妊娠期肾盂肾炎的诊断和治疗

妊娠期急性肾盂肾炎如未及时有效治疗，易发展成脓毒症（sepsis），病死率高，需要对妊娠期肾盂肾炎尽早正确诊治。

作者：樊尚荣 单莹莹

来源：“产科急救在线”微信号（chankejijiu-gz）

　　妊娠期间10%～20%的肾盂肾炎患者是在孕早期确诊，大部分发生在孕中期和孕晚期，主要与孕中晚期生理性肾积水和尿液淤滞有关。1%～4%妊娠妇女发生急性肾盂肾炎，高达20%～40%的无症状菌尿（asymptomatic bacteriuria）孕妇会发展为肾盂肾炎。早期治疗无症状菌尿能够使急性肾盂肾炎的发生率降低90%。妊娠期急性肾盂肾炎如未及时有效治疗，易发展成脓毒症（sepsis），病死率高，需要对妊娠期肾盂肾炎尽早正确诊治。

一、发病因素　　

　　妊娠的生理变化可导致输尿管扩张，尿液淤滞，从而使孕妇容易出现下尿道感染。妊娠期间发生肾盂肾炎的原因包括：（1）输尿管和肾盏扩张，这由孕激素引起，最早可发生在孕12周；（2）输尿管蠕动减慢，增大的子宫压迫输尿管；（3）膀胱容积增加以及压迫造成排空不全，逼尿肌功能降低；（4）肾小球滤过率增加，尿糖增加，尿液碱化有利于细菌生长。无症状菌尿的发病机制及如何进展到有症状的尿路感染和肾盂肾炎还不清楚，可能与尿道病原体的毒力与机体防御机制相互作用有关。存在尿路异常或其它疾病（如膀胱输尿管反流、肾结石、糖尿病、镰状细胞疾病及神经系统疾病，如脊髓损伤所致瘫痪）时妊娠期肾盂肾炎患病风险更高。肾盂肾炎多发生在社会经济地位较低女性，其他危险因素包括近期性交或使用杀精剂、尿路感染和尿失禁等。2012年Farkash等报道，在1988年至2010年间单胎分娩219 612例中，165例（0.07%）例在分娩前发生急性肾盂肾炎，这些患者中85.7%存在超声检查异常。与肾盂肾炎发生有关的因素包括：初产、孕妇年龄较小和尿路感染等。高体重指数可能与泌尿道感染和肾盂肾炎发病相关。

二、病原体　　

　　肾盂肾炎的病原体与无症状菌尿和膀胱炎的病原体相似，包括大肠埃希菌（占70%～85%的患者）和其它革兰阴性细菌，如克雷伯菌、肠杆菌和变形杆菌。随着妊娠进展革兰阳性微生物，如粪肠球菌和B组链球菌更常见。抗菌药物耐药性趋势监测研究（study for monitoring antimicrobial resistance trends，SMART）于2009年在7个亚洲国家的14家医院收集尿路感染病原体数据，每家医院从尿路感染患者中连续无重复收集30种革兰阴性需氧杆菌菌株，发现大肠艾希菌（69%）和肺炎克雷伯杆菌为主要致病菌。30%的大肠艾希菌对第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松和头孢他啶）和头孢克肟耐药，33%的大肠艾希菌为产广谱内酰胺酶菌株。产广谱内酰胺酶大肠艾希菌菌株在印度比例最高（占60%），其次是中国香港和新加坡，分别占48%和33%。所有分离的大肠艾希菌菌株均对厄他培南和亚胺培南敏感，所有分离的的肺炎克雷伯杆菌均对亚胺培南敏感，有4%的菌株对厄他培南不敏感。所测试的抗菌药物对所分离的铜绿假单胞菌有活性者不超过81%，对鲍曼不动杆菌有活性者不超过31%。

三、并发症　　

　　若肾盂肾炎诊断治疗及时，孕妇和胎儿结局一般良好。延误诊断和治疗可导致严重并发症，包括：（1）脓毒症：发生率15%～20%，革兰阴性细菌可释放内毒素入体循环，引起细胞因子、组胺和缓激肽级联反应，导致毛细血管内皮损伤；血管阻力减少和心输出量改变会引起严重并发症，如感染性休克、弥漫性血管内凝血、呼吸功能不全及成人呼吸窘迫综合征等多器官功能障碍（multiple organ dysfunction）表现。（2）成人呼吸窘迫综合征：发生率1%～8%；表现为呼吸困难、呼吸急促和低氧血症，胸部X线平片示肺水肿。（3）感染性休克：由内毒素血症所致，需要重症监护室参与治疗。（4）复发：发生率约20%。（5）永久性肾损害：需在治疗后监测和预防复发。（6）贫血：最常见，发生率约25%。（7）溶血： 内毒素可介导溶血，导致患者出现电解质紊乱和暂时性肾功能不全（约占2%），在急性感染治疗后肾功能恢复正常。（8）早产：美国对368例妊娠期有肾盂肾炎病史的妇女进行研究，5%在37周前分娩，1%在肾盂肾炎入院期间早产。除了子宫收缩外，一般无宫颈改变。（9）感染：宫内感染可导致死胎和（或）新生儿脑瘫。

