的思想和临证思维模式,是余定式活用的结果。所谓定法定方在具体使用上又是变通和灵活的。余主张治疗的个体化和三因制宜,使临床思维表现出不拘一格的动态性。
4古为今用的创新观
余临证善于辨证,以证立法,施法灵活,依法选方。在选方用药上,尚有古方新用、化裁古方、创制新方的创新观。多年临床实践的摸索,余亦创制出诸多行之有效的治疗肾病的经验方药,充实与完善了前人及西医之所未有的治法与方药。
新媒体编辑:王丹
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本文选自《名老中医之路续编·第四辑》(中国中医药出版社出版,张奇文,柳少逸,郑其国主编)一书,最终解释权归原作者所有。由悦读中医(微信号ydzhongyi)推荐发表
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