Voluntary Patient Safety Event Reporting
(Incident Reporting)
编译自 the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)，AHRQ Patient Safety Network (PSNet)， Patient Safety Primers，Voluntary Patient Safety Event Reporting (Incident Reporting)， LastUpdated: August 2014
【背景】
患者安全事件报告系统是医院一项常规制度，是发现安全事件和质量问题的主要来源。通常将所有自愿报告的患者安全事件称为“事件报告（ Incident reporting）”，它依赖于当事者提供详细的信息。最初的报告主要来自于直接参与或主导事件的一线人员（如护士、药剂师、医生等），很少有管理人员或患者安全专业人员报告。因此，与主动的监管方法，如现场检查或用触发工具图表检查法相比，自愿事件报告是一种对未遂事件或不安全状况的被动监督形式。在《患者安全入门》中“安全危害事件的监测”一文就如何识别错误或隐患安全问题进行了详细的讨论。
【患者安全事件自愿报告系统的特征】
有效的事件报告系统应该具有四个关键属性。
有效的事件报告系统的四个关键属性
机构必须有制度支持事件报告氛围，同时要保护报告人的隐私权。
报告应该来自广泛的人员。
报告事件的总结必须得到及时的传达。
有组织运行机制去审查报告和制定整改行动计划。
传统的事件报告系统是基于纸质的，现在大多是基于网络信息的报告了，还可以直接从电子病历采集数据形成。专业化报告系统还为特定需求和发展量身定制，如重症监护室安全报告系统和手术及麻醉相关错误报告系统。
自愿事件报告系统不限于单一医院或组织。英国国家患者安全机构使用的事件报告系统依然是《国家报告和学习系统》（），它是一个在全国范围内使用的自愿事件报告系统，美国《国家用药安全报告系统》（MEDMARX），也是一个自愿的药物错误报告系统，且都已经产生了许多有价值的研究。
自愿事件报告系统的优点在于识别安全隐患的一线人员相对易于接受和参与。因为事件报告通常是参与或主导事件的人员亲自递交的，在事件报告过程中，他们其实很担心因报告而影响自己的业绩记录。自愿报告系统通常是保密的，报告者的身份也是保密的，受法律保护，除非是失职或者犯罪事件发生。重症监护室安全报告系统，是完全匿名的，无论是患者还是报告者都不会被识别。
医院的患者安全事件电子报告系统的研究表明，用药错误和患者跌倒是最频繁报告事件。
患者安全事件自愿报告事件分类
1
与药物不相关：34%
2
用药/输注：33%
3
跌倒：13%
4
管理：13%
5
其他：6%
Source: Milch CE, Salem DN, Pauker SG, Lundquist TG, Kumar S, Chen J. Voluntary electronic reporting of medical errors and adverse events. J Gen Intern Med. 2006;21:165-170.
【报告系统的局限性】
自愿事件报告系统是有局限性的。其自愿属性决定了该系统的选择性偏差。较之病例回顾和现场检查法，自愿事件报告系统只是捕获了少部分的事件，并且在识别严重事件时，不一定可信。报告事件的范围也有限，在某种程度上，医生们并不想使用自愿报告系统。
医生对自愿事件报告的感知障碍
1
报告的事件没有反馈（57.7%）
2
表格繁琐，没时间去填写（54.2%）
3
事件看似“没那么重要，微不足道的”（51.2%）trivial
4
病房太忙，忘了报告（47.3%）
5
不确定该谁去报告（37.9%）
Source: Evans SM, Berry JG, Smith BJ, et al. Attitudes and barriers to incident reporting: a collaborative hospital study. Qual Saf Health Care. 2006;15:39-43.
2008年，对美国1600多家医院的事件报告系统按照四项关键属性标准进行评估，发现绝大多数的医院都没有有效地维护事件报告系统。除了缺乏医生报告外，大多数都没有进行严谨的分析和基于结果的整改行动。报告后，医生和其他专业人员未能及时得到反馈意见也是自愿报告事件系统使用受到阻碍的常见原因。
事件报告可能关注了值得注意的具体的事项，但往往不太注意这些问题的流行病学特征。通常，事件报告提供了分子（特定类型事件的数量，甚至这个数量还仅仅反映了所有事件的一小部分的），而没有提供分母（易受这类事件伤害的患者数量）或者“未遂事故”的数量。因此事件报告提供的是安全问题的表象，而不是本质，因此还不能把报告的问题直接放到制度建设层面。领会这个问题的一种方法是观察，有些医院赞美报告数量的增加，因为反映了安全事件的报告文化，而另外的机构则赞美事件报告数量的减少，他们推断减少是基于更少的事故的发生。
【利用事件自愿报告系统提升安全】
事件自愿报告与主动的监管方法如现场检查、触发工具、图表检查相结合，能很好地识别和梳理患者安全威胁。一个完善的事件报告系统应使用方便，且具有前述的四个组成要件。虽然事件自愿报告系统的使用是一个组织机构积极安全文化的标志,但机构不能满足于现状，必须要对事件进行深入分析，提出实实在在的解决问题的方案。最近在美国医疗保健研究与质量局(AHRQ)的PSNet网站“评论”栏目和“视野”栏目上介绍了一种框架，即把事件自愿报告系统整合到一个改善安全的整体方案中。这个框架强调事件的分析和由此而形成的改进方案，而不是简单地鼓励事件报告本身。
【现状】
在美国，《患者安全和质量改进法》于2009年1月19日生效。卫生保健提供者与新的专家实体组织即患者安全组织（PSO）工作时，所形成的病人安全信息为法律要求保密和特权保护。卫生保健提供者可以选择与一家PSO一起合作，并且指定患者安全信息的范围和数量与PSO共享。卫生保健提供者能够规定PSO使用和分享他们的信息权限，这个系统并没有遵从传统的自愿报告系统的模式。然而，卫生保健提供者和PSO可以在自愿的基础上整合安全事件的信息， AHRQ将会建立一个患者安全数据库，用来接收和集合自愿递交的、不可辨认的数据。为了促进患者安全信息的聚合，AHRQ已经制定了通用格式即患者安全事件的标准化定义和报告格式。自2009年最初发布，通用格式已经被更新并扩展，宽广覆盖安全事件的范围。
所有医院必须拥有一个保密的事件自愿报告系统，它是医院安全数据分享、比较的基础。AHRQ将鼓励医院在内部事件报告体系中运用通用格式，也鼓励其他自愿报告系统使用。未来的通用格式还会强调照护地点和不同阶段的流程改进（如根本原因分析报告）
【原文】
【患者安全】E-报告：促进患者安全改善翻译:李雯青 重庆医科大学2011级七年制临床医学
审校:张克标 肖明朝 重庆医科大学附属第一医院
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
