2015年去势抵抗性前列腺癌的三大指南推荐要点撷粹

近年来去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的治疗进展迅速，阿比特龙、恩杂鲁胺等越来越多的药物获批上市，可供临床医师选择。但在面对每一个个体患者时，如何在众多选择中进行合理取舍、实现个体化精准医疗是临床医师面临的挑战。现将2015 年NCCN、ESMO 和AUA 发布的指南中有关CRPC 的治疗推荐择其要点摘录如下，供广大临床医师参考。

2015年去势抵抗性前列腺癌的

三大指南推荐要点撷粹

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| 徐龙 杜成 谢晓冬 |

| 沈阳军区总医院全军肿瘤诊治中心 |

2015 年NCCN 前列腺癌指南

无转移CRPC 对于无远处转移的CRPC（M0），首选临床试验。如果患者PSA 倍增时间≥10 月也可以继续观察，PSA 倍增时间＜10月可选择二次抗雄激素治疗。然而，对于未经多西他赛治疗的无转移CRPC 患者，上述治疗均未能延长生存期。

转移性CRPC 骨转移有骨转移的CRPC 患者应每3~4 周应用1 次唑来膦酸，或每4 周应用1 次地诺单抗，以预防或延迟骨相关事件发生（1 类推荐）。对于无内脏转移但有症状的骨转移CRPC 患者，可接受镭-223 治疗（1 类推荐）。

无症状或轻微症状 对于无症状或轻微症状、ECOG 评分0-1 分、无内脏或肝转移、预期生存＞6 月的患者可应用sipuleucel-T 治疗（1 类推荐）。

无内脏转移 对于无症状且未经化疗的转移性CRPC，阿比特龙和恩杂鲁胺均作为1 类推荐。对于有症状的转移性CRPC，常规采用多西他赛联合泼尼松治疗。对于虽然无症状但进展较快的CRPC，也可选用多西治疗。赛镭-223 作为1 类推荐应用于有症状的骨转移但无内脏转移的CRPC 患者。

有内脏转移 多西他赛联合泼尼松作为有症状内脏转移CPRC 患者的治疗首选（1 类推荐），恩杂鲁胺也可用于此类患者的治疗（1 类推荐）,阿比特龙在多西他赛治疗前应用于此类患者的疗效尚未正式评估，作为2A 类推荐。镭-223未能改变有内脏转移或转移淋巴结＞3~4 cm 患者的总生存，因此不推荐。

恩杂鲁胺或阿比特龙治疗后进展 可选用的方案包括：多西他赛联合泼尼松（1 类推荐），阿比特龙（如果此前应用过恩杂鲁胺），恩杂鲁胺（如果此前应用过阿比特龙），镭-223（无内脏转移但有骨转移，1 类推荐），sipuleucel-T（应用条件见前述），临床试验，或再次激素治疗。

多西他赛治疗后进展 多西他赛治疗后进展应采取的最佳治疗方案目前尚无一致结论。可选择方案包括：阿比特龙（1 类推荐），恩杂鲁胺（1 类推荐），镭-223（无内脏转移但有骨转移，1类推荐），卡巴他赛和泼尼松（1类推荐），sipuleucel-T（应用条件见前述），临床试验，再次应用多西他赛，换药化疗（米托蒽醌），再次雄激素剥夺治疗。

2015 年ESMO 前列腺癌诊断、治疗和随访临床实践指南

ESMO 指南其证据等级分为Ⅰ（大样本随机对照研究）、Ⅱ（小样本或大样本但存在偏倚的随机对照研究）、Ⅲ（前瞻性队列研究）、Ⅳ（回顾性队列研究或病例对照研究）、Ⅴ（个案报道或专家意见）5个等级，推荐级别包括A（强烈推荐）、B（一般推荐）、C（可选择）、D（一般不推荐）、E（从不推荐）。

指南中关于CRPC 的相关论述不多，推荐要点如下：对于无症状或轻微症状且未接受过化疗的转移性CRPC 患者，建议接受阿比特龙或恩杂鲁胺治疗［Ⅰ ，A］，也可以选择sipuleu?cel-T 治疗［Ⅱ，B］。对于以骨转移为主且无内脏转移的有症状的CRPC 患者，建议接受镭-223 治疗［Ⅰ，A］。对于有转移的CRPC 患者，可接受多西他赛治疗［Ⅰ，A］。对于接受过多西他赛化疗的转移性CRPC 患者，可选择阿比特龙、恩杂鲁胺、卡巴他赛或镭-223（无内脏转移者）治疗［Ⅰ，A］。

