腹腔镜肾部分切除术目前已经成为小肾肿瘤最重要的治疗手段。传统经典的肾部分切除术主要包括3个步骤：肾脏血管的阻断、肿瘤的完整切除、肾实质的缝合。每一步骤都会对术后肾功能的恢复产生影响，而其中肾实质的缝合可能是肾功能损失的重要因素。
单极电凝的免缝合技术在腹腔镜肾部分切除术中的应用，在保护肾功能同时降低了腹腔镜手术中的缝合学习曲线。
本文主要探讨单极电凝的免缝合肾部分切除术的手术适应证、手术步骤、手术要点以及并发症的预防处理。
（1）免缝合肾部分切除术适应证：①肾癌发生于解剖性或功能性孤立肾；②双侧肾癌；③肾癌对侧肾存在某些良性疾病；④肾癌肿瘤直径＜4 cm；⑤肾癌肿瘤直径4~7 cm，位于外周时可选择实施本术式；⑥肾脏良性肿瘤，应尽量选择实施；⑦肾门部肿瘤，不易缝合。
（2）零缺血免缝合肾部分切除适应证：①肾癌肿瘤直径＜3 cm，且位于外周；②肾脏错构瘤直径＞3 cm，但与肾脏接触直径＜3 cm。
腹腔镜肾部分切除术主要有经腹膜后和经腹腔途径，国内的学者多采用腹膜后途径，笔者经验应根据肿瘤位置选择手术路径。
（1）经腹腔途径：经腹腹腔镜手术空间大、解剖位置明确时，可更多选择经腹腔途径，同时绝大多数肾脏部分切除术，均可以采用经腹腔途径完成；该途径手术操作空间比较大，肾脏游离、旋转均较容易。
（2）经腹膜后途径：位于背侧肾门处肿瘤，经腹腔途径不易处理，比较适宜选择经腹膜后途径。
（1）以经腹腔路径左肾部分切除术为例
完全健侧卧位，腰部垫高。第一Trocar位于锁骨中线肋缘下，多采用Hasson方法，直接切开腹膜，建立气腹，第二Trocar通常位于脐内上方，第三Trocar位于脐水平腋前线，其三点构成一等腰三角形。
首先沿Toldt's线在结肠脾曲处切开后腹膜，沿肾周筋膜与结肠系膜间的间隙游离，将降结肠向下剥离。从而进入腹膜后隙，打开Gerota's筋膜和肾周脂肪来确定肿瘤位置以及大小，肿瘤上附着的脂肪组织应尽量予以保留。
在肾蒂阻断的患者，要分离肾蒂血管，通过哈巴狗钳进行肾动静脉阻断。在未阻断病例，不必要分离肾蒂血管，肿瘤切除及止血，首先要用单极电凝对肾肿瘤周围的肾实质进行标记。肿瘤切除主要通过剪刀进行锐性分离和吸引器钝性分离相配合，过程中要尽量避免热损伤而导致层面视野不清晰。如果出现明显的血管出血，分离后要用单极电凝进行电凝止血。
肿瘤完整切除后，在肿瘤床应用单极电凝反复电凝止血包括喷凝100 W，以及电凝60 W。如果电凝后仍有少量渗血，应用α-氰基丙烯酸正丁酯辅助止血。如果仍有渗血，仍可继续电凝止血。止血完成后，在肿瘤床旁留置引流管，而切除肿瘤通过取物袋取出。
（2）第四Trocar
在右侧经腹腔肾部分切除术中，通常需要第四Trocar，挑起肝脏，以获得满意手术视野。第四Trocar的位置，可以选择肋缘下剑突旁。而肿瘤位于肾脏上极时，笔者通常选择第一和第三Trocar之间，除了能起到挑肝的作用，有时在肿瘤位置靠上时，导致视野不佳，可通过此Trocar窥镜观察肾脏上极，通常能获得满意视野。
（3）肾脏旋转技术
当肾脏肿瘤位于肾脏上极时，尤其是位于肾脏上极背侧，宜选择肾脏旋转技术，即将肾脏充分游离，在腹腔内将肾脏旋转，将肾脏上极旋转至下极，从而完成肿瘤切除及止血。马潞林等对此技术做过相关介绍。
