李昱昊老师《六神类方解伤寒》第三十四课

大家好，今天我们开始学习《六神类方解伤寒》之白虎汤类方。
在本轮课程里，我们已经学习了对治痞证的二旦类方、对治凉滞证的青龙类方、对治寒饮证的玄武类方。7 b: p1 K) m7 f# M( ^6 c- {
前面学了，寒饮证和凉滞证对“病理性质偏寒”的程度进行了细分，偏寒的程度较轻为凉滞证，较重则为寒饮证。7 u' {) p. Z0 [" y6 T! b+ p' l
上周课后，有同学提问关于“除燥和除烦”的问题。/ _6 O. S9 x- T* r/ X% ]
这里需要注意，本轮课中反复提及的“烦温、燥热”，是根据五证的寒热病理量化标准把“病理性质偏热”的程度进行细分成的，偏热的程度较轻为烦温证，较重则为燥热证。
这就需要把它们与“烦躁”、“烦热”、“口燥渴（口干舌燥）”等症状名词区别开来。
见到“烦热”症状，不见得能辨为烦温证，要参合四诊综合衡量病理寒热的偏重，才能辨之。
若偏热程度较重，则“烦热”症状亦能见于燥热证；若偏热程度较轻，则“口燥渴”症状亦能见于烦温证。
更有甚者，虚寒或阴痞病理导致津液不能上呈的“口干舌燥”症状，还能见于寒饮证、凉滞证、阴痞证等，例如前面讲过的五苓散证。+ W% u/ Z9 W5 b2 m. |* _
“烦躁”症状亦能见于寒饮证或阳痞证，如前面讲的茯苓四逆汤证（本对治阳痞证，可被借用于治寒饮证）。- x5 r/ z7 X) x1 s# u2 {
许多症状都是可以在多种病理下出现的，待会讲到方证条文的时候也会提到，大家亦可自行推衍。
论及对治，烦温证我们要用白虎类方对治，用寒药则太过，应以凉药为主；3 c9 U! A4 ?3 t; n: ^; D. f7 D
若对治燥热证，则需朱雀类方对治，用白虎类方则力度不及。( [+ x* g* @, \. q9 |
以五行而言，白虎为西方金神，先天本温而后天反用凉。% Q+ O: c7 o6 B$ C2 b+ \- k: I+ S2 C2 c
为对治烦温证，白虎类方反用凉药，正合此义，冠名“白虎”名副其实。
白虎类方可以有使药吗？白虎类的“小方”无使药，“大方”则至多有一味使药。（六味药以内的方剂属“小方”，七味药及以上的属“大方”。）( h4 @: G( d  J
“白虎”之名，以及这里的“小”、“大”之数，都源自古代天文学的四神七宿，这些内容在前面的课里已经详细讲述过了，故此不赘述。0 s% F8 i4 D* e; _/ x2 V
接下来看第一个方剂：
【白虎汤】3 t1 p0 r7 J8 ?+ V
知母（六两） 石膏（碎，一斤） 甘草（炙，二两） 粳米（**）
上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。) A* f4 Y% B1 J$ a. n
此方以白虎为名，有四味药故属小方，我们来解析一下。7 I+ ]8 [, z* a
【白虎汤】0 }: G# _2 S9 {+ t6 v& g7 u' K3 y
汉传经方解析法% V- M( g; A1 O4 w8 O
三才解析法
阳性药：无. E% Z# {% Y7 y/ O4 H( W
平性药：炙甘草（平）、粳米（平）& S0 M. g7 w0 \6 Y0 ~* f
阴性药：石膏（凉）16、知母（凉）6& ~4 l, p# F' Y# X
凉性药与平性药各2味，方剂整体为凉性，属白虎类方。
四象解析法
君：石膏（凉 酸）16两
臣：知母（凉 甘滋苦）6两
佐：炙甘草（平 甘滋）2两
粳米（平 甘滋）**
使：无/ s  z: h# N) y
石膏性凉，正是对治烦温证的典型药，本方用16两为君。9 p! A1 S( z& Z, h& `0 Z/ E
2味平性的甘滋药能固护胃气，滋养津液而助阴。3 @3 ]% q# ~  m3 |. F* V
接下来看看具体药症：; Q8 `- y# Q  _/ T3 k% x1 M
石膏  凉  酸. q7 t$ D$ }, Q2 ^
《本经》：主治中风，寒热，心下逆气，惊，喘，口干舌焦，不得息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。
知母  凉  甘滋苦! o  o4 v3 h# F  x
《本经》：主消渴热中，除邪热，肢体浮肿，下水，补不足，益气。
甘草  平  甘滋
《本经》：主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
粳米  平  甘滋。2 n: v, @3 }! s) S- f. Y7 W" f; m
