青年高血压的背后
病例
对于这样的青年高血压患者下一步需要做哪些评估呢？
对于高血压患者，我们应该筛查心血管病危险因素，同时，由于该患者发现高血压病史6年（可能更久），因此需要明确是否有高血压靶器官损害。
1.筛查心血管病危险因素
在筛查心血管病危险因素的方面，给患者做了如下检查：
①血常规、粪便常规、凝血、感染四项：均正常
②尿常规：提示微量蛋白尿
③肝肾功能：正常
④血脂：正常
⑤糖化血红蛋白：正常
2.评估高血压靶器官损害
在评估高血压靶器官损害方面，给患者做了如下检查：
①心电图：左室高电压
②超声：左室肥厚，左室松弛功能降低
③尿白蛋白肌酐比（ACR）:升高
④24小时尿蛋白定量：0.7g
⑤预估肾小球滤过率：慢性肾脏病（CKD）2期
⑥眼科会诊：高血压视网膜病变3级
因此：该患者血压比较高（病史：160-180/130-140mmHg），而且已经出现了左室肥厚、微量蛋白尿、高血压视网膜病变3级等这么多的靶器官损害。那么对于这样的青年高血压患者，下一步该如何处理呢？
虽然患者有高血压家族史（见病史），但患者28岁发现高血压，而且无肥胖，高血压却比较高，达到了高血压3级。因此肯定首先要排除引起继发性高血压的原因。为了进行相关检查，暂时使用硝苯地平30mg 2次/日，进行降压，而没有使用其他相关降压药物。
诊断思路
第一步：排除常见继发性高血压病因
常见的引起继发性高血压的原因有：
①肾脏病变，如肾实质性病变（可排除：患者只是CKD2期，微量蛋白尿阶段，肾脏B超阴性）、肾动脉狭窄等；
②大血管病变，如大血管畸形(先天性主动脉缩窄，排除：患者四肢血压对称)、多发性大动脉炎等；
③妊娠高血压综合征，多发生于妊娠晚期，严重时要终止妊娠（直接排除）
④内分泌性病变，如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等
⑤脑部疾患，如脑瘤、脑部创伤等（排除：无相关症状及病史）
⑥睡眠呼吸暂停综合征（排除：无相关症状）
⑦药源性因素，如长期口服避孕药、器官移植长期应用激素等。（排除：无相关用药史）
根据患者病史及查体，需要进一步排除继发性高血压的病因主要包括肾血管性病变以及内分泌性病变，因此进行进一步检查。
1.排除内分泌性病变
为了进一步排除内分泌性高血压，我们做了醛固酮卧立位试验、甲功、24h尿儿茶酚胺、血总皮质醇、肾上腺CT检查。
①做醛固酮卧立位试验结果可见：卧位和立位醛固酮、肾素和血管紧张素分泌具有节律的变化，正常人由卧位变为立位醛固酮、肾素和血管紧张素的分泌是增高的。因此可以除外醛固酮增多症！
②甲功、24h尿儿茶酚胺、血总皮质醇检查：正常，除外甲亢、嗜铬细胞瘤、库欣综合征等。
③肾上腺CT：无肾上腺增粗或者肾上腺瘤表现。
因此，可排除内分泌性高血压！
2.排除肾血管性高血压
①排除肾血管性因素，给患者做了肾动脉超声，发现了阳性体征，双肾动脉主干狭窄。
②患者两月前在外院做过超声，但是仅仅发现双肾动脉血流频谱呈低阻型，并没有发现肾动脉狭窄的情况，因此，为了确证肾动脉狭窄，给患者做了肾动脉造影（CTA）。
CTA示：双侧肾动脉狭窄，左侧重度，右侧中度。
根据以上检查结果，目前患者高血压认为是双肾动脉狭窄引起的高血压。当我们看到肾动脉狭窄的时候，不能止步于此，肾动脉狭窄肯定是有原因的。那么，是什么原因造成的双肾动脉狭窄呢？
第二步：分析肾动脉狭窄病因
②纤维肌性发育不良：青少年多见。
③动脉炎（大动脉炎综合征、结节性动脉周围炎），青年、女性多见。
④解离性大动脉瘤（壁间大动脉瘤波及到肾动脉）。
⑤外伤血肿或肾内外肿瘤如神经纤维瘤、嗜铬细胞瘤压迫肾动脉及其分支。
⑥肾动脉内血栓形成或栓塞。
⑦游走肾伴下垂。
根据患者之前检查结果及由于患者做CTA显示双侧肾动脉狭窄，且主要是肾动脉主干开口狭窄，因此，肾动脉狭窄最有可能的原因就是动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良和大动脉炎，实际在临床上，以上三点也基本上可以覆盖所有的肾动脉狭窄的病因！
纤维肌性发育不良虽然青少年多见，但是纤维肌性发育不良 一般累计中远段动脉，且造影显示为串珠样改变，而患者CTA显示为肾动脉主干开口病变，不符合纤维肌性发育不良典型表现！
临床上动脉粥样硬化和大动脉炎都可以累及大动脉及动脉开口处，那么患者肾动脉狭窄的原因是早发动脉粥样硬化还是大动脉炎呢？
第三步：寻找粥样硬化危险因素
1.明确的危险因素：男性+吸烟
从患者病史可知，患者男性，近10余年吸烟7-8支/天，患者吸烟并不是特别多，那么少量吸烟会增加动脉粥样硬化风险吗？
从上图研究可知：吸烟是早发动脉粥样硬化的危险因素，且少量吸烟也显著增加动脉粥样硬化风险！
