2017年11月2日5时许，淅川县大浪淘沙商务酒店有限公司在对安装的燃气锅炉调试过程中，发生一氧化碳中毒窒息事故，造成2人死亡，5人受伤住院治疗，直接经济损失160余万元。
事故发生后，张维宁副省长作出重要批示，要求南阳市、淅川县政府全力救治，做好遇难者善后，慰问亲属，维护社会稳定，开展事故调查，依法依规处理；南阳市政府安委会办公室向淅川县政府下发督办函（宛政安〔2017〕38号），对该起事故进行挂牌督办；淅川县委、县政府积极组织相关部门开展救治、善后、事故信息发布等工作。为深刻汲取事故教训，严肃事故查处，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定和县委县政府主要领导指示精神，县政府于11月2日成立了由县安监局牵头，县监察局、公安局、总工会、住建局、质监局、工商局及商圣街道办事处等部门组成的事故联合调查组，开展事故调查工作。并邀请气象、环境、燃气等方面专业人士对事故原因进行技术分析，邀请县检察院派员参加，全程参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专业论证和综合分析等措施，分析了事故发生的经过，查明了事故发生的直接原因、间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
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基本情况
（一）事故责任单位基本情况
南阳美华锅炉厂（以下简称“美华锅炉”），法定代表人张付春，营业执照注册号：91411300MA3XA82442,成立日期：2016年5月25日，营业范围：常压锅炉、厨房设备、建筑机械、垃圾处理设备的生产及销售。
淅川县大浪淘沙商务酒店有限公司（以下简称“大浪淘沙”），法定代表人邢元，经理石彦波，营业执照注册号：91411326050867999C，注册资本：壹仟万圆整，营业期限：自2012年7月24日至2032年7月23日，营业范围：住宿、洗浴服务。
淅川县龙成天然气有限责任公司（以下简称“龙成天然气”），法定代表人徐卫东，总经理张彬，营业执照注册号：914113263580442864，注册资本：三千九百八十万圆整，营业期限：2015年9月1日至2065年8月31日，营业范围：天然气工程安装；销售：天然气、天然气器具及配件、车用天然气。
（二）事故相关情况
1、事发地点周围环境概况
大浪淘沙位于淅川县城关镇解放路中段东侧，主楼八层。事发锅炉房位于主楼东北侧附楼一层，门朝北，北侧原为县公安局，事发时办公楼已拆除为一片空地。锅炉房内自北向南依次安装了CLSG0.7-85/60-Y（Q）燃气锅炉一台、CLSG1.4-85/60-Y（Q）燃气锅炉一台和燃煤锅炉（已停止）一台。
锅炉房顶部有一个检修口，此检修口与通往大浪淘沙主楼三楼女宾部的楼梯下端相通。
2、天然气锅炉设备概况
事发锅炉为美华锅炉所生产的燃气（油）常压热水锅炉，类别为常压设备,产品型号：CLSG0.7-85/60-Y（Q）和CLSG1.4-85/60-Y（Q），出厂日期为2017年9月3日。
依据国家质监总局关于修订《特种设备目录》（2014年第114号）的规定，该类型锅炉不属于特种设备。依据《中华人民共和国特种设备安全法》的有关规定，没有纳入《特种设备目录》的锅炉，不纳入监督管理范围。
3、天然气理化性质说明
天然气主要成分烷烃，其中甲烷占绝大多数，另有少量的乙烷、丙烷和丁烷，此外一般有硫化氢、二氧化碳、氮、水气和少量一氧化碳及微量的稀有气体，如氦和氩等。天然气在送到最终用户之前，为助于泄漏检测，还要用硫醇、四氢噻吩等来给天然气添加气味。
4、天气情况
根据淅川县气象部门提供的城区风速数据：2017年11月1日18时至11月2日6时，最大风速1.3米/秒，平均风速0.5米/秒，风向北，为一级风。
5、大浪淘沙相关部位气体监测情况
11月2日下午5点半左右，县环境监测站工作人员使用英思科MX6快速气体检测仪对大浪淘沙相关部位气体含量情况进行了监测，数据如下：
锅炉烟道口：CO-3PPM，H2S-0.4PPM；
三楼女宾部：CO-9PPM，未检测到H2S；
