大家晚上好,我们开始上课吧' b0 p. }- g& Y; G0 @2 E
【厚朴三物汤】
厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)- [0 H1 s, U! C4 s( O( u+ m
上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。
汉传经方解析法% z8 q6 Q H/ \9 x/ A9 ]* R& x7 f
三才解析法:
阳性药:厚朴
平性药:无) d" j8 ]; ?& S3 h7 V0 e
阴性药:大黄 枳壳
四象解析法:
君:大黄4$ ?9 s9 s! h0 X+ |
臣:枳实5
佐:无
使:厚朴8/ h, C/ W+ o9 A8 T- G
这个方子从类方的角度来讲,是个承气类方子,从大承气汤或是小承气汤化裁来的。, A9 m4 g& L, B8 K, ~- J9 y
大承气汤去芒硝,剂量不变。小承气汤原方加大了枳实,厚朴的量。6 ~( ~% q* _* v
由于方子中大黄性寒,枳实性凉而量大。厚朴虽量大,但性温而平和。故我们将其当入到六神方中的阴旦类方。
大黄 大寒 咸苦3 Z, c, \2 r d8 d
《神农本草经》:下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。; H2 z; F {8 }* X* n! p; d, I h
大黄这味药我们上节课也提到了,一般用法是要酒洗,这张方子没明酒洗,说明这个方证不是以瘀血证为主,而是以阳明里实证为主。用大黄来推陈致新,下里实积滞。量用四两,阴数取下。
枳实 凉 酸微辛苦( V* L9 ~; F: e0 x- ?% ~" A+ Q
《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。8 c" n+ R( F/ ]5 U
枳实这味药用量是5枚,时方中医没把这个古方中的枳实弄明白。《伤寒论》枳实是用的枚,一枚枳实多重?如果用现在药方的枳实,5枚枳实应该不到二十克,显然这个剂量偏小了。3 X' D; g0 E7 R: {8 e# M( k0 d% [1 @
经方中的枳实当用枳壳。一枚枳壳约20克以上。$ ~. K* O/ i* S$ a" r; a2 }
宋代之前只有枳实而无枳壳的记载,到宋代《开宝本草》方分枳之小者为枳实,大者为枳壳。与《开宝本草》(公元973-974年)同时代的《梦溪笔谈》(公元1086—1093 沈括)在“补笔谈-药议”中说:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳。”并且提出《神农本草经》的枳实条皆是枳壳之功。1 U q0 ~: k. K- \* w" [
《名医别录》记载 枳实 除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛,逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。九月十月采。' i* h/ I1 t9 ?* o
注意后面的“九月十月采”,这个时候的枳实有多大?: A- D3 x" Q4 I: ^7 d/ ^. |
我特意去摘了个比较了下,比我们现在看到的枳壳还要大近一倍。现在我们用的枳壳多是农历的6到7月采,一枚最少也有二十克。
所以我们可以推断《伤寒论》包括其他的经方,其中用的枳实都得用现在的枳壳。
另外大家要留意,枳实这味药是一个皮肤病治疗的好药,大家临床注意用。恩师在《金匮要略增补》里提到了一个枳实丸,专用于一些慢性难治性皮肤病,大家有时间可以参看下。
厚朴 温 辛苦涩* \* A4 @8 ~8 J' Q
《神农本草经》:主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。
性温,为使药,用半斤之大量,温通破气下滞,还能沟通阴阳。) g! C* Y. S3 p3 B( R! e% ?
