2016年12月05日，某发电厂在进行“2号机A凝结水泵变频运行切换为B凝结水泵变频运行”操作过程中，发生带负荷拉刀闸的恶性误操作事故，造成所属厂用母线电压突降，运行中的2号机组锅炉给水流量低MFT保护动作，机组跳闸。依照《中国XX集团公司电力生产安全事故调查规程》第九条第9款，此次事件定性为集团公司内部统计事故。 一、事前工况 2016年12月05日，2号机组AGC方式运行,机组负荷468MW,给水流量1470t/h,凝结水流量1040t/h，主汽温度567℃，再热蒸汽温度558℃，A、B小机运行，给水自动方式运行，电动给水泵联锁备用，A、B、C、D、E磨煤机运行。10kV2B段母线电压10.60kV，锅炉PC2B段母线电压410V，保安PC2B段母线电压408V，空冷PC2B31段母线电压416V，空冷PC2B32段母线电压411V, 10kV凝结泵A泵变频运行，B泵工频备用。 二、事件经过 12月05日14：10总工程师召集发电部汽机专工金xx、设备部副主任安xx、设备部主任助理白xx、汽机点检李xx到办公室，针对2号机组大修启动后，B凝结水泵备用状态下在工频试转时出口电动门卡在9%无法正常开启和2号机组溶氧超标问题，安排发电部汽机专工金xx组织进行“2号机组A凝结水泵变频运行切B凝结水泵变频运行”操作工作，同时电话安排当值值长贺xx做准备工作。 14:20运行交接班过程中，值长贺xx将此项操作任务移交接班值长孙xx。 14:50汽机专工金xx将此项工作汇报发电部副主任谈xx。 15:00发电部副主任谈xx安排当班值长孙xx进行“2号机组A凝结水泵变频运行切B凝结水泵变频运行”操作，并要求值长孙xx组织讨论。 15:05 值长孙xx安排当班主值冯xx负责进行“A凝结水泵变频运行切B凝结水泵变频运行”操作，并下令由单元长芦xx监护，巡检惠xx进行电气操作，主值冯xx下令由副值班员张xx监护巡检惠伟明完成热机操作。随后，值长孙xx、单元长芦xx组织2号机组人员讨论了此项操作的方法和措施，主值冯xx令巡检惠xx提取电气操作票，巡检惠xx从标票库未查到此票（因该项操作为机组多年运行中的第一次操作，标票库无此项操作的标准票），汇报主值冯xx，主值冯xx又令副值班员张xx编制标准票入库，张xx从标票库中调出10月2日2号机组在停运状态下B凝结水泵变频运行切A凝结水泵变频运行的操作票，进行修订编写，完成后使用专业专工、管理人员两票登录密码进行审核，录入标票库后汇报主值冯xx，主值冯xx令巡检惠xx从标票库提取此项电气操作票，由巡检惠xx、单元长芦xx、值长孙xx完成了操作票的三级审核签字。 17:10 发电部副主任谈xx，汽机专工金xx进现场指导“2号机组A凝结水泵变频运行切B凝结水泵变频”热机切换操作。 17时35分，B凝结水泵工频启动后运行正常。 17时38分，A凝结水泵变频方式停止运行。随后执行“2号机组A凝结水泵变频运行切B凝结水泵变频”电气操作。 17时43分，在拉开 B凝结水泵变频室工频QS2刀闸时，弧光引起故障短路。 17时43分32秒，10KV2B段母线电压由10.60kV突降至9.16kV后恢复正常，锅炉PC2B段母线电压突降至355V后恢复正常，保安PC2B段母线电压突降至353V后恢复正常，空冷PC2B32段母线失压脱口跳闸，402B32合闸正常，空冷PC2B32段母线工作进线开关失压脱口跳闸，402B31开关未合闸，报断线报警，#2、#4、#5、#7列全部风机跳闸，B火检冷却风机跳闸，A火检冷却风机联启正常，#2、#4塔池风机跳闸，2号机A、B汽泵MEH故障跳闸。 17时43分59秒，锅炉给水流量低MFT保护动作，汽轮机跳闸。 17时44分05秒发电机程序逆功率保护动作，发电机解列。 三、原因分析： （一）运行人员使用错票操作。电气监护人、操作人使用的“2号机A凝结水泵变频运行切换为B凝结水泵变频运行”电气操作票，票面没有检查2号机B凝结水泵10kV开关在“分闸”位置的操作项，导致操作人员在2号机B凝结水泵电机运行中进行了变频器室双向切换刀闸QS2“工频、变频”位的拉合操作，造成带负荷拉刀闸，这是此次事故的直接原因。 （二）技术管理体系没有正常运作。XXX电厂虽然召集管理人员和技术人员对2号机A凝结水泵变频切换为B凝结水泵变频运行进行了工作部署，但部署不全面、不细致，缺乏对技术风险研判，同时发电部管理人员和专业专工针对首次运行中变频切换操作底数不清，降低标准安排值长组织讨论，从上至下技术管理运作体系失控，没有发挥作用，是导致事故发生的主要原因。 （三）标准票入库审批随意，操作前不执行“六规”讲解。值班员编写的操作票，没有联系电气专工等审核，个人通过进入专业专工、部门主任、甚至总工程师用户代替审核，使得一张错误的操作票流入标准票库；在操作前，值班员又随意变通公司《生产作业流程六规》管理规范，不进行“六规”讲解，套用电机切送电规定（公司要求只有电机、电动门切送电可不进行“六规”），此项操作是变频电源切换，致使操作前的风险辨识再次失去，是本次事故的另一主要原因。 （四）汽机1号电源柜电源引接不合理，导致两台小机跳闸。2号机B凝结水泵电源故障造成10kV 2B段母线电压由10.6kV突降至9.16kV，保安PC 2B段母线（由锅炉2B段接带）电压突降至353V，保安PC 2B 段所带汽机1号电源柜ASCO切换开关由主电源（取保安段）切换至备用电源（取UPS）时，汽机1号电源柜瞬间失电，柜内A、B小机AST跳闸电磁阀失电，保护动作将A、B小机跳闸，给水流量低MFT保护动作，是扩大造成机组跳闸的直接原因。 四、暴露问题： 此次2号机组带负荷拉刀闸误操作事故，是自上而下由各级管理人员形成的技术管理缺失、人员履责能力差、技能水平低下导致的事故链，反映出标准操作票审批环节执行的异常混乱，从工作组织安排、技术措施制定、后备监护到位、人员技术能力等方面存在诸多问题，主要暴露以下问题： 1.操作前工作安排组织不力，技术管理走过场。针对设备长期存在的问题只对设备管理和运行专工进行了切泵工作安排，没有考虑“一拖二”变频电源切换存在风险，电气相关专业技术人员没有参加，对此项操作可能引发的操作风险没有制定切实可行的安全技术措施，失去组织专题技术碰头会的意义。 2.运行专业技术管理缺失，值班员无知无畏。发电部管理人员和专业技术人员对该项操作是机组多年运行中的第一次操作，标票库无此操作票不清楚，值长代替专业技术人员组织本项操作的方法和措施讨论，且对本项操作需要倒换启停6次凝结泵，操作繁琐，并涉及到热控、电气、汽机等专业相互协同的情况估计不足，没有要求电气专业技术人员进行后备监护，盲目审票操作，暴露出发电部技术管理不被重视，人员技术能力欠缺。 3.两票、六规执行环节异常混乱。发电部操作票入库管理随意，专业专工、管理人员登录密码普通值班员均掌握，代替各级管理人员审票成常态，同时无视公司《生产作业流程六规》管理规范，不执行“六规”就进行操作，严重违反公司安全生产1号令，暴露出从标准票逐级审批、执行前的逐级审核签字和操作前的“六规”讲解、执行中的后备监护等环节把关不严一路绿灯，日常两票管理异常混乱，管理人员熟视无睹。 4.上级单位查出的问题重视不够，整改闭环能力不足。集团公司、甘肃公司开展“四不两直”督查以及日常调阅检查过程中，多次发现XXX电厂两票问题执行异常突出，并对两票存在问题下发了专项《安全生产监管意见书》要求认真闭环整改，XXX电厂虽然组织开展了两票查错纠错活动，但成效不显著，相关领导也没有引起足够的重视，标票不标，标票错误的的现象始终存在，两票的事故链条始终没有斩断，问题整改闭环能力差。 5.设备隐患排查流于形式，专业技术人员没有发挥作用。做为A/B小机主要保护的AST电磁阀电源不可靠，主电源应由UPS 接带，备用电源由保安PC段接带，而实际现场接线方式为主电源由保安PC段接带，备用电源由UPS接带，且ASCO切换开关动作时间不能满足实际需求，这些影响机组非停的问题在公司组织的多次专项隐患排查中都没有发现，暴露出XXX电厂组织专业技术人员对深层次技术隐患排查不彻底，排查流于形式，技术至上的氛围没有营造。 6.设备“三制”执行不到位，技术标准执行不严肃。长期以来，XXX电厂在机组运行时，只是将备用凝结泵工频启动试转后即停运，没有进行实际变频切换；日常热控设备电源切换试验只安排在机组停运且小机未挂闸情况下进行电源切换，没有利用停机前进行运行中带负荷电源切换试验，设备定期轮换和试验工作存在盲区和死角，暴露出设备运行中“三制”执行不严谨，技术标准执行不严肃。 五、整改措施 1.各企业立即组织排查两票系统管理权限有无流失，要求各级管理人员进行登录密码重置，切实落实两票编写人、审核人、批准人职责，今后一旦发现两票系统个人登录密码外泄者，严肃考核。 2.对于标票库中没有的两票任务或首次进行的初次隔离、操作等非常规工作任务，相关专业专工必须后备监护到位，确保现场风险的可控在控。 3.加强专业专工对两票的管理责任，各专工应立即开展所管设备标准票排查纠错行动，进行日常动静态检查，每月跟踪两票执行过程，切实发现问题，规范管理。设备部、发电部作为两票管理责任部门，要以“铁的纪律、铁的作风和铁的手腕”管理好两票在现场的实际运用，杜绝类似事件再次发生。 4.各企业结合目前正在开展的电力安全生产大检查活动，对照本次事故，对热控电源及重要电源接引、设备系统逻辑保护、设备“三制”执行以及厂内保护定值的管理等组织排查，排查情况在12月28日周安全大检查周报上报。 5.XXX电厂针对空冷PC2B31段母线工作进线开关失压脱口跳闸后，备用402B31开关未合闸以及多台电机跳闸事件，组织专业技术人员进一步分析原因，彻查存在问题，防止类似问题重复发生。 6.公司系统各单位要把别人的事故当自己的事故，每个人填写吸取事故教训“四不放过”专题报表，进一步提高安全生产忧患意识，继续保持安全生产高压态势，坚定“反事故、防人身”工作决心，专题报表12月31日上报公司安生部。
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