2015 年美国泌尿外科协会CRPC 指南

美国泌尿外科协会（AUA）CRPC 指南将患者分为六类情况，其证据等级分为A（高级别）、B（中级别）、C（低级别）种，推荐要点如下：

无症状无转移的CRPC

●医生应该建议患者观察并继续ADT 治疗（推荐；证据等级C）。

●对于经选择的不愿接受观察的非转移性CRPC 患者，医生可建议其应用第一代抗雄激素药物（氟他米特、比卡鲁胺和尼鲁米特）或第一代雄激素合成抑制剂（甲酮康唑+激素）（可选择；证据等级C）。

●医生不应建议患者进行临床试验以外的化疗或免疫治疗（推荐；证据等级C）。

无症状或轻微症状但体力状态较好，既往未接受多过西他赛化疗的转移性CRPC

●医生应该建议此类患者接受阿比特龙+泼尼松、恩杂鲁胺、多西他赛或sipuleucel-T治疗（标准；证据等级A（阿比特龙+泼尼松和恩杂鲁胺）/B（多西他赛和sipuleucel-T））。

●医生可以建议不愿或不能进行上述标准治疗的此类患者接受第一代抗雄激素治疗、酮康唑+ 类固醇治疗或观察（可选择；证据等级C）。

有症状但体力状态较好，既往未接受过多西他赛化疗的转移性CRPC

●医生应该建议患者接受阿比特龙+泼尼松、恩杂鲁胺或多西他赛治疗（标准；证据等级A（阿比特龙+泼尼松和恩杂鲁胺）/B（多西他赛））。

●对于不想或不能接受上述标准治疗的患者，可选择酮康唑+类固醇激素、米托蒽醌或放射性核素治疗（可选择；证据等级C（酮康唑）/B（米托蒽醌）/C（放射性核素治疗）。

●对于无内脏转移但有骨转移症状且体力状态良好的患者应该接受镭-223 治疗（标准；证据等级B）。

●医生不应建议该类患者接受雌莫司汀或sipuleucel-T 治疗（推荐；证据等级C）。

有症状且体力状态较差，既往未经多西他赛化疗的转移性CRPC

●此类患者可以选择的治疗包括阿比特龙+泼尼松或恩杂鲁胺（可选择；证据等级C）。

●对于不能或不愿接受阿比特龙+泼尼松或恩杂鲁胺治疗的该类患者，可选择酮康唑+类固醇激素或放射性核素治疗（可选择；证据等级C）。

●部分经选择的患者，特别是当体力状态与肿瘤直接相关时，可考虑多西他赛或米托蒽醌化疗（专家意见）。

●对于经选择的部分无内脏转移但存在骨转移症状的该类患者，特别是当症状与骨转移直接相关时，可考虑接受镭-223治疗（专家意见）。

●对此类患者不应接受sipu?leucel-T治疗（推荐；证据等级C）。

有症状且体力状态较好，既往接受过多西他赛化疗的转移性CRPC

●医生应该建议此类患者接受阿比特龙+泼尼松、卡巴他赛或恩杂鲁胺治疗。如果患者在多西他赛化疗前曾接受过阿比特龙+泼尼松治疗，应考虑卡巴他赛或恩杂鲁胺（标准；证据等级A（阿比特龙）/B（卡巴他赛）/A（恩杂鲁胺））。

●对于无法获得阿比特龙+泼尼松、卡巴他赛或恩杂鲁胺治疗的此类患者，医生可建议其接受酮康唑+类固醇激素治疗（可选择；证据等级C）。

●对于体力状态较好且多西他赛停药后获益的患者，可考虑继续多西他赛化疗（可选择；证据等级C）。

●对于无内脏转移但有骨转移症状的此类患者，医生应该建议其接受镭-223 治疗（标准；证据等级B）。

有症状但体力状态较差，既往接受过多西他赛化疗的患者

●医生应建议患者接受姑息治疗。对部分选择性患者可建议其接受阿比特色+泼尼松、恩杂鲁胺、甲酮康唑+ 激素或放射性核素治疗（专家意见）。

●医生不应建议此类患者进行化疗或免疫治疗（专家意见）。