四、诊断　　

　　（一）症状和体征

　　妊娠期肾盂肾炎症状与非妊娠期相似，表现为发热、寒战、腰痛、恶心、呕吐和肋脊角压痛，排尿困难和尿频较少见。

　　（二）尿培养

　　清洁无污染标本菌落计数≥100 000个/ml有助诊断肾盂肾炎，敏感性90%～95%。脓尿、白细胞管型、尿液中白细胞酯酶和亚硝酸盐有助诊断，通过尿培养可确诊。

　　（三）全血计数和血生化检测

　　有条件者检测降钙素原，有助早期发现脓毒症。

　　（四）血培养

　　对常规血培养存在争议。在体温≥39 ℃、有脓毒症症状或器官功能异常时需要血培养。

　　（五）超声检查

　　对治疗效果不满意者及时行超声检查。Farkash等2012年报道了妊娠期急性肾盂肾炎患者超声检查特点，包括：右肾48例（占45.7%）、左肾18例（占17.1%）、双侧15例（占14.3%）、肾病13例（占12.4%）、轻度肾积水28例（占26.6%）、中度肾积水23例（占21.9%）、重度肾积水6例（占5.7%）、 肾周积液11例（占10.4%）、输尿管积水10例（占9.5%）、胸腔积液4例（占3.8%）、肾结石12例（占11.0%）和正常15例（占14.3%）。提示超声检查有助诊断急性肾盂肾炎，对治疗效果不满意者，超声检查结果可为外科手术干预提供依据。

五、处理　　

　　（一）一般原则

　　妊娠期间孕妇常因肾盂肾炎入院治疗，治疗方式包括静脉用药及静脉水化。治疗效果一般较好，但也可出现严重并发症，对某些患者门诊治疗可能安全有效。接受长期抗菌药物治疗的患者应每月进行尿培养以检测是否有细菌复现，并检测是否有阴道念珠菌病症状。

　　（二）抗生素治疗

　　理想的治疗妊娠期急性肾盂肾炎的抗生素应对可能的致病微生物全部有效，在治疗期间能维持足够的组织和血液药物浓度，不易发生抗生素耐药，相对价廉，对胎儿无害。目前尚无足够证据可以推荐某个特定的抗生素治疗方案。静脉应用抗生素是肾盂肾炎的主要治疗方式，妊娠期应用抗生素需要同时考虑母胎安全，对治疗效果不满意者需要考虑可能存在细菌耐药。

　　1、青霉素和头孢菌素普遍安全：

　　青霉素衍生物及头孢菌素在肾实质和尿液中有很好的药物浓度，对常见致病菌有效。氨基和羧基青霉素衍生物（单独或合并克拉维酸）和头孢菌素在妊娠期可安全选用。氨苄青霉素一直用于治疗妊娠期肾盂肾炎，但最近发现约45%～60%大肠艾希菌对氨苄青霉素耐药，在这种情况下头孢菌素往往作为一线治疗药物，目前尚无证据说明哪一种头孢菌素更有效。在资源缺乏的国家，氨苄青霉素耐药更严重，在泰国，大肠艾希菌对氨苄青霉素的敏感率为14%，对克拉维酸-氨苄青霉素的敏感率为48%。

　　2、妊娠期禁忌药物：

　　四环素和喹诺酮类药物禁忌在妊娠期应用。四环素能螯合胎儿体内钙质，妊娠期暴露可致牙齿变色并抑制骨骼生长。喹诺酮类药物虽然肾脏浓度很高，但妊娠期应用可能致胎儿关节病变，在妊娠期也禁忌应用。在国内，氨基糖苷类药物如庆大霉素等也应避免在妊娠期应用。妊娠期肾盂肾炎可选择的抗生素治疗方案见表1。

　　表1 妊娠期肾盂肾炎抗生素治疗方案

　　3、疗程：

　　妊娠期肾盂肾炎治疗通常需住院治疗，静脉应用抗生素直至患者48 h不再发热，症状改善。应进行静脉水化并检测液体平衡。所有患者的抗生素治疗应持续10～14 d。多数患者通常在治疗48 h内显效。若72 h仍无临床改善，应评估细菌耐药性和是否存在尿路结石、肾周脓肿形成或泌尿道畸形，并应调整抗菌药物。妊娠期肾盂肾炎处理要点：（1）住院治疗；（2）尿培养和血培养；（3）化验血色素、血肌酐和电解质；（4）监测生命体征，包括出入量；（5）静脉输液，使每小时尿量超过50 ml；（6）经静脉应用抗生素；（7）对出现呼吸困难或急促者胸片检查；（8）48 h常规复查血常规和血生化检查；（9）体温正常后抗生素改为经口服途径；（10）体温正常24 h后可以出院，并继续应用抗生素；（11）在抗生素治疗完成后1～2周复查尿培养。

六、预防　　

　　重视在孕早期对孕妇进行无症状性菌尿筛查。如诊断无症状性菌尿，需及时给予抗菌药物治疗，并继续检测菌尿有无复发，还同时强调积极治疗下泌尿道感染。

　　参考文献（略）