临床研究证实：老年患者抗凝治疗，艾多沙班更安全

85岁及以上老年患者使用证据更充分的NOACs，艾多沙班抗凝有效更安全。

房颤是最常见的具有临床意义的心律失常。研究认为：中国的房颤总患病率为0.77%，在年龄分布中呈现随年龄增长患病率显著增高的趋势：中国80岁年龄组房颤患病率为7.5%, 在各年龄组中为最高, 显著高于其他年龄组 (P<0.001)。^[1]

老年人由于共患病多且存在生理性器官衰老，在用药时更要关注用药安全。那么，如何合理评估老年人抗凝治疗的风险并作出临床决策呢？3月23日的青年演说家直播间邀请到了来自四川省人民医院心内科心衰中心的王文艳主任医师，从控制老年人群出血风险以及肝肾功能生理性衰退等方面出发，分析了老年房颤患者抗凝治疗的要点和重点。一同参与讨论的还有来自中国医科大学附属第一医院心内科的于波教授以及北京阜外心血管病医院急重症中心朱俊教授。

01 老年人群体疗效确切，NOACs当选艾多沙班

与年轻患者相比，老年房颤患者发生缺血性和出血事件的风险更高，这一群体的用药安全需要进一步确认：为了比照艾多沙班和华法林在老年群体中的疗效和安全性，ENGAGE AF‐TIMI 48研究纳入了21,105名房颤患者并分成了<65岁（n=5,497）、65至74岁（n=7,134）和75岁以上组（n=8,474）。

研究者发现，在75岁以上人群中艾多沙班组与华法林组的卒中/栓塞事件发生率无显著差异（HR 0.83 [0.66-1.04]），但艾多沙班组大出血风险明显下降（HR 0.83 [0.70-0.99]），同时，在大出血和颅内出血事件上，艾多沙班组较华法林组发生率也更低，也就是说艾多沙班用药更安全。另外，研究者还对＞85岁的老老年人（n=899）进行了亚组分析，认为艾多沙班的抗栓疗效依然确切，安全性也有保障。^[2]

图1：85岁及以上人群使用艾多沙班抗栓疗效确切

图2：85岁及以上人群使用艾多沙班同样安全

02 何惧器官功能减退？艾多沙班让肾负荷更低

药物代谢依靠肝脏与肾脏，而老年人由于生理性器官衰老或共患病所致的肾功能不全会影响患者对于NOACs的代谢。除了药物蓄积的问题，一项丹麦大型队列研究也认为肾功能不全会显著增加房颤患者的卒中和出血风险。该研究发现：非终末期慢性肾脏病患者较无肾脏疾病者发生卒中/栓塞以及出血事件风险分别升高49%和33%，均具有显著统计学意义^[3]。

由于肾功能不全患者栓塞和出血事件风险更高，且不可能避免地存在药物代谢能力降低。因此对合并肾功能不全的房颤患者用药应十分谨慎。有研究认为艾多沙班可使肾功能不全患者获得持续获益，尤其在安全性方面，艾多沙班具有相对优势。^[4]

图3：不同肾功能患者使用艾多沙班疗效和安全性相当

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Q1：针对老年房颤患者，是否需要NOACs减量用药？

年龄不是决定剂量的关键，危险因素才是

于波 教授 中国医科大学附属第一医院 心内科

目前指南认为，正常人群中标准剂量NOACs的药效不劣于华法林，药物减量后药效或可出现一定的下降。但由于老年人往往合并肾功能不全、低体重或合并用药，因此在用药时需要我们更加谨慎。以艾多沙班为例，对于特殊病人，如低体重（＜60kg）、肌酐清除率15-50ml/min，合并服P-gp药物者应减量用药，即30mg 每日一次。但若老年患者不存在以上这些危险因素则不应减量，坚持使用60mg剂型。总而言之，年龄不是决定剂量的关键，危险因素才是。

剂量需循证医学证据，动态评估患者风险

朱俊 教授 北京阜外心血管病医院 急重症中心

回答这个问题需要讲求循证医学证据，有一些NOACs的用药是涉及老年人的。老年人不仅是年龄的问题，其背后还有老年人的特殊生理变化，如体重降低以及肾功能受损。因此，在评估老年人用药时，需要综合众多条件评估来决定是否减量。此外，当患者出现其他疾病需要合并其他用药时，也要动态评估患者风险以决策临床用药策略。

Q2：新冠疫情期间，慢性病患者是否需要调整用药？

自行调整不可取，必要时需要联系医生

于波 教授 中国医科大学附属第一医院 心内科

疫情期间由于就医不便，患者用药会在不同程度上缺少医生的监督和随访。但必须要明确的是，在此间不管是服用何种药物，均不可以擅自停药或减量。若患者自觉在此期间用药出现了副作用或不良反应则需要尽快与医生联络获得帮助。另一方面，若无药物不良反应因素，患者自行调整用药往往是依从性不佳的体现，医生应尽量选择服用简便、单次长效的药物。艾多沙班一天一次用药，更利于患者坚持治疗。

除非患者病情需要，并不建议患者在此时减量或停药

朱俊 教授 北京阜外心血管病医院 急重症中心

提到药物调整需要考虑到以下几点：

• 患者病情变化是否需要调整用药，若患者病情没有太大变化并不建议患者擅自调整用药；

  
  

• 患者药物是否存在短缺现象，疫情期间患者因就医出现一定困难，家庭药物储备不够时便擅自减量以维持。这种做法非常不可取，减量用药在安全性和有效性上均无法得到保证。比起减量维持我们更建议患者有效利用线上问诊或互联网医院平台，做到线上门诊、线上审核、线下取药。总而言之，除非患者病情需要，并不建议患者在此时减量或停药。

参考文献：

[1] 周自强,胡大一,陈捷,等. 中国心房颤动现状的流行病学研究[J]. 中华内科杂志,2004,43(7): 15-18.

[2] Kato ET, et al. J Am Heart Assoc. 2016;5:e003432.

[3] Olesen JB et al. N Engl J Med. 2012;367(7):625–635.

[4] Erin A. Bohula, MD, DPhil, Robert P. Giugliano, MD, SM.Impact of Renal Function on Outcomes With Edoxaban in the ENGAGE AF-TIMI 48 Trial.Circulation. 2016;134:24-36.