（4）肾蒂阻断
对于经腹腔途径，单独游离肾动脉比较费时间。笔者的经验，可以将肾动静脉一起游离并阻断。
（5）肿瘤切除
过去的经验认为，肾部分切除，要有0.5~1.0 cm的切缘，而目前的EAU指南提出，如果能保证包膜完整即可。笔者认为对于内生性或者较大肿瘤的肿瘤基底部，均是采用接近剜除的方法处理。因此，对于包膜完整肿瘤，行肿瘤剜除术是安全的。而且剜除能获得更多肾实质的保留从而保留更多的肾功能。同时，单极电凝对于肿瘤床的处理，笔者认为即使有少量肿瘤细胞残留，电凝对肿瘤床的热处理，亦可以起到杀伤的作用。
（6）血管及集合系统破裂的处理
免缝合肾部分切除术的另一个优势，还在于在切除肿瘤的同时，如遇到较大的出血，可及时止血，尤其是适合零缺血手术。
较小的出血，一般靠单极电凝均能满意止血。
对于肾脏肿瘤较大的滋养血管，则需要Hem-o-lock夹夹闭。
对于位置较深或者内生性的肿瘤，在切除肿瘤的过程中，可以明显看到集合系统破裂。对于集合系统的破裂，笔者的经验是应用可吸收夹夹闭。
（1）出血
预防术中出血，合理选择适应证很重要，对于零缺血手术适应证的选择要慎重，尤其是对于初学者。依笔者经验，对于直径＜3 cm、且外生性的肿瘤，行零缺血免缝合肾部分切除术还是相对安全的。
预防出血主要包括：在切除肿瘤的过程中，如遇到较大出血，则可先行止血，不必像传统肾部分切除，将肿瘤完整切除后再处理肿瘤创面；如遇较大血管，则需夹闭，电凝过程一般需要数分钟，直至肿瘤床形成一较硬结痂；如遇肿瘤创面较大，止血不易，笔者经验可应用生物胶辅助止血，笔者常用的为ɑ-氰基丙烯酸正丁酯，而且在喷胶后，还可以再次电凝，加固止血层面。
对于术后出血，笔者共完成免缝合肾部分切除术100余例，共遇到术后出血2例，均为早期手术患者且都在术后1周左右出现，其中1例行肾动脉栓塞术止血。而另1例患者为双侧肾脏肿瘤，手术侧肿瘤直径8 cm，行栓塞术止血失败，行开放手术缝合止血。
（2）尿漏
笔者共完成免缝合肾部分切除术100余例，术后尿漏2例。在肿瘤较大且位置距离集合系统较近时易发生，尿漏一般均会自愈，必要时可留置双J管。手术中要注意仔细辨认集合系统，如发现集合系统破裂，要用可吸收夹夹闭。
笔者首先报道了仅仅应用单极电凝的免缝合技术在腹腔镜肾部分切除术的初步经验，以及ɑ-氰基丙烯酸正丁酯作为止血胶的辅助应用，并证明了应用单极电凝的免缝合腹腔镜肾部分切除术对一般大小的肾肿瘤，或者是大的错构瘤在肾脏接触面积较小的情况下是安全可行的，甚至在小的外生性生长的肾肿瘤中，零缺血的免缝合肾部分切除术也是安全可行的。但是这也是笔者早期粗浅的经验，目前的病例数大概完成100例左右，还需要更长时间的临床随访，以及更大样本量的数据来证实手术的实用性以及安全性。
来源：吴斌，张峰.应用单极电凝免缝合腹腔镜肾部分切除术手术技巧与要点（附光盘）（J）.现代泌尿外科杂志，2017,22（10）:729-731.
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