《别录》：益气，止烦，止泄。
石膏能除热，适用于烦温证，它的药力能清里也能达表，《名医别录》说它能治“身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中鬲热”。
石膏主要针对气病，能降逆气、对治热性的喘咳以及惊厥。) f8 r; J# z$ \5 a9 q- Z
烦温气滞造成的腹中坚痛，它也善于对治。
需要注意的是，若热的程度重到了燥热证的地步，仅用石膏这类的凉药是力度不足的，此时需加用寒性药。
知母也性凉，此方中它能协助君药解热、止渴，亦能利水消肿，能对治君药照顾不周的饮病。
阳明病或太阳病烦渴引饮，容易导致胃肠水饮不化，即“水渍入胃”，
水饮内停而与热互结，津液不化，更导致烦渴加剧。. V: Q) ?* c0 G) T3 u" C
水热互结程度不重的，知母能对治；8 ~: d" g5 K) O$ g
若热甚，到燥热证的情况的需要加用寒性药；0 M, p4 n2 N, O$ s
若水饮甚，则需要配伍具有甘淡之味的药物。
佐药炙甘草和粳米，都能甘滋津液。( s) d# |# {6 `! E
甘草人称国老，配伍在方中能起到“和事佬”一般的作用；
粳米更是日常食物，很容易吸收而发挥养胃、生津液之功。& R. z& }7 {" L5 B$ x% K& r
成都老官山汉墓，出土了西汉时期随葬的《六十病方》，其所载医方用甘草较为罕见，而用黍米类较多。
用甘草也好黍米类也罢，皆能侧面反映当时对使用佐药固护胃气的重视。
**粳米有多重呢？
《汉书·律历志》记载的一两是一龠黑黍米重量的2倍，而2龠的体积正是1合，
由此可知**黑黍米重量为6两，9 y+ r9 s; O/ n* T, x" z, k
而**粳米的重量亦与6两相差不远，约95g。6 Y* p) u$ H5 n
如今不少学者的研究与测量也证实了这点。" ?9 i& P. f* T  K
现代研究表明，在白虎汤煎煮过程中，粳米还能增大药液浓度使之质地更黏稠，
这利于方中石膏、知母微细颗粒的悬浮，能增加其有效成分的实际服入量。: f  Z# D7 L4 H! O/ E3 E7 ]
接下来说说白虎汤的相关条文。" b" M5 [+ R/ M8 b
65、阳明外证中风，若自汗出者，白虎汤主之。（拟补）
阳明外证，是里病的外在表现，
本质上是表里实热同病，即太阳阳明合病。
白虎汤整体性凉，能清里也能达表，能对治此证吗？
刚刚学过，烦温证它能对治。此证有自汗出，提示其津液很可能还未伤，其热很可能还未至燥热证的地步。% B: V6 `- f) r0 y/ q5 J
临床处之，则仍需详查形候以明辨之。% F: G) I8 k# J
“自汗出”的症状，方中石膏能对治，其味酸以敛化，适宜对治烦温导致的汗泄不收。
188、伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤主之。（宋176）
188、修正：伤寒脉浮涩，此表有热、里有寒，白通汤主之。
此条宋本有错简，《伤寒论类编补遗》参考唐本等进行了修正，应该以白通汤为主去对治。7 g; w  w4 u- @3 E2 t
临床遇到表热里寒的情形，我们要警惕，注意是不是阴阳格拒导致的虚阳外越，+ g( v6 i$ p$ e
我们关联下这个条文看看：0 p2 G; F; F0 K) K1 D# V
2、病患身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（宋11）
看前半条，“骨髓”在此指人体的里病位，并非具体指骨内之髓。
这种情况俗称“真寒假热”，会出现阴阳格拒导致的身热面赤、颧红、口渴等热象；
身热却反而想要添衣、盖被，口渴却想喝热水，喝的往往不多，脉大而无力，6 b  M- z  n$ \* o3 u, k
且还能见到腹冷痛、四肢厥冷、小便清长、舌淡苔白等寒象。! e4 P$ U) k6 N) v
所谓“真寒假热”，其实此证表病位的热症也不见得是虚假的，只是较里虚寒的主病机而言相对次要。
服白通汤后部分此证患者会反应剧烈的，则考虑加用沟通阴阳的使药，
大家可以参考白通加猪胆汁汤证去理解。
若里虚寒见“下利清谷”症状的，考虑四逆汤证。
若并非阴阳格拒导致虚阳外越的表热里寒呢？! M9 O8 \; x) q, l( M3 L( ]
我们反复强调，还需辨表热的程度、里寒的程度。( z( \, `% Z5 u2 w/ s9 _
若表烦温里寒饮证，可考虑用白虎类方与玄武类方合方对治；% D( [; [& q) t* u7 y