我们来看相关的条文" e0 ]1 M3 }0 x+ c! Z& f5 n( {
痛而闭者,厚朴三物汤主之。《金匮要略》
条文非常简单,我们只能通过以方来测证来分析下这张方子的主治证候。
《金匮要略中》有一厚朴七物汤,条文如下: T6 {5 O _+ L/ {$ n& e
病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。9 z c: @+ w( j
厚朴三物汤这条条文当是相对这条说的。没有表证的问题,就是胀满,还不排便,不失气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。5 ^( L' j7 ?% X2 F1 X# |, i; r
但这个证相对小承气汤来说,气滞胀满要重,但又没有大承气汤的阳明里实那么严重。这个时候我们可以考虑厚朴三物汤这张方子。
我们接下来看下一个方子
【麻子仁丸】
麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(一斤) 大黄(一斤) 厚朴(一尺) 杏仁(一升) % {8 t' x( b+ R% {; c4 f
上六味,末之,炼蜜和丸梧子大,饮服十丸,日三,以知为度。
汉传经方解析法5 l( d* c7 t4 X8 T+ a
3 f. d9 T- x" C/ ], a- d" [
三才解析法# \/ {1 w+ T) `2 B- A1 M' Y
阳性药:杏仁 厚朴6 s1 Y G1 Y0 a" w# m) L
平性药:麻子仁 蜂蜜! E, J: D1 ~7 s) a4 m7 C
阴性药:枳壳 芍药 大黄' O) y m6 v! b, I0 G
四象解析法' j9 Z& a5 t" m. e6 U5 i# `
君:大黄16
臣:枳壳16 芍药8
佐:麻子仁14 蜂蜜适量
使:杏仁8 厚朴8
大黄性大寒,且量大为君,枳壳,芍药性凉,为臣。阴性药比例明显多于阳性药,故从方子的组成来看,归入到阴旦类方中。7 f3 `5 _0 ?( Q0 M. K/ ^* M* p
大黄,枳实这两味药的药症,上面讲过了,就不重复了,我们来看其他几味药。
芍药 凉 酸苦
《神农本草经》主邪气腹痛除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛利小便,益气。
主治邪气腹痛,是去血痹积聚的,解缠缚。/ m- O% b4 g+ c8 S8 S8 k+ o8 l4 p
古之芍药没有赤芍与白芍之分。后世说赤芍活血化瘀,白芍养血柔肝,这个有些臆测。
芍药以前都是野生赤芍,白芍是后来的家种品或是人工培植品种。; q5 ~+ ~# |3 z1 z- D- N
而白芍由于质地硬,需用水浸水煮后再切片晒干,这样就势必会使药性减低,故而我们主张经方中用赤芍不用白芍。$ `: U: P# G T- A( ^ |' l
当然你要用白芍可以,但一定要用生的白芍,这个后世医家张锡纯先生用得有经验,处方多写的是“生杭芍”。
生白芍,市场上可以找到,药商们称之为“黑白芍”,价格比赤芍便宜不少,经个人验证,效果也相当好。赤芍与生白芍(黑白芍)有明显的酸楚味,而现在药房里的白芍基本上闻不到酸楚味,明显炮制过度。9 e; x8 n6 I2 c! t4 }
麻子仁 平 甘滋 微辛苦
《神农本草经》主五劳七伤,利五脏,下血寒气,多食令人见鬼狂走,久服通神明,轻身。
能润补津液,通肠道,解缠缚补虚,因其为五谷,药力不大,其性平,不做君药。
麻子仁,即火麻仁,其全株植物谓之麻蕡(fén )也即现在的大麻。“生圆形坚果,中含扁平之仁,即为麻子仁,入药,其花粉即麻勃”。
蜂蜜 平 甘滋: P, _% k5 ~6 v4 j @; a2 T- n
《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。7 W: S6 ~( F) H" C
甘滋,养胃气津液。
杏仁 温 微辛苦
《神农本草经》:主治欬逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。+ X6 h$ P9 |( z+ U3 O, \+ F
可以润肠降逆而理气。- M' U0 m! N' X7 v, K' g. r$ r
大黄、枳实、厚朴,解决里实,大便干硬的问题。芍药可是去血痹积聚的,解缠缚。杏仁和麻仁,则是理气、养血、下血、润肠的。又以蜂蜜润燥滑肠。整个配伍十分严谨。; ?, i$ K0 C% t5 o
制药成丸剂,药性缓,寒热并用,有补有泻。润肠通便,补胃气,泄热通气活血。/ {$ U/ O' Q- G$ X& |9 u9 w" q
我们来看条文:: l( x, [/ A/ x( b# Z
趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。(宋247)
这条条文不太好讲,有两个难点,一个是“趺阳脉”的位置历代就有争论,到底这里是指人体的什么地方。另一个是“脾为约”的“脾约”的概念与机理。, I b, \, ^ Z4 H- `
关于趺阳脉后世说法极不统一。
看到有个足字旁,就往脚上考虑。并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。说它是足背的跗阳脉。这个说法,成了主流,还有人专们搞出了趺阳脉学。
