2018年3月12日，广东某水电站发生一起承包商作业人员触电事件。事件发生后，集团公司高度重视，迅速组织人员前往电厂开展事件调查。现将事件情况通报如下，请各单位深刻汲取教训，举一反三，立即组织落实反事故措施，坚决杜绝类似事件重复发生。
一、事件经过
2018年3月12日下午17∶03左右，某水电站电缆桥架改造项目施工过程中，湖南省某电力集团有限公司施工人员王某某（男，53岁）在未经过工作负责人、项目负责人同意的情况下擅自拆除Ⅰ段母线（10.5KV）下1号厂变开关541出线侧刚性围栏，并进入其下方进行作业，引起下方引下线（C相）对其本人背部放电。被电击后王某某自行摆脱并爬出桥架下到地面，经安抚后被护送到县人民医院进行检查，结果显示患者背部有轻微撞伤，其他未发现异常情况。
经调查取证，事发当日上午，电缆桥架改造工程项目负责人王某（南水水电站电气专业检修人员，兼任工作票工作负责人）仅口头告知承包商现场负责人熊某某“不确定Ⅰ段母线(10.5KV)下1号厂变开关541出线侧是否处于带电状态，须经运行人员确认后方可拆除其围栏”，而熊某某又将该情况口头转告承包商施工人员伍某（事发地点施工组组长）。下午，王某因事临时离开工作现场，但却未暂停施工作业或者指定能够胜任的人员临时代行其职，而触电事件就在该时间段发生。
二、事件原因分析
（一）事件的直接原因
承包商施工人员王某某进入1号厂变开关541出线侧下方带电间隔进行作业，引起下方引下线（C相）对其本人背部放电，是导致事件发生的直接原因。
（二）事件的主要原因
1.工作票工作负责人王某未严格履行施工作业全过程监护的安全职责，在离开工作现场时未暂停施工作业或者指定能够胜任的人员临时代行其职，违反《电业安全工作规程（热力和机械部分）》（GB26164.1-2010）第4.4.9条“开工后，工作负责人应在工作现场认真履行自己的安全职责，认真监护工作全过程。工作负责人因故暂时离开工作地点时，应指定能胜任的人员临时代替并将工作票交其执有，交待注意事项并告知全体工作班成员”的规定，造成施工作业过程无人监护，这是事件发生的主要原因之一。
2.工作票工作负责人王某未向所有工作班成员进行现场安全交底，违反《防止发电厂人身伤亡事故十项工作规定》（Q/YD-20504.014-2016）第3.2.13条“工作班成员到达工作现场后，应由工作负责人（监护人）向工作班成员宣讲工作票内容，确保每个成员都知道工作时间、工作地点、工作内容、停电范围、邻近带电设备，交待现场安全措施、注意事项，明确分工和责任，做到所有工作人员清楚明白后，方可开始工作。迟到人员及新增人员开始工作前，工作负责人应向其重新交待以上各项内容和安全措施”的规定，造成施工人员王某某根本不清楚当前施工风险而盲目作业，这是事件发生的主要原因之二。
3.承包商施工人员伍某（事发地点施工组组长）在未确定施工作业点设备（Ⅰ段母线（10.5KV）下1号厂变开关541出线侧）是否带电的情况下，仍不及时制止施工人员王某某拆除Ⅰ段母线（10.5KV）下1号厂变开关541出线侧刚性围栏，这是事件发生的主要原因之三。
（三）事件的重要原因
工作票安全措施不足，仅有“在工作现场挂‘在此工作’标识牌”一项内容，没有考虑在高压带电设备（10.5KV）附近施工作业时安全距离不足可能带来的触电风险。经现场测量，施工作业点距离Ⅰ段母线（10.5KV）下1号厂变开关541出线侧带电设备最近处仅0.3m左右，违反《电业安全工作规程（发电厂和变电站电气部分）》（GB26164.1-2010）第6.2.1条“与工作人员在工作中的距离小于0.35m时，电压等级为10.5KV的高压设备应停电”的规定，造成施工人员触电风险极大，这是事件发生的重要原因。
三、事件暴露的问题
（一）承包商自主管理严重缺位，作业人员安全意识极其淡薄，安全风险辨识能力严重不足
