黄元兰 中国人民解放军第455医院
【案例经过】
早上上班在医院门口，遇见了血液科刘医生。一看见我，刘医生就抱怨说：“胡医生，我发现你们科血糖查得很不准，我管的好多患者，血糖都偏低，但是也没有什么症状，低血糖的发生率实在高得令人难以置信……”。说实话，在检验科工作，最讨厌的就是别人说我们的结果不准，好像临床医师最讨厌患者主动要求更换主管医生一样。血液科低血糖的事情早先我也有所察觉，但是每次我对这些标本都是复查两遍，结果差异不大，才敢发报告，怎么会不准呢？面对刘医生的质疑，我既苦恼，又费解，一时实在不知道该怎么回答，只是吱吱唔唔地说：“我上班后看看……”
早上刚一上班，我就从住院患者数据库中调出了刘医生经管过的所有患者的实验室检查结果。情况与刘医生所讲的完全吻合，低血糖的发生率确实太高，大约50％的患者在入院时存在低血糖，血糖最低的是1.30 mmol/L左右，且这些患者经过一段时间的治疗后，血糖逐渐增高，恢复至正常水平。看来刘医生的质疑也不无道理。
那是什么原因造成了血液科群体性低血糖呢？我也百思不得其解。每次碰见血液科低血糖病例，我都将标本复查一遍，两次结果相差不大才发报告，且生化室的室内和室间质控一直很好，检测过程应该不存在问题。那问题会出在哪里呢？
直到后来有一天，我在丁香园医学论坛上看见有网友讨论了这个问题：其实这些患者血糖的真实值都不低，之所以检测结果低，是因为标本在进行分析前没有有效地抑制糖酵解，导致血糖大量被白细胞(WBC)消耗所致。
从标本的采集到实验室分析，往往需要经历4个小时左右。在这期间，WBC会不断消耗血液标本中的葡糖糖，导致最终检测结果较实际值偏低。通常情况下，患者WBC较低，标本运送过程中WBC对葡糖糖的消耗相对较少，对血糖结果的检测影响有限，不易察觉。但是血液科大部分患者都是白血病，其WBC计数通常较参考范围上限高出好几倍，标本运送过程中，WBC消耗了大量的葡糖糖，因此造成了血糖偏低。
受此启发，我再次把血液科低血糖患者的所有实验室检查结果全部调出来分析，结果发现：低血糖的患者几乎无一例外的是白血病首诊患者，其WBC计数往往高出参考范围上线数倍。而经过一段时间的化疗后，患者WBC计数降低，血糖几乎都恢复了正常。由此可以初步确定血液科患者的低血糖主要是由异常增高的WBC引起的。但由于我科生化室和临检室不在一个地方，我和生化室的同事平时在审核报告的时候往往只是参照了患者以往的生化检查结果以及当天的室内质控，而很少去关注患者的血常规结果。虽然生化室的高年资的同事此前也知道WBC消耗血糖一事，但是由于未充分关注患者的血常规检查，忽略了标本因素对检验结果的影响，这是造成本次血液科群体性低血糖事件的主要原因。
我把这个事情的原委告诉了刘医生，并向科室领导作了汇报。几周后，科里采购了一批含氟化钠的采血管，专门用于血液科高WBC计数患者的血糖检查。同时，我们也和其它科室进行了沟通，希望他们采血检测血糖的时候尽快送检，尤其是WBC计数增高的患者。
至此，血液科低血糖的问题得到了解决，此后每次和刘医生谈及此事，我们都感叹检验与临床一定要加强沟通。
【分析与心得】
1. 本案例中，检验医师与临床医师均发现血糖检测结果明显异常，但都未能及时与对方进行沟通。临床医师对错误的检验结果采取了置之不理的态度，而检验医师则采用重复检测的方法试图证明检验结果的准确性。二者对待错误检测结果消极的沟通态度险些酿成医疗事故。
2. 血糖的检测受时间、WBC计数等的影响较大。据报道，一般情况下，血液中标本血糖降解率约为5％~7％/h。严格来讲，为避免大量WBC对标本内葡糖糖的消耗，应将血液标本放置于含有氟化钠的试管内送检。但要注意两点：第一，氟化钠对生化项目如Na+、尿素浓度等有影响，因此请不要将混有氟化钠的血液标本用于其它项目的检测；其二，氟化钠也不是万能的，其起效相对缓慢，在最初的1~2 h内可能无效。在临床工作中，由于种种原因，多数医院没有使用专门的血糖采集试管（内含氟化钠），因此采集好的血液标本一定要尽快送到实验室检测，尤其是WBC计数异常增高的标本。
3. 本案例以血糖为例，说明了WBC计数增高对血糖检测有影响。实际上，异常增高的WBC计数不仅仅影响血糖，还可以影响血气（主要是pH值）等检测，在临床工作中，应引起重视。
4. 在检验工作中，采用重复检测标本、观察实验误差的方法只能反映仪器的精确性（即重复性），而不能反映检测结果的准确性（即与真实值的差异）。要保证检验结果质量，更多的时候需要从分析前、分析中和分析后质控环节着手考虑。一名优秀的检验医师，应该学会结合所有的实验室检查资料，结合其它临床表现分析患者的病理生理，并分析各个实验室数据中可能存在的相互影响检测的因素。在本案例中，只有跳出生化检测的范畴，站在整个检验以及临床的高度，去思考患者发生低血糖的原因，才能避免此事发生。判断实验室数据是否准确，是否有临床意义，一定要建立在结合影像学检查、病史、体征、实验室检查、器械检查等基础上综合判断。同时，临床医师及时的信息反馈对于改进实验室服务质量，提高业务能力也是必不可少的。
【李萍教授点评】
首先要排除非病理性的低血糖，其中常见原因是人为因素，要首先考虑；另外，细胞内糖酵解酶会分解标本中糖，也使血糖浓度假性降低的常见原因。通过检验人员查找原因，及与临床的沟通，不但使问题得到满意的解决，并且通过选取合适的采血管及与重点病房的沟通，从根本上杜绝了这类问题的再次发生。该案例提示，实验室人员提高认知各种因素对检验结果的影响，特别是分析前因素对检验结果影响的能力是进行良好的临床与实验室沟通的前提；并且，实验室人员不但要善于发现问题，更要有追踪问题的根原因、发现解决问题的方法、并付诸于临床实践的钻研和执着精神。
本文已被《检验与临床的沟通-案例分析200例》收录，主编：顾兵 郑明华 陈兴国，人民卫生出版社。
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