另外清末民国初年的刘复(刘民叔)对趺阳脉提出自己的看法,他认为《伤寒论》与《金匮要略》的条文中提及“趺阳脉”之处甚多,而无一处提及“人迎脉”。
而在自序言却提及有“握手不及足,人迎趺阳三部不参”。他认为人迎、趺阳为同一名(异名)。人迎脉即是趺阳脉。如此上、中、下三部脉明显可分。上部脉为阳明脉即人迎脉(趺阳脉),中部脉为太阴脉,即寸口脉,下部脉为少阴脉,即太溪脉。这些给大家做个参考。有兴趣可以参看其写的《鲁楼残简》。
我们经方家阴阳脉法,诊脉的部位,一般以寸口脉为主,兼看足部脉象,足部的脉象以趺阳脉为主。因为,手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。
手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明,可以作为一身阴阳的统领,代表全身脏腑百骸之气。- W* _% f4 k# m. C6 G
这是个理论上的说法,因为脉象又有“全息性”,为方便起见,临床一般多选取寸口脉诊为主,有必要时,才参考足部脉象。
趺阳脉,恩师在《伤寒论类编补遗》脉法篇的时候说过,可以理解为寸口脉的关脉。这个脉,有力的,代表中焦(胃肠道)胃气盛。脉要是沉而无力,代表中焦胃气弱,为太阴虚寒之证。
他说,脉浮涩,浮是代表阳明,他叫胃气强,这里指胃热多而胃中干。涩则小便数,涩,是偏于迟涩,微散而不流利,这是津液流失的缘故。津液流失,不入胃肠滋润,胃肠干燥而里实,大便硬。他也管这个情况叫“脾约”。
所以这个“脾约”就是指脾家实了,津液不化,不去润肠胃了。“属阳明”病,是个慢性的大便干燥问题。9 p: K7 w, F' ]& ?2 z, Y3 u6 j) U
仲景书中,喜欢借用脏腑名词。比如,对阳明称“胃”,对太阴称“脾”。 或者是叫“胃家”、“脾家”。概念上,更喜欢彼此互用。如脾家实,胃中寒冷,阳明中寒等。脾家实,说的是阳明。胃中寒冷,阳明中寒,说的是太阴。) j, b& E; G8 ]- b5 L
“约”,《说文》:“缠束也”。 阳明胃家的周围血络不通畅,津液不得内入润肠,被当成多余的水液而通过小便排出。只要是津液不入肠胃,就都可以理解为“脾约”
制成丸剂,是缓治法,补泻兼施,是从根本上去治疗。所以,这个药需要久服。见效就停服的话,就不容易根治的。5 ~% g6 V+ N; e- g7 y c
脾约,要和大承气汤证相鉴别。脾约证是津亏里实,病情较缓。大承气汤证是热盛里实,病情很急。
麻子仁丸主要针对津液亏虚,肠燥有热,气血郁闭而设。临床上产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。% x, e% A2 ~4 V, v* G
【十枣汤】
芫花(熬) 甘遂 大戟 : K; F E) \$ P- t! U% R0 F8 y
上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。
汉传经方解析法1 x5 b- M, H0 v$ i: p. H! k+ i
三才解析法:+ A3 H0 y V* j1 o2 u2 m* ^
阳性药:芫花
平性药:大枣0 @( |- D/ w }/ T
阴性药:甘遂 大戟
四象解析法:! c. G8 [+ P/ C/ `3 |7 N
君药:甘遂
臣药:大戟
佐药:大枣
使药:芫花1 ]7 P/ n# a& b
甘遂,大戟其性寒 ,芫花一味性温。故归属于阴旦类方。
甘遂 寒 苦 % ^4 v8 v* I, i( m4 ]
《神农本草经》:主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。
大戟 寒 苦* P3 {& z& T8 Y; @0 Q
《神农本草经》:主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。
甘遂和大戟,攻下逐痰饮,尤其攻逐热痰。同时能破气,攻逐食积,也有轻度破血瘀的作用。这两味药为纯是阳明之品,是攻逐水饮的霸道之药。5 a3 ^7 d, Q0 c/ }( p; J) X' w
大枣 平 甘滋
《神农本草经》:主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。( H/ W% @4 p, C
佐以大枣,护胃气,养津液而不伤正气。4 R; T( x; m1 b+ G+ m: r, s
芫花 温 辛' N1 M, X* C$ p
《神农本草经》:主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。
这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时,还有温性,照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水很好。古书上,对药物的叙述,凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的,都对癌症有特效。