1.所有从事电缆桥架改造项目的承包商施工人员无一人持有电工证，意味着整支施工队伍毫无任何电工基础知识及安全常识，安全风险辨识能力严重不足。
2.承包商无工作日志、无安全学习记录，日常工作安排与安全交底全靠口头进行，反映出承包单位自主管理能力极其薄弱，安全文化严重缺失。尤其是知情管理人员未及时制止施工人员盲目作业行为，更是反映出承包商各级人员安全意识极其淡薄。
3.承包商与甲方签订项目合同后，临时招入2名社会人员补充施工力量，存在较大隐患风险。
（二）业主单位对承包商施工人员准入把关、安全技术交底、日常监管等主体责任落实不到位
1.工作风险分析不充分、不全面、不具体，安全技术交底事项仅写出“有触电风险”这一内容，而未真正评估分析出现场作业具体的风险点和危险因素；项目负责人/工作负责人仅单独向承包商现场负责人进行口头交底，无法有效保证所有工作班成员能够及时准确接受到全面的、具体的、充分的安全交底内容。事件反映出项目负责人/工作负责人安全意识淡薄，安全职责落实不力，也暴露出业主单位对一线生产人员的安全培训和安全教育要求不严。
2.未严格审查承包商施工人员的劳动合同、体检报告、培训记录、特种作业资格证书等必备资料，反映出业主单位对人员准入把关流于形式。尤其是整支施工队伍无一人持有电工证，更是暴露出业主单位对项目施工风险评估不足，对承包商进场人员要求较低。
3.集团公司多次强调要强化承包商监管，并专门颁布了《粤电集团公司关于加强承包商管理工作的通知》（粤电安生〔2017〕182号），明确提出一系列加强承包商管理的具体要求。事件暴露出业主单位对承包商日常监管缺失，对其安全学习及教育培训要求较低，存在“以包代管”现象。
4.施工现场脚手架搭设不符要求，存在架子管弯曲、横杆立杆间距过大、脚手板不牢固、没有日检记录等等违规违章现象，反映出业主单位施工现场管理较松。
（三）业主单位特种作业人员持证情况存在法律风险
电气专业检修人员所取特种作业操作证均为低压电工证，不具备从事高压电工作业资格，存在较大安全隐患及法律风险，反映出业主单位培训工作不足，合规意识薄弱，没有认真贯彻落实国家法律法规、行业技术规范等有关规定及要求。
四、防止事件重复发生的措施
（一）严格执行两票三制及《电业安全工作规程》《广东省粤电集团安全生产工作规定》《广东省粤电集团承包商安全管理规定》《防止发电厂人身伤亡事故十项工作规定》等强制性规章制度，务必把工作票三种人职责落到实处。
（二）开工前，务必全面评估分析现场作业的风险点和危险因素，同时确保所有工作班成员及时准确接受到全面的、充分的、具体的、针对性强的安全交底内容，且交底要有完整的书面记录，并经全员签字确认。
（三）严格执行承包商准入程序，全面审查劳动合同、体检报告、培训记录、工伤保险、资格证书、个人防护用品、作业工器具等一系列必备资料及物资，从源头上把好准入关；要高度重视项目施工风险评估及用工审核，确保项目质量和安全。
（四）强化一线生产人员和承包商作业人员安全教育和安全培训，切实提高各级人员安全意识、安全风险辨识能力以及岗位履职能力。同时，要加强承包商日常监管，真正把承包商纳入业主统一管理的范畴。
（五）脚手架的搭设和验收必须严格按照《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011）和《建筑施工碗扣式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ166-2016）等行业技术规范进行。
（六）全面排查本单位特种作业人员持证情况，特别是电气专业运行和检修人员持证必须符合国家法律法规、行业技术规范等有关规定及要求，确保企业生产经营依法合规。
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