若表烦温里凉滞证，则用白虎类方与青龙类方合方对治。1 b- B9 _4 c( [
若表为燥热证呢？大伙请以此类推。6 g8 {9 [5 s) a) b* b
189、伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（宋350）
这条则是里病位有热，表病位有寒象。
“厥”字的意思很多，在《伤寒论》中主要有2层意思，. A0 m! D+ ]* z6 S( u' I
一个是就病机而言，指阴阳之“屰”；另一个是就症状而言，指手足逆冷。' d7 x' n( A- ~. i1 T
《说文·干部》“屰，不顺也，从干下屮，屰之也。”
「屰」字，甲骨文象颠倒的人形，经过金文、篆文、隶文的演变写作「屰」，本义是倒逆不顺，是「逆」的本字。
先温习下《伤寒》专论「厥」字的相关条文：; W4 F5 W3 \+ M  L7 a
171、凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。（宋337）
「厥」字在汉代已经产生了多种意思，其中有不少缘自借用而非引申。与医学、病症相关的几个意思，据考证可能缘于「瘚」、「蹶」二字。
汉字六书所谓“假借”，虽不能产生新的文字构型，却能使文字产生新的意思，亦能使其中原本不表义的字符发挥表义的作用。六书“假借”本指“本无其字”的借用，故后人称“本有其字”的借用为“通假”。, Q% i$ A/ W, d8 h& \9 [: {/ H
若按「厥」字本义，「欮」仅作声符而不表义。1 z! A, k2 S  |4 t* H3 [
「瘚」则不然，作为亦声字，它的「欮」既表音又表义。
而「蹶」字，亦作「蹷」，是以「厥」为声符、以「足」为义符的形声字（此字引申义也不少）。
在使用过程中，「厥」字频繁地被借作「瘚」、「蹶」二字，久而久之获得了此二字构形中「疒」、「屰」、「欠」、「足」四个义符的用意；
而「蹶」的本义及部分引申义也被「厥」字“借”得。+ J6 W( s& W* Y- |+ O% U' ?! O
《伤寒》一书用“厥”字，主要与「屰」字符义合；言手足，可看作从「足」字符引申而至的四肢义；言阴阳气，则可看作「欠」字符的引申。6 q& l7 d, @$ z/ b
而唐代王冰补入《素问》的篇幅中那句“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也”，& n8 j. M3 N- n, L+ V% w3 o
则可能是从「蹶」字的引申义“竭尽、穷尽”处借用而得，亦可能与「绝」字有关。: _$ t9 t& |0 E5 ^, |/ |8 t+ b
恩师在《伤寒论类编补遗》里还讲了营卫气血不相接续造成的“厥”（晕厥甚至短暂的昏迷），
前文则讲了石膏能对治烦温性的惊厥，& g# Y. x& s! v, h% e) v9 n
此二义则主要与「瘚」有关。
汉代刘熙《释名·释疾病》“厥，逆气从下厥起，上行入心胁也”之说，
亦明显是缘自「瘚」——《说文·疒部》“瘚，屰气也。从疒从屰从欠。”可见在刘熙著书之时，「厥」作此义已然是常态。
晕厥，有「瘚」的气上逆义，也有「蹶」引申的跌倒、昏仆义。8 a) D+ i& G4 m& |$ F
关于《伤寒》中“厥”字的用意，恩师还讲了个很重要的要点，在《伤寒论类编补遗》第165条前后，感兴趣的同学可以再翻书温习一番。- I/ v7 B4 Y  W' \
回到第189条“伤寒脉滑而厥”，
此处「厥」指手足逆冷的症状，也提示我们需辨别是否有阴阳乖逆、寒热错杂的痞证病机。
“里有热”，需要辨热的程度轻重，
轻的可以考虑白虎类方化裁对治；重的，到燥热证了，就需要用寒性药，得用朱雀类方。% u+ f  R$ d' X' u# U* M; o
表里同病，寒热错杂的，得加用温热药，或合用青龙类甚至玄武类的方证化裁对治。$ P4 e- Y5 {/ f( _
此条若仅考虑套用白虎汤原方，则难以吻合寒热病理，
临证尚需审慎。再看下一条：
242、三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁、面垢、谵语、遗尿。发汗，则谵语；下之，则额上生汗、手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。（宋219）
此条讲三阳合病。
其太阳纲病症“身重，难以转侧”很可能是由于太阳病合并外感伤寒，饮停于表而导致的，病理本质上要考虑寒热错杂；( C; |, A- y' e5 c/ Y
少阳纲病症的病理更是寒热错杂、以热为主；