这方子煎服法也有些特别,用大枣十枚煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气,补津液,因为剧烈攻逐,怕伤津液。
然后要“平旦服”,也就是要早上空服,胃里排空了,服药后,药力能直接攻逐病邪,不受饮食的障碍。得快利后,要喝稀粥来补充津液。
从西医的角度来讲怕大下后引起脱水,电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少稀食盐。
我们来看条文:3 |& C4 u3 I* G0 U/ B
太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。 (宋152)) d, ?3 E3 ~) k# g4 t
太阳中风,汗出,头痛,发热有时,就是发热时间比较有规律,这是桂枝汤证。下利,呕逆呢,这两个症状,不是太阳病的症状。是阳明的湿热问题。也就是说是一个太阳中风阳明合病。
“表解者,乃可攻之”,说的是这种情况是有里实热了,但是要先解表,再攻里。如果先攻里的话,会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风阳明合病的表邪可以考虑用桂枝加葛根汤,加半夏来解决。
还有一种情况,是表未解而先攻下,结果呢,因为病人只是里湿热,并没有结成里实大热,这样就造成了表邪内陷而水饮上逆,凝聚胸胁。# W. J$ N: _5 c8 @' `
再看汗出不恶寒,这是个阳明外证啊,如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证,恩师对原条文做了修正,这样就不容易产生歧义。5 @* L3 c8 R8 ^# S+ T% [, S5 u
修正:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,(无大热者,此为水结在胸胁也),十枣汤主之。
心下痞硬,引胁下痛,干呕、短气,是水饮上逆结聚造成的,汗出不恶寒,是阳明外证。如果是大热的话,就是典型的阳明结胸了。* ]! \6 Z6 f# K' ]0 i
所以这里要交代一下“无大热者”,说明不是单纯的阳明热,而是还有水饮参与,是个水热互结,因此,叫做“此为水结在胸胁也”。2 S4 a8 Y# |8 _ Y0 O
当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证,只是水饮更多了一些,而阳明的实热,相对轻些。
大陷胸汤也好,大陷胸丸也罢,都是有水饮参与,不过,是热象明显而已,因此,只是在大黄、芒硝攻实热的基础上,增加了甘遂、葶苈等攻逐痰瘀的药。 而这条呢,则是阳明实热不重,是痰瘀水饮偏多了,因此,用十枣汤,专攻痰瘀水饮。他不用大黄和芒硝了。$ T! M5 x$ p5 Y/ F
十枣汤中,芫花、甘遂、大戟 ,这三味药,都是峻烈的攻下药,比大黄和芒硝还厉害。主要就是对痰饮结聚的“痰瘀”去的。( }3 t) A( |0 {( r0 s9 ]
夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。《金匮要略》" ^& D& V y) A0 W, _
“支饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:
“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”4 ?$ R E% L% y; T" H" l
其病机主要是个水饮很重,而上逆冲胸,导致了烦咳不止,胸中闷痛胀满,甚至咳逆不得卧,呼吸气短等。) j j: D; W8 H# w( p3 v
“不卒死,”说明问题的严重性,也就是离死也差不多的类似绝症。) ~& [$ m7 X4 u8 Y1 E, T5 W
“至一百日或一岁,”说的是病程,三个多月乃至到一年的病程,还可以用十枣汤去解决。/ P4 {( z9 w6 S. e6 W
这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病,一般的病,再顽固的,也没有超过3~4个月的。所以,都把超过3~4个月治疗不能痊愈的病,叫做痼疾。
病悬饮者,十枣汤主之。《金匮要略》, d3 q8 e- g1 N. h+ t0 H
“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:- |7 z, W; V# M# z2 ?- y
饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮
症状上除了咳嗽的顽固,饮逆厉害,还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。% _. s/ @: v/ w' F
咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。《金匮要略》7 j- b) S0 a( [+ P' q3 _
这条条文更简单,但其病机上也是水饮上逆严重所致。
以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。因此,病情也显得迫急,必须要加大攻逐的力度了。) h2 ?. {( }7 e- i2 J0 S
