以高血糖为特征的糖尿病的诊疗,控制血糖当然是最重要的事。对此,陈刚大夫再次指出几点建议,供您参考:
(陈刚大夫讲糖一角)
指南明确给出了血糖控制目标的建议,但那个目标太“绝对值”。我更愿意推荐的抗糖目标:在不发生低血糖的情况下,血糖尽量达到或接近正常(即餐前不低,餐后不高,餐后不高不能以餐前低血糖为代价)。
这个“低血糖”的概念,既包括血糖不低的低血糖反应,也包括没有症状的低血糖数值。前者会降低生活质量,主要与降糖速度等有关;后者常常会导致严重低血糖,更需要重视。
对“血糖”的描述,既包括“点血糖(即时血糖)”,也包括“线血糖(血糖波动)”和“面血糖(HbA1c)”。
诠释上面那句话,血糖控制的内容在层次或顺序上可概括为三个方面或三个阶段:
1)有没有低血糖;2)HbA1c是否达标;3)血糖波动尽可能减少。
1+2=及格;1+2+3=完美!
治疗糖尿病有“五驾马车”的理论,但真正降糖的还是“三大法宝”:饮食、运动、药物。
在评估血糖控制优劣时,首先要考虑的是“有没有低血糖”。所以,在制定了降糖策略以后,就要评估这种治疗策略低血糖风险的高低与应对措施。
临床上我们常用的降糖策略可以概括为三种情况:
单纯饮食、运动管理,低血糖零风险:此类患者血糖轻微升高,常常见于体检时被发现的糖尿病前期或早期糖尿病,HbA1c常常小于7~7.5%。常常仅需要生活方式干预即可。
低血糖低风险治疗策略:患者一般病程较短,HbA1c常位于7~9%。在饮食、运动干预的基础上,常常需要加用一种或两种口服降糖药物联合使用。由于肥胖在糖尿病人群中占有绝对比例“优势”,对体重改善有帮助(至少无明显增加体重趋势)、低血糖风险又很少的药物常常被率先推荐。这些药物包括:二甲双胍、糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂。
对于上述两种情况,低血糖风险尤其是严重低血糖极其少见,所以,血糖控制就应该“更严格(达到正常)”一些,HbA1c小于6~6.5%。使用低血糖低风险的药物,也可以在能够耐受的前提下,适当增加剂量,而不必像胰岛素那样,常常因为低血糖而“畏手畏脚”。目的是追求更好的血糖达标,比如,二甲双胍的最佳效果剂量是2000毫克/天。
低血糖高风险治疗策略:糖友血糖很高,HbA1c大于9%甚至更高,胰岛功能更差,常常需要更强的“降糖力度”才能维持血糖的良好。此时使用或加用的药物常常是磺脲类促泌剂(依赖一定的胰岛功能存在)或胰岛素(不依赖一定的胰岛功能存在)。当然,不同的磺脲类和胰岛素,低血糖风险有也高低之分,但总属此类。
当我们使用低血糖高风险治疗策略药物的时候,血糖的降低常常取决于药物本身的作用力度,当这种力度大于此时“升糖”力度的时候,血糖就会继续下降,直至低血糖发生。
此时,就要将低血糖预防放到重要位置上,尤其是使用胰岛素多次注射的糖友。
血糖良性改善而不发生(严重)低血糖,这是低血糖高风险治疗策略使用者的期盼,更是胰岛素初始治疗的重要环节,这也决定了胰岛素初始治疗时的监测重点。很多糖友在住院用胰岛素“调糖”时,常常监测每天7个点的血糖(三餐前、餐后、睡前,个别还要监测凌晨血糖)。而站在预防低血糖的角度,“三餐前+睡前+夜间”是低血糖易发时间段,也是最应该关注的节点。
对于抗糖经验较少,尤其是对胰岛素不很熟悉的糖友,在使用胰岛素调糖之初,我都建议使用“粗线条”管理。这个“粗线条”管理,包括规范的饮食、运动管理(定时、定量);血糖以监测三餐前和睡前为主(低血糖高发时段);这几点的血糖目标要稍高一些,比如5~7mmol/L,或6~8mmol/L,甚至老年人可以到7~9mmol/L。(不测餐后血糖,除非有低血糖反应)
实际上,当餐前血糖达到7~9mmol/L的时候,很多高血糖症状如口渴、多饮、多尿和乏力、消瘦等症状就已经消失,身体代谢已经转向良性发展上来了。
您也不要对这么高的餐前血糖心存恐惧和疑虑,这只是胰岛素初始治疗时的“短期目标”,是“过渡期”。在这个时期,除了心理上接受糖尿病、接受胰岛素之外,还要学习糖尿病尤其是胰岛素使用的更多知识。我们要在不发生低血糖、相对宽松的血糖范围内,寻找饮食、运动、血糖与胰岛素剂量之间的关系,并掌握低血糖的预防、自我识别和处理。只有当我们具备了一定的知识,才考虑是否要将餐前血糖目标下调,如降低到5~7mmol/L。
血糖控制,先降基础,再降餐后。这是业内共识,也是先后顺序。
经过一段时间的学习和摸索,如果没有发生低血糖,三餐前、睡前血糖都能维持到5~8mmol/L,其HbA1c大多能够降低到7~8%,对于一些老糖或者有心血管疾病的糖友而言,已经是接近“达标”了。
随着科普知识的宣传和医学进展,人们对血糖控制的要求也越来越高。餐后血糖、血糖波动,都被提到非常重要的“档次”。
我们可以把对三餐前、睡前等基础血糖的控制过程称为“粗调”,其重点是在没有低血糖的前提下,让基础血糖相对平稳。而“细调”则是在基础血糖“良好”(餐前不低)的状态下,努力做到“餐后不高”,血糖波动减少。
“粗调”常常是在规范饮食总量基础上、基于血糖情况下的药物调整,医生的“医疗行为”更为重要,包括药物品种的选择和剂量的调整;而“细调”虽然也可能有一些药物的改变(比如使用对餐后血糖更有益的药物,但绝对不是为了餐后血糖的达标,粗暴的增加餐前胰岛素的剂量),但更多的是研究饮食、运动等生活内容与胰岛素等药物作用曲线的匹配。比如饮食上可以考虑调整饮食结构、食物搭配,改变进餐顺序(先吃菜才吃主食等)、减慢进餐速度、分餐制等等。绝对不是简单的减少饮食的总量,否则就会出现体重下降和餐后良好而下餐前低血糖的“恶果”。运动方面可微调运动的起始时间、持续时间、运动强度等。“细调”的重点不是药物,而是在医生帮助下的生活方面的自我探索。
关于“细调”之方法,同样适用于低血糖零风险和低风险治疗策略的糖友。只是对低血糖高风险治疗策略的糖友,才提出“粗调”的阶段性时段的建议。“细调”是为了血糖的更加完美,而“粗调”则可能是必须阶段,尤其是对于新糖友尤其是新用胰岛素的糖友。
“先求温饱,再奔小康”。
如果您使用的是“低血糖高风险治疗策略”,当您费了“洪荒之力”仍然低血糖频发,很多时候是应了“欲速则不达”的节奏,忽略了“餐后不高不能以餐前低血糖为代价”的忠告。
巧妇难为无米之炊,当条件尚不具备,好高骛远,囧境必现。
总结:
1、要有切合实际的目标;
2、要了解自己降糖策略的重点;
3、使用降糖力度越大的治疗策略,越要“谨慎前行”;
4、提高自己抗糖的知识和能力,包括饮食、运动、药物、血糖监测等等细节,这才是血糖完美达标前的必备条件。
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