2.是否是先有高血压，然后造成动脉粥样硬化，进而引起肾动脉狭窄呢？（是原发性高血压引起的动脉粥样硬化吗？）
①危险因素→动脉粥样硬化→肾动脉狭窄→继发高血压
②原发高血压→动脉粥样硬化→肾动脉狭窄→激活RAAS系统→进一步使原发性高血压更高
如果先有原发性高血压，那么高血压也是动脉粥样硬化的危险因素。对于这个患者高血压和肾动脉狭窄谁先谁后的问题，临床上目前还是很难区分清楚。
3.患者除了男性、吸烟以及不能排除是否原发性高血压外，并无其他传统动脉硬化的危险因素，那么患者是否有早发粥样硬化的其他非传统危险因素呢？
给患者做了排除引起粥样硬化的其他非传统危险因素的筛查，并未发现异常！
第四步：进一步排除血管炎
除了考虑动脉硬化引起的肾动脉狭窄，但是由于患者很年轻，因此需要进一步排除血管炎。
①无血管炎相关临床表现
②炎症及免疫指标检查：血沉、CRP、IL-6、TNF-a、ANCA等均为（-）
③周围血管超声：髂动脉、双上肢动脉、双下肢动脉、双侧颈动脉及椎动脉均未见明显异常。
④患者主要的狭窄部位集中在除了双侧的肾动脉狭窄外，还有腹主动脉开口有一个偏心的斑块，中度狭窄。患者的CTA报告主要显示一些大血管的偏心性斑块，从影像学上非常支持粥样硬化，而患者的主动脉弓及弓上血管没有明显受累，这一点和一般的大动脉炎从影像学来说也不一致。免疫科会诊认为是大动脉炎的可能性小，但是建议随访CTA。
诊断
综上所述：患者目前的诊断主要考虑两方面
1.高血压
左室肥厚
微量蛋白尿
高血压视网膜病变（3级）
2.全身动脉粥样硬化症
双肾动脉狭窄
腹腔干中度狭窄
右锁骨下动脉轻度狭窄（通过颈部超声）
对于这个患者高血压和肾动脉狭窄谁先谁后的问题，即患者是原发性高血压还是继发性高血压临床上目前还是很难区分清楚。因此单独作一个高血压的诊断！那么这个患者该如何进行治疗呢？
治疗
1.治疗目标
①严格控制使血压达标
②加强对靶器官的保护
③粥样硬化的二级预防
④预防延缓缺血性肾病
2.治疗中遇到的一些问题
①双肾动脉狭窄的降压目标是多少？
由于患者属于双侧肾动脉狭窄，而且左侧重度，右侧中度。那么患者如果按正常降压目标的话会不会造成狭窄远端的肾灌注进一步减少，出现肾功能的进一步恶化呢？这样的患者降压目标值是多少呢？
临床研究显示：对由于严重肾动脉狭窄的患者，降压靶目标定为：无其他疾病控制在140/90mmHg ,如果有糖尿病或者CKD等则要＜130/80mmHg,临床证明严格的降压并没有造成肾功能的进一步恶化。
②能否选择RAAS阻滞剂降压？
本例高血压患者出现微量蛋白尿、左室肥厚，如果是单侧肾动脉狭窄使用RAAS有明确获益，但是患者是双侧肾动脉狭窄，有研究显示双侧肾动脉狭窄使用RAAS耐受性也良好，因此该患者能否使用RAAS呢？
③是否使用介入治疗？
有研究显示未证实肾动脉血运重建对改善血压有明确受益。并且在2014年肾动脉介入治疗专家共识相关推荐中指出介入治疗指针：肺水肿、顽固的高血压、缺血性肾病eGFR＜45ml/min/1.73m2。而患者并未达到介入指针。
3.治疗上何去何从？
虽然目前无肾动脉介入治疗强指针，但患者双侧肾动脉狭窄，一侧重度狭窄，已CKD2期，远期发生缺血性肾病风险较高，而且为了安全的使用RAAS阻滞剂，经与患者沟通后拟行介入治疗！
4.住院期间治疗
5.规律门诊随访
①出院后1-2周患者血压140-150/100mmHg,可能患者工作及饮食上存在问题，嘱患者严格限钠饮食，限制饮酒、规律作息，规律有氧运动，并给与氯沙坦 50mg Qd。
②3周后血压135-145/90-100mmHg,继续强调生活方式的改善，氯沙坦加量至100mg Qd。
③1月后血压135/90mmHg,继续随访，用药后定期复查肾功能发现血Cr:75-90,尿白蛋白肌酐比（ACR）从268mg/g Cr降到93mg/g Cr，之后又降到29.7mg/g Cr。总体康复良好。
以上内容是根据北京协和医院心内科王辉博士的讲课内容整理而来，更精彩详细的讲解，请观看《青年高血压的背后》
小编有话说
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王辉，主治医师，医学博士，北京协和医院心内科，2012年取得卫生部副高级职称。临床主要从事高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常等常见心血管疾病的诊治。研究方向：心肌病及肺高压等少见疾病的诊断与治疗，同时参与超声心动图及右心导管等检查工作。以第一作者于国内外期刊发表论著十余篇，包括SCI收录论文及中文核心期刊论著。
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