常见腹腔镜手术并发症的预防和处理

任何手术过程都有可能出现并发症，无论哪一种方式都不是绝对安全的，即使是腹腔镜技术飞速发展的今天，也都存在各种并发症的可能。今天我们来聊一聊腹腔镜常见并发症的预防和处理。

(一)腹腔镜手术并发症发生的特点

1、因腹腔镜为二维影像，视野有局限性，并发症发生概率增加且不易被及时发现。

2、脏器损伤与穿刺、能量器械使用等相关。

3、损伤类型可以为机械性损伤或者热损伤。

4、损伤后腹腔镜的处理比较困难，可能需要开腹手术治疗。

(二)腹腔镜手术并发症的高危因素

1、第一穿刺套管盲法置入。

2、二维影像，视野局限。

3、C02气腹的使用以及头低臀高位。

4、能量器械的使用。

5、盆腹腔粘连，肿瘤体积大或者位置特殊。

（三）常见的与腔镜操作相关的并发症及预防处理

一、血管（肠系膜上动脉，SMA）损伤

1、原因：

①术者对解剖关系不清；

②既往手术病史导致局部结构混乱；

③巨大肿瘤将肾门血管推向中线，导致术者误将SMA当成左肾动脉；

④SMA有时起源于中线或向左侧急转，从而使它比预计的更接近肾脏和肾门。

2、表现：

①术中如未发现，术后患者常表现为剧烈的腹痛，这一症状可能不是特别典型；

②心动过速和尿量减少，这主要是由于体液积聚在肠道和腹腔造成血容量不足；

③实验室检查中动脉血气表现为代谢性酸中毒，血清淀粉酶和肌酸激酶上升。

④腹部平片不能明确诊断，可以观察到由于肠黏膜的水肿出现的指纹征。

3、预防及处理：

①术中完全结扎或者离断SMA，需要立即解除梗阻或者行血管吻合；

②如因暴力牵拉导致SMA内膜撕裂，视觉上血管外观没有受到损伤时，可暂时观察。必要时可考虑血管支架；

③术后需要严密观察，不排除切除坏死肠段的可能。

二、血管损伤（止血处理）：

1、一旦出现血管损伤，术者必须清楚是否可以在腔镜下处理，否则立即终止转开放；

2、止血过程中要注意充分暴露术野，必要时增加辅助trocar帮助牵拉；

3、可将气腹压力提高至20mmHg压迫止血，但对于较大的肾静脉或腔静脉的撕裂需要注意气体栓塞可能；

4、吸引器清除局部血液时明确出血部位，可用器械或者止血海绵压迫；

5、切忌盲目钳夹，如判断不清可进行局部解剖分离，明确出血部位后再进行处理；

6、处理时可采用局部缝扎、Hem-o-loc或钛夹钳夹，或者腔内切割闭合器；

7、如果术者认为不能在腔镜下快速准确的止血，应立即转开放；

8、开放操作时应尽量用腔镜器械压迫止血，不要关闭气腹，其余器械可帮助牵拉腹壁协助暴露切口；

9、一旦开放腹腔，气腹压力会立即消失，出血可能会更加严重，可立即压迫出血部位，切忌盲目钳夹；

10、如考虑到中转开放可能的复杂手术，应提前准备开放器械，术前标记好切口位置以及扩大消毒范围；

11、腔镜操作结束时，可降低气腹压力观察止血是否完全；

12、通常标本取出后可临时关闭切口，再次开放气腹观察是否有出血或新鲜血块，明确止血后放置引流管。

三、腹腔脏器损伤

1、实质脏器损伤（肝脏、脾脏）：

①穿刺伤或小的损伤，通常可以给予局部压迫和止血海绵处理，也可腔镜下行氩气刀电凝止血；

②如果脾脏的损伤不能通过保守治疗控制，则需进行脾切除术，根据病人的情况和术者的经验选择腹腔镜或者开放手术。

2、胰腺损伤：

①留置局部引流管，术后监测引流液的淀粉酶和脂肪酶的水平；

②延长术后禁食水时间。

3、输尿管损伤：

①可静脉注射美蓝确诊或经膀胱镜放置输尿管支架管；

②术中可以根据情况增加辅助Trocar，术后需延长尿管留置时间。  

4、结直肠损伤：

①如出现肠内容溢出，则建议行近端肠管造瘘，择期行肠道还纳手术；

②腹膜后肠道的损伤则需要注意贯通伤，处理时可同时检查和修补临近区域肠管。

5、膀胱损伤：

①如果损伤部位不易发现，可通过膀胱内灌注美蓝进行确认；

②气腹针损伤可以留置尿管行保守治疗，而较大的膀胱损伤则需要术中缝合修复。

四、电外科器械损伤

1、原因：

①器械直接接触到邻近肠管、实质脏器；

②选择的器械不合适、使用不当或器械发生故障；

③钛夹相关并发症多由施夹器卡壳、钛夹不能闭合或闭合错位引起；

④Hem-o-lok相关并发症多由结扎夹滑脱或锁扣不能闭合引起；

⑤直线切割吻合器相关并发症主要由钉线变形或锁扣异常引起。

2、表现：

①多在术后3~7天出现腹痛、恶心、低热以及白细胞升高； 

②胃肠道出血，为非典型表现；

③肠穿孔的症状依赖于凝固坏死的严重性，可表现为腹膜炎症状。

事实上，腔镜医师必须认识到患者相关的因素将影响到手术过程，而医生对器械认识的局限性和操作技术水平同样制约着手术进度。系统、正规的训练以及手术观摩可以有效的缩短学习曲线。同时扎实的腹腔镜理论知识和良好的心理素质可以帮助预防和及时准确的处理手术并发症。