【患者安全】CPSG.9 主动报告患者安全事件

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CPSG.9

目标九 主动报告患者安全事件

（一）领导班子重视，定期听取患者安全工作汇报，采取有效措施，着力改善患者安全。

（二）建立医院安全事件报告平台，提供有效、便捷的报告途径，鼓励医务人员全员参与，自愿、主动报告患者安全事件、近似错误和安全隐患，同时医院应制定强制性报告事项。

（三）对报告的安全事件进行收集、归类、分析、反馈。对严重事件有根本原因分析和改进措施，落实并反馈结果。

（四）建立医疗风险评估体系，采用系统脆弱性分析工具，针对医院存在的薄弱环节，主动采取积极的防范措施。

（五）加强患者安全教育与培训，倡导从错误中学习，构建患者安全文化。

（六）加强对医务人员暴力伤害的防范。

——中国医院协会患者安全目标（2017版）

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       “首先，请不要伤害（First do no harm）”是医学的基本原则，也是高质量医疗服务的基础。减少患者伤害的第一步就是对该伤害事件进行了解，而这些事件的收集是通过事件报告得以实现。患者安全事件可简单分为三类：伤害事件（incident）、近似错误（near miss）和安全隐患（unsafe condition）。鼓励医护人员积极主动报告患者安全事件，能帮助我们在伤害发生前发现潜在危险因素，通过了解、学习和提高认识，从而减少患者安全事件的发生，降低对患者的伤害，同时保护医务人员自身安全。

      

        2016年患者安全全球行动峰会（Patient Safety Global Action Summit 2016）上发布了《国家报告和学习系统的研究与发展》（National Reporting and Learning System (NRLS) Research and Development）与《患者安全2030》（Patient Safety 2030）两份报告，强调了加强患者安全事件报告的重要性。报告指出，在英国只有5%的不良事件得到了充分的报告，而未进行报告的原因主要是担心责罚，报告不良事件可能要使医疗机构的员工为该事件承担全部责任，并面临诉讼的风险。

       只有当不良事件的报告文化从责罚转变为理解错误并从中学习时，患者安全的改善工作才可能得以开展。对于“免责文化”的强调已然让位给“公正文化”——但无论是哪种情况，医务人员都不应该对自己的错误进行报告承担风险，因为其根本目的是为了提高患者安全而非责备个人。

      “主动报告患者安全事件”一直以来都是我国《患者安全目标》关注的重点问题之一。此次“主动报告患者安全事件”仍列为《患者安全目标》的第九条。与以往不同的是，此次我们更强调以下三点：

1. 搭建医院安全事件报告平台，提供有效、便捷的报告途径。只有具备良好报告平台，才能畅通报告途径，方便员工上报。其中，美国医疗保健研究与质量局（Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）患者安全组织（Patient Safety Organizations, PSOs）建立了患者安全事件报告的通用表格，通过标准化的方式（包括统一事件的定义和报告格式）来收集和分析数据。英国最知名且被广泛使用的是成立于2003年的国家报告和学习系统（National Reporting and Learning System, NRLS）。我国也在全球患者安全事件的数据收集分析中发挥越来越重要的作用。2008年，通过建立医疗（安全）不良事件报告系统（试行），对报告系统收集的数据进行研究、分析和意见反馈，以增强医院识别、处理和预防事件发生的能力。我国台湾地区的患者安全通报系统(TPR)，以匿名、自愿、保密、不究责和共同学习五大宗旨为出发点，收集患者安全相关经验，建立经验分享及信息交流平台，营造安全就医环境。

2. 医院应制定强制性报告事项，帮助医院员工养成上报习惯。2007年8月，美国联邦医疗保险和医疗救助服务中心（CMS）宣称医疗保险将不再为过多的可预防的错误支付额外费用，包括“绝不事件（Never Event）”。“绝不事件”这一概念由前首席执行官Ken Kizer博士于2001年首次提出，通常指可以预防的严重不良事件。2011年，美国质量论坛（NQF）将手术、产品或设备、患者保护、照护管理、环境、放射和犯罪共7大类29种事件列为其中，有部分州市被强制要求医疗机构一旦发生此类事件须及时报告。这也给我们国家医院制定强制性报告事项做出示范，敲响警钟。

3. 对报告的安全事件进行收集、归类、分析、反馈，从错误中学习。由于缺乏标准的收集、存储、分类、分析、解读事故报告以及其他临床数据，WHO提出建立患者安全事件最小信息模型（MIM），囊括事件识别、事件类型、事件后果、所采取行动和报告人5个方面，旨在方便共享学习全球患者安全事件。

为更好的落实该目标，我们建议：

1. 医院领导层到全体员工（医技、后勤、学生等）全面参与患者安全，医院领导将患者安全列为医院常规工作之一，定期听取工作汇报，落实整改。

2. 医院建立患者安全事件网络报告平台，畅通上报途径；制定强制性报告事项，如用药、手术、输血、跌倒、压力性损伤等事件。

3. 医院建立标准的患者安全事件上报系统，包括收集、归类、分析、反馈、解读系统等。应用根因分析法（Root Cause Analysis, RCA）对患者安全事件进行分析，制定落实改进措施。定期检查院内患者安全上报事件，提高上报的准确性及处理效果。

4. 建立学习型组织，积极营造医院“匿名、自愿、保密、共同学习”的患者安全公正文化。

5. 加强医院员工对如何发现、应对、降低医院暴力事件的方法进行系统培训，完善医务人员暴力伤害事件的上报机制，制定并落实医院员工暴力伤害事件的惩罚措施。

【参考文献】

[1]  Lancet T. Patient safety is not a luxury [J].Lancet, 2016, 387(10024):1133.

[2]  World Health Organization. WHO-EU: Advancing Reporting & Learning

Systems. 2013-12-04. http://www.who.int/patientsafety/implementation/.

[3]  Weller J M, Merry A F. I. Best practice andpatient safety in anaesthesia [J]. British Journal of Anaesthesia, 2013,110(5):671-673.

[4]  Agency for Healthcare Research and Quality .Common Formats .2016-07. https://pso.ahrq.gov/common.

[5]  Agency for Healthcare Research and Quality.Voluntary Patient Safety Event Reporting (Incident Reporting  2014-08. https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/13.

[6]  Agency for Healthcare Research and Quality.Never Events . 2016-07. https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/3/never-events.

[7]  World Health Organization. PRELIMINARY VERSIONOF MINIMAL INFORMATION MODEL FOR PATIENT SAFETY. 2014-07.http://www.who.int/patientsafety/implementation/IMPS_working-paper.pdf?ua=1.

作者：肖   玲 曹培叶  重庆医科大学附属第一医院护理研究生