阳明里实热，需要辨轻重，这个反复讲过多次了。7 \$ w1 h& j; `7 ~* Z4 O& d
“下之，则额上生汗、手足逆冷”，是设举一例，推论误下可能导致的不良症状，
可以参考第427条（宋6）的温病误治来理解。
此句推论的是亡阳汗出而逆冷的后果，提示有里虚寒的病理。8 d+ \: V+ z3 k- C$ P
“若自汗出者，白虎汤主之”，与这节课最先讲的第65条类似，
有“自汗出”，提示其津液还未严重受损，其热很可能还未至燥热证的地步。, s" `: m- n- Z$ S! b1 ~  X% z
病理上有表里的烦温，亦有里虚寒，/ |, e3 n/ y  Q, K4 x1 P; t) l
考虑用白虎类方加用温热药对治，或合方论治，皆本寒热偏胜、轻重尔。
综合相关条文，白虎汤主要对治身热，自汗出，不恶寒反恶热等症。. u! W( {7 n* Y# f1 ^
从药症看它的效用远不止于此，但终归为烦温证所致。" ^' y/ A" ~* d$ L+ M& I
若临床遇到热重至燥热证，则需加用寒药；( Q' Y7 {6 I: q' ?; ?$ |; |) M
若夹杂有虚寒证，则需加用温热药。
接下来讲第二个方剂：% D/ g/ k+ e! s& T, M
【白虎加人参汤】
知母（六两） 石膏（碎，绵裹，一斤） 甘草（炙，二两） 粳米（**） 人参（三两） 4 J0 o! p; P6 x
上五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。  L4 h) c. p9 e$ U4 F  Z- Q
汉传经方解析法$ W7 D) @/ N# T# {# N1 V
三才解析法: {0 m. x) W" }5 ^
阳性药：无5 y$ l8 h" Y: g' k/ y& v: H
平性药：炙甘草2、粳米**8 p  ]6 r. H& M* C
阴性药：石膏16、知母6、人参3. l4 j3 h! L4 @6 u
四象解析法2 w  A4 E6 n8 Q% q2 i
君：石膏（凉 酸）16两8 I# k- o& f+ M5 D
臣：知母（凉 甘滋苦）6两, [2 u- Y1 X6 F
人参（凉 甘滋）3两
佐：炙甘草（平 甘滋）2两
粳米（平 甘滋）**
使：无6 v6 w  f/ F2 D% ]
本方是在白虎汤的基础上，加了3两人参，仍归属对治烦温证的白虎类方。
人参性凉，在此方中作臣药，来看下这味药的药症：
人参  凉  甘滋3 q3 t6 y+ r$ o6 t
《本经》：补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服轻身延年。 
人参味甘滋，能益津液，适宜对治烦温证导致的伤津口渴，能养护胃气。《别录》说它能“调中，止消渴”。
在本方中它主要协助君药石膏对治惊厥抽搐及烦渴引饮，也能加强对胃气的固护作用。. A. `, j, u, d% P& X3 A- z
看下相关条文：' U9 y( x( u7 q8 S% ~
66、若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（宋222）% P! j/ W! F6 v, ?& E
67、伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（宋168）
68、伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（宋169）' F5 E; r0 X% ]6 B9 d
69、伤寒脉浮、发热、无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。（宋170）4 x6 I% H) E4 e3 i+ K# j
331、服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（宋26）% s% y/ _: @6 _- e7 V  ?
太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。（《金匮》）0 L9 R; h, v& x1 |/ `
统言之，共同点就是烦温证所导致的口干口渴。
津液损伤的程度比白虎汤证厉害，但热邪的程度亦是还未到燥热证，不需要加用寒性药物。

注意第68条的“无大热、口燥渴”，并不意味着燥热证哦，这节课开头专门讲过这个问题的。
总结下，其主要对治的症状为：口干舌燥、大烦渴不解、欲饮水数升，发热或无大热，汗出，恶热，心烦，脉洪大等。
今天就讲到这儿，谢谢大家！