三楼楼梯下端管道口：CO-6PPM，未检测到H2S；
六楼技师宿舍：CO-3PPM，未检测到H2S；
空气中CO的正常含量为1PPM左右。CO为一氧化碳，H2S为硫化氢，PPM为气体浓度的单位。
6、事故伤亡人员确诊情况
经淅川县人民医院确诊，大浪淘沙事故伤亡人员为一氧化碳中毒。
7、大浪淘沙天然气锅炉安装情况
根据大气污染防治工作的有关要求，大浪淘沙将原燃煤锅炉改为燃气锅炉。
2017年7月7日受大浪淘沙委托，南阳水善汇酒店管理有限公司与美华锅炉签订《锅炉购销合同》，合同约定由美华锅炉负责为大浪淘沙安装CLSG0.7-85/60-Y（Q）锅炉一台、CLSG1.4-85/60-Y（Q）锅炉一台。2017年10月中旬，美华锅炉安排孙成业等人到大浪淘沙安装锅炉，截止2017年11月1日锅炉调试时，锅炉主体已安装完成，锅炉烟道尚未焊接完成，锅炉安装尚未完工验收。CLSG0.7-85/60-Y（Q）锅炉烟道已焊接约5.3米，烟道口处于锅炉房北门门口内；CLSG1.4-85/60-Y（Q）锅炉烟道已焊接约7米，烟道口处于锅炉房中央（朝向北）。
2017年7月19日大浪淘沙与龙成天然气签订《用户发展合同》（合同编号RQXCJYHTSY01201708），合同中约定由龙成天然气负责燃气管道设施的安装、调试（燃气具由大浪淘沙方采购）；燃气报警器由龙成天然气负责采购安装；燃气工程竣工后，龙成天然气组织，大浪淘沙配合，对工程进行验收等事项。2017年10月中旬，龙成天然气组织燃气管道施工企业到大浪淘沙进行燃气设施施工，截止2017年11月1日锅炉调试时，主体工程已完工，但燃气报警器尚未安装，也未邀请大浪淘沙参与燃气设施工程验收。
8、对事发单位及相关人员的处置处理情况
事故发生后，淅川县公安局以涉嫌重大责任事故罪对石彦波、张付春进行刑事拘留，后经淅川县人民检察院批准，对张付春进行逮捕。同时淅川县安监局责令大浪淘沙停止营业活动，进行整改。
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事故经过、抢救及善后处理情况
（一）事故经过
2017年11月1日上午，应大浪淘沙方面的要求，龙成天然气工作人员梁磊，美华锅炉张付春等人会同大浪淘沙石彦波等人对天然气锅炉进行调试。在完成燃气进户置换工作后，因锅炉天然气连接管线还没有完全连接、锅炉还没有加水，调试无法进行。梁磊便将锅炉前的天然气球阀关闭并要求大浪淘沙方面在完成调试准备工作后，再通知他到场继续调试。随后，张付春、石彦波组织人员将管线连接好，将锅炉加上水。
2017年11月1日晚6点，在没有通知龙成天然气工作人员到场的情况下，张付春、石彦波带领工作人员擅自打开天然气球阀继续对锅炉进行调试。其中一吨锅炉由于温度持续居高，被迫中断调试；两吨锅炉继续调试。在调试过程中，在场人员都不同程度地反映烟道有白烟（以为是水蒸气）冒出，但没有停止调试，一直运行至2日凌晨5时左右发现有员工中毒昏迷才停止。锅炉运行过程中因天然气燃烧不充分产生的一氧化碳便通过锅炉房顶部与酒店三楼楼梯下端相连的管道检修口弥漫到酒店三楼及以上，致使三楼女宾部两名服务人员中毒身亡、一名服务人员中毒严重昏迷住院治疗，五楼一名孕妇顾客、六楼两名女技师、负责五、六、七、八楼层住宿的一名服务人员共计四名人员轻微中毒住院治疗。
（二）事故抢救情况
事故发生后，淅川县委、县政府高度重视，立即启动应急预案，成立工作小组，督促医疗部门协调专科医院、抽调精兵强将、使用先进设备对伤者进行救助。截至目前，伤势较重的一人已经向好发展，三人已康复出院。
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事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
经分析，本次事故的直接原因是由于锅炉烟道尚未焊接完成，加之2017年11月1日18时至11月2日6时，淅川县城区内主风向为北风，锅炉运行过程中因天然气燃烧不充分，产生的一氧化碳未能通过烟道完全排出锅炉房外空气中，而是通过锅炉房顶部与酒店三楼楼梯下端相连的管道检修口弥漫到酒店三楼及以上，导致事故的发生。