饮证的病机还是以寒饮为主,但十枣汤属于阴旦类方,以寒药为主,所以治疗支饮与悬饮多为临时性的治标之法,从证上来讲,为“系阳明”病。所以一旦急性期缓解,就要重新辨证处方,以治其本。
这张方子,对现代医学说的癌性胸水效果很好。
后世有个方子--控涎丹,就是这个方子的变方,疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些,少量常服,治疗一些癌症,不伤正气,疗效很好。
控涎丹
出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。& k8 T/ G& v1 X3 B. T' N
甘遂、大戟、白芥子各等分。
为细末,面糊为丸,梧桐子大,每服5~10丸,临卧姜汤送下。8 D( a7 H3 m6 d7 |' v+ C. A6 i
功能祛痰逐饮。
治痰饮伏在膈上下,忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引作痛,走易不定,或手足冷痹,或头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。% x9 e! w( } y, n% `' d0 e
我们来总结一下:* M- {% T8 D+ h0 X+ E1 W5 y4 P* ~
十枣汤这方子就四味药,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁水饮痰癖。大枣煎汤调服补中扶正,缓和诸药之烈,使邪去而不伤正。这个方子治诸饮,水结胸。4 S2 I- R2 v4 W- U" s, T
诸饮,尤其是悬饮,支饮等,逆冲于上焦,出现喘、呕眩、悸,乃至头痛、胸胁痛等,脉象多弦。5 E$ O0 s! }0 C: V' U( @
水结胸,也是结胸,是水饮更多,阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结,水热痰饮的一个证。& R$ W- i' u7 j2 I8 [- i! y
主要水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦,需要临时攻逐的系阳明证。4 W/ h7 j: D5 u0 Z3 V
现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者,但须辨证准确。
另外要注意逐水药的服法,早晨空腹服用。身体壮的,病程短的,可以多服一些,大泻几次,就会痊愈。身体弱的和病程久的,小量服用,微微腹泻,每天一次,坚持服用。腹泻期间,要多喝一些稀粥,晚上再吃硬饭、干饭。
补充一下,麻子仁丸这张方子,在《伤寒论》的剂量枳实是半斤,大家改一下。在我们的《金匮要略增补》中写的枳实是一斤。这个我课后去找找相关资料查一下。不过个人认为用一斤更符合临床。
今晚的课就到这里,至此阴旦类方全部讲完了。从下节课开始,由邓泽成老师为大家讲解青龙汤类方。课后还是给大家分享一个病案,一个重症的病案。
廖X元 女 75岁
因腹痛,腹部胀满9天于2017年11月19日来诊。
患者于11月12日饮食不洁后出现呕吐,腹痛,腹泻,由于子女不在身边,自行煎以清热解毒的草药喝,后呕吐腹泻止,腹痛有所缓解,由于无人照顾,在家4天未进食,趟床上不能动了。邻居发现后联系其在长沙儿子,转至长沙,于当地社区服务站购药服用(具体用药不详)后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。医院初步诊断为:上消化道穿孔并腹膜炎、腹水;阑尾炎;心动过速,频发性房、室早博。
由于人的精神状态不佳,加上心脏不好,血糖又高。医院告之手术风险大,但估计保守治疗也不可能好,建议放弃治疗。并告之如果想让其多活几天,不能饮水,进食。- {. K6 F0 k M& z$ A
由于病人是本人姑母,表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。2 z7 l8 d$ o9 \8 b9 B
刻诊:
患者极度消瘦,精神欠佳,神志尚清,呼吸略快,说话声音细微,四肢冰凉,微恶寒,汗出不断,粘腻而臭,口唇干裂,口渴想喝水,但没有喝,每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张,不能触碰,触之疼痛加剧,明显反跳痛,右下腹有拳头大包块,质硬,按之痛甚,无呕吐,大便约6日未解。舌质降红,干裂无苔,舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次,律不齐,基本无肠鸣音。血糖19.7mmol/L。! d) p, I! \* S
当时看完确实心里没底,当时请医院一做普外手术的朋友来会诊,言这个情况只怕没什么奇迹出现了。& }: ~5 j5 ]6 a+ f# S
但人已经来了,就只能先让其住下来,中西医一起上。因为这种情况不能进食进水,没有营养,就算好人也会饿死,所以这种情况下不输液是不行的。但要输液就面临着一个矛盾,血糖太高了,但患者进一周没进食水,除了输生理盐水,要不要输葡萄糖?
