中医书友会第775期
每天一期，陪伴中医人成长
作者/张英栋
编辑/瓦力 ⊙ 校对/Dina、麦子、居业
I开栏的话：有人说，一部《伤寒杂病论》堪称中医学的半壁江山，不学不足以明医。但如何学，却是个大问题，是从《内经》入手来参悟，还是从临床入手来“淘宝”，还有不少中医学子视之为“畏途”，不敢涉猎……除了医理深奥外，还因为很多在实践中得来一点心得，缺少可重复性。研读《伤寒论》就好似闯进迷宫，更不要说悟透中医的全部奥秘了。今天，我们请来在中医经方学界具有一定影响力的张英栋老师开设“一言谈医”专栏，每两周一次，就是想帮助大家一起从最微小处着手，逐一讨论一些容易含混的问题，努力找到一些理性、可重复的规律，为中医的复兴准备些可靠的奠基石。
桂枝汤中“刨”生姜
先来看一则案例：
一老教授，因终日畏寒，经常感冒，于某年夏天来诊。自谓背部怕冷，既不能洗冷水，也不能睡凉席。据其脉证，拟桂枝汤原方合玉屏风散，服5剂后身暖如日浴，便嘱其再服上方。适逢家里生姜用完，遂煎无生姜的桂枝汤服。不料，服了没有生姜的枝枝汤，全身瘙痒难忍，且不得汗出，皮下郁郁不畅，十分不适。急来就诊，问是何变故？
我当即与其测血压，诊脉察舌，听心脏，未见何特殊体征。诸身一如常人，料无妨碍，不必易方。了解前情后，嘱其觅生姜置药中再煎服。当日又进上方一剂，因诸药齐备，药后身痒止，仍身暖如热浴温煦。病者惊叹不已，生姜一味，居然如此重要。
“生姜一味，居然如此重要”！我们日常开方时是否注意到了生姜的重要性呢？
以上案例出自陈瑞春先生的《伤寒实践论》，题为《桂枝汤中不可缺生姜》。
从这个案例中我们看到：不用生姜则不得汗出，皮下郁郁，全身瘙痒；与之相反，用了生姜则应该有微汗出，阳气内蒸而如日浴，遍身温煦。从中，似乎可以得出生姜在桂枝汤中有开腠解表的作用。但是事实是否是这样呢？
学习经方，笔者认为“理法方药量用”六个方面同样重要，方药的变化显示的是理法，量用的关注显示的同样是理法。如果没有对于理法的重视，学习方药会流于肤浅，学习量用会流于机械，本文仅以生姜一味在桂枝汤中的变化来试着刨根问底，仅为初探，供同道参考。
来看桂枝汤加姜的变化：
一为《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”指明用黄芪桂枝五物汤治疗“外证身体不仁”。黄芪补表气之虚是仲景用黄芪的一个规律，去甘草之守中，重用生姜使身体的气血趋向于表，以解决在表之气血运行不畅、痹阻不通的问题。生姜六两在此处是开腠解表，还是引气血达表需要进一步的思考。
二为《伤寒论》第62条云：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”这是一个气血暂时不足导致不能荣养肌表的身痛证。肌表失于荣养，于是仲景在桂枝汤原方的基础上增加了生姜，并增加了人参补中，芍药止痛。这里的生姜四两是引气血达表，还是开腠解表呢？笔者认为应该是后者，或者是两者兼有。
裴永清先生曾以桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤治疗王姓女子，26岁，产后月余，近10余天周身肌肉和关节痠楚，疼痛难忍，兼见全身皮肤起红色湿疹。医院诊断为：风湿性关节炎，但“血沉”“抗o”均正常，服西药无效，时值夏月，身着大棉衣并紧束袖口，询知其汗出恶风。查其舌淡脉弱，病发于产后，遂以正虚身痛论治。投桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤三剂，汗止痛消，诸症悉除（其身上红色湿疹乃因天暑衣厚，汗出衣湿所致）。
这里我们需要考虑的是，如果本案用黄芪桂枝五物汤，结果会怎样？也许从脉象上来分辨可以找到此两方理法上的分别，微与紧是气血不足于表，不能温养肌表的明证；而沉迟是气血不足于里，气血不能由里达表所致。《医宗金鉴》中的这段话可以帮助我们更好地认识两方的区别：“黄芪五物汤，治因虚召风，中人经络而病半身不遂者……此方君黄芪而补卫……其功力专于补外，所以不用人参补内、甘草补中也。”黄芪补外，人参补内，甘草补中，说得何其明白。
至此，我们似乎可以认为生姜在桂枝汤中的作用是引导身体的气血趋向于表，开腠解表。与众多的补药配合，表虚则去甘草而加黄芪，里虚则不用黄芪而用人参、甘草，起到攻补兼顾，“中土长虑”的效果。至于为什么开腠不用麻黄，而用生姜，应该与患者体质是虚是实有关。有的学者这样解释《伤寒论》中的风与寒：中“风”者为偏于疏泄、偏虚的患者，而伤“寒”者为偏于闭秘、偏实的患者。“风”或者“寒”与患者自身的体质有关，而与所受的邪气无关。笔者认为这是理解《伤寒论》的一种重要的思路，应该重视。
再来看桂枝汤去姜的变化：
当归四逆汤可以看做桂枝汤去姜的变化。《伤寒论》中第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”证属血虚不能荣养四末，桂枝汤去达表、开腠的生姜，加当归三两、细辛三两、通草二两引导身体的气血趋向于四末，通散寒凝。
如果不是脉细欲绝，而是脉微而紧，可不可以去掉当归，加黄芪呢？
如果不是脉细欲绝，而是脉沉迟，可不可以去掉当归，加人参呢？
应该是可以的。当然，这些并不影响我们认为生姜在桂枝汤中的作用是达表开腠。
但是看看351条后半段：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”明确的“内有久寒”，对于我们刚刚建立起来的生姜“达表开腠”的认识，是个强有力的冲击。
血虚不能荣养四末，“内有久寒”加生姜半斤，吴茱萸二升。这个方子服后会出汗吗？
同样用到生姜、吴茱萸的还有温经汤，所治为：“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。”温经汤的病位应该在少腹，是否当归四逆加吴茱萸生姜汤的病位也可以考虑为少腹呢？
谈及少腹，还有一张方子叫暖肝煎——暖肝煎用小茴香，归乌沉苓杞桂姜。病位也在少腹，也用了生姜。
“内有久寒”用生姜，温经汤用生姜，暖肝煎用生姜，病位都可以考虑为少腹，用一句话概括，能否认为生姜在使用桂枝的一类方中还有一个作用为“温散少腹寒凝”呢？
但是用这个新的认识，去认识茯苓甘草汤，又出现了新的问题……
无限的组合，无限的规律，我们永远不能满足于用已知的认识，去概括未知的真实。真理是有它的边界的，哪怕是跨出一小步，也就变成了谬误。敬畏，也许应该是一个中医人永远的态度，只有这样，才可能一点一点地继续进步。敬畏先贤发现的规律，敬畏自然本身的奥秘。
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