（二）间接原因
美华锅炉对安全生产工作不重视，未严格落实安全管理制度，明知锅炉烟道尚未焊接完成、锅炉安装尚未完工，不具备调试条件，仍实施对锅炉调试工作。
大浪淘沙对安全生产工作不重视，未严格落实安全管理制度，在锅炉尚不具备调试的情况下要求调试，发现隐患后没有采取停止调试工作。
龙成天然气对安全生产工作不重视，未严格落实安全管理制度，在天然气报警器尚未安装、天然气设施尚未验收、锅炉安装尚未完工的情况下参与天然气使用调试工作，发现不具备调试条件后没有从源头上采取停止供气措施。
（三）事故性质认定
经调查认定，淅川县大浪淘沙商务酒店有限公司11.2中毒与窒息一般事故是一起责任事故。
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事故责任认定及事故责任者的处理建议
（一）事故责任划分
1、张付春对事故的发生负有直接责任。
2、美华锅炉对事故的发生负有直接管理责任。
3、大浪淘沙对事故的发生负有重要管理责任。
4、龙成天然气对事故发生负有一定管理责任。
（二）对事故责任者的处理建议
1、刑事处理建议
张付春，2015年至今任美华锅炉厂厂长。未严格落实安全管理制度和操作规程，违规对锅炉进行调试操作，对事故发生负有直接责任，建议司法部门依照涉嫌重大事故责任罪追究其刑事责任；建议淅川县安全生产监督管理局依据《安全生产法》等法律法规的规定给予行政处罚。
2、党纪处分建议
张彬，中共党员，2015年底至今任淅川县龙成天然气有限责任公司总经理，负责公司全面工作。该公司存在安全生产责任制落实不力、安全生产监督管理不到位问题，对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。
3、其他处理建议
（1）石彦波，2013年至今任淅川县大浪淘沙商务酒店有限公司经理，负责大浪淘沙日常管理工作。安全生产意识淡薄，违规组织对锅炉进行调试，对事故的发生负有重要管理责任，建议淅川县安全生产监督管理局依据《安全生产法》等法律法规的规定给予行政处罚；建议淅川县大浪淘沙商务酒店有限公司按照内部管理制度给予处理。
（2）梁磊，2017年至今任淅川县龙成天然气有限责任公司客服部主管，负责全县城区内所有民工商等燃气用户及城市燃气管网的管理、运行、安检、维修、通气、置换、点火等，还兼职本公司输差管理员。安全意识淡薄，发现大浪淘沙锅炉不具备供气条件后未采取有效停止供气措施，对事故的发生负有一定管理责任，建议淅川龙成天然气有限责任公司按照内部管理制度给予处理。
4、行政处罚建议
建议淅川县安全生产监督管理局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对南阳美华锅炉厂给予行政处罚。
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事故防范措施建议
为了认真吸取这起事故的深刻教训，杜绝此类事故的再次发生，针对这起事故暴露出的问题，特提出如下防范整改措施:
1、美华锅炉要牢固树立安全第一的生产理念，进一步提高对安全生产工作重要性的认识，扎实抓好从业人员的安全教育培训工作，制定和完善各项安全管理制度及岗位操作规程，并严格执行落实。
2、大浪淘沙要认真汲取教训，高度重视安全生产工作，严格落实安全生产法律法规，加强隐患排查治理工作，严防此类事故的再次发生。
3、龙成天然气要严格遵守安全生产和燃气管理法律法规，加强对职工的安全知识教育培训工作，加强日常管理，严格落实各项安全检查制度，做好各项安全防范措施，防止事故的发生。
4、住建、质监、安监、消防等部门和单位要始终树立“安全第一、预防为主、综合治理”的安全发展理念，提高对燃气安全管理工作重要性的认识，认真贯彻落实燃气相关法律法规要求，督促燃气企业和用户落实安全主体责任，并对燃气经营活动开展经常性的安全大检查，及时发现并消除燃气安全事故隐患，严防此类事故的再次发生。
淅川县大浪淘沙商务酒店有限公司11.2中毒与窒息一般事故调查组
2017年12年27日
淅川县安监局
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