后来经过考虑,还是打算输5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml输液,其他就用盐水,加上250ml氨基酸,补钾,能量合剂,奥美拉唑,抗生素用头孢曲松,丁胺卡那,替硝唑三联。
中医治疗如何?
很头痛,这种情况,穿孔肯定不能让他喝中药,要不然药液就会进到腹膜里,那就更麻烦。不用中药,刚靠输液想治疗好,也是根本不可能的。
所以考虑良久,想起上半年去广州淳元堂参加开业庆典时,一品师兄给过我自制的“妙用备急丸”。但自己对这药丸没经验啊,就打电话请教师兄是否可以用。师兄言一开始一次8粒,约三到四小时一次,可以慢慢加量到15粒左右,看大便情况,如果下了就减量或是停了。
约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸(大小约绿豆的一半大),两小时后服用二次用10粒,第三次服用了12粒,夜半时再服用了12粒。
早上起来,姑母言不想吃这个药了,说医院里交代不能喝水吃药,昨天吃了药,今天老想吐。
其实想吐是好事情,说明肠道在濡动。听听肠鸣音,还真能到了。我说可能会拉肚子,不着急,不想吃就先不吃了,看看反应吧。2 H' Y: w8 Z+ G# ^4 m [1 A
大概到中午的样子,就开始拉,大概二十分钟到半小时一次,开始是成形的硬便,后来就是黑色的臭味很大的水泻,量很多。到晚上十点多,打了二十来次,但言轻松了很多,再按按肚子,没那么紧了,肠鸣音外面都能听到,不停的放屁,一放屁就会出来些大便在尿裤上。再摸手脚,暖和了,脉也能摸到了,只是还有些不齐。
21日开始就明显轻松了,但第一天还是能拉这种黑水七八次,但人精神了些。) Q# X7 y4 A3 i6 R
22号就进少量的水,到23号就开始喝少量的稀粥,肉汤。) b* N: F) r" M5 d m/ x
23日去我之前上班的卫生院做复查,能自己慢慢下床走动了。检查结果不错,气体消失了,右下腹包场小了,心律虽然还有些快,但早博不明显了。电解质没有紊乱。- H8 c, {, J' |) V
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25号开始开汤药,用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤,银花,当归,桃仁薏苡仁,陈皮。* s; R( v: V( _+ m7 S4 }* f$ J
山银花 240克 枳壳 60克 红藤 120克
山桃仁 60克 干姜 45克 陈皮 120克 3 L. m' b# b' a( x1 u9 I' O
信前胡 60克 薏苡仁 120克 党参 60克 4 h5 M! I! [3 |1 D9 |+ D
当归 60克 白术 45克 炙甘草 45克
中药共取 2 副 水煎开后60分钟 两日一剂 每日四到五次2 @( v/ H. S. I
从26日起减为一联抗生素,抗生素,每天输液量1000ml左右
30日停用输液,继续中药治疗。
12月2日又做了次复查各项指标基本正常。: s8 r, ?; \: N* t. M
12月4日患者要求明日带药回长沙调养,处以理中汤合小阴旦汤加黄芪,当归,陈皮,生地七剂。' i2 q5 l; a" M6 T" z& g. L
黄芪 40克 干姜 30克 白术 30克
党参 30克 信前胡 40克 黄芩 20克
生地 40克 当归 20克 陈皮 20克 ( T6 _8 i# f' o# l6 B
炙甘草 30克 1 q" R' d) L; P; ]% M. J
中药共取 7 副 一日一剂,煎水内服
过春节时去长沙看望,精神很好,吵着要回乡下。
现在人又回乡下做事情去了,老人家闲不住。/ ? o( L) V5 D, L+ u8 e
在这里感恩师父刘师杰导师将治疗急症的宝贵经给传授于我们,也感谢南阳一品堂朱培府师兄的指导
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