宁永忠 北京大学第三医院
一直有一个说法——呼吸道标本中的所有流感嗜血杆菌（Hin），都要鉴定、药敏，都要回报临床。日常工作中，这样执行最简单，也可以锻炼技术——自然不必深究。那么严谨工作，该当如何呢？有这个说法吗？可以作为规则吗？笔者不确！
我们把标本限定为痰。因为肺组织是无菌部位，都要回报。BALF有阈值，相对好办，低于阈值可以不报！唯有痰——咳痰和抽吸痰半定量时，麻烦多一点，看看文献如何阐述！
因为呼吸道标本出现Hin的文章太多了，所以笔者没有查pubmed。恕我懒惰！O(∩_∩)O哈哈~ 笔者印象里，IDSA 2005和2016 VAP指南，2007 CAP指南也没有这样说法。大家自行去核实吧！再一次恕我懒惰！下面只是一些书籍的相关论述。
CMPH3给出的方案非常简单：
☆ 痰半定量，少于或等于正常微生物群；PSB或BALF定量，少于103CFU/ml：不鉴定，报告正常微生物群。
☆ 痰半定量，中度或重度生长，而且多于正常微生物群；PSB或BALF定量，等于或多于103CFU/ml：鉴定、药敏。
☆ 纯，而且涂片时形态相符，与PMN相关：鉴定、药敏。
按：CMPH3的方式适用于大多数条件致病菌。Hin优势生长，或纯——判断简单，操作容易，希望大家重视！
MCM11：
☆ 没有帖子开头的说法。
☆ Hin也是正常健康个体上呼吸道粘膜的正常微生物群成员。不过，b型Hin在上呼吸道的无症状定植罕见，在疫苗使用前健康儿童携带率仅仅2-5%，使用后更是低到0.06%。未分型Hin（即非b型的Hin）和副流感嗜血杆菌是可培养嗜血杆菌的主体，见于超过90%的健康个体鼻咽部。
☆ 源自正常有菌部位的嗜血杆菌分离株，其临床意义需要考量。某些部位这一点尤其需要注意，例如在呼吸道。此时，分离株的数量——无论是绝对数量还是相对于其他正常菌群的相对数量，对判断临床意义而言价值有限。比较同一部位前后分离株的数量可能有一定意义。代表一个特定感染疾病病程变化的多个标本的重复结果，可能对临床意义有提示。此外也必须明确，有时候可能无法确知特定分离株的临床意义。
按：大家初看可能会以为上面一段话是对CMPH3的否定。实际二者并不矛盾。CMPH3是实验室规则，阐明那样的情况需要上报。而MCM11写得是临床意义判断。这意味着，报告上来的菌，需要在临床层面综合判断临床意义，其中有一些仅仅是定植。我把这种证据，称之为极似诊断层面证据。
PPPID3：
☆ 没有帖子开头的说法。
☆ Hin是上呼吸道正常微生物群成员，确定其病原学地位极具挑战。鼓膜穿刺液、鼻窦抽吸液、支气管或肺抽吸物、支气管镜标本、BALF可以给出确定诊断。不过这些标本可能仅限于持续性或反复性感染，或仅仅针对免疫低下患者。
PPID7：
☆ 没有帖子开头的说法。
☆ 非b型的未分型Hin：AECOPD和CAP的病因难以确定。未分型Hin在痰里的存在对二者是一个提示（suggestive），而非确诊证据，因为无病者气道也有该菌。该菌是AECOPD最常见细菌性病因，在CAP的构成比较小。血液分离株无一例外都是感染。
☆ b型Hin：提到脑脊液、血清、无菌体液、尿液中该抗原的检测有助于诊断。按，很神奇，PPID7嗜血杆菌属一章诊断部分，竟然没有论述b型导致的肺炎。
我们必须区分一下患者群、诊断和病原谱。以热病43为例：
☆ 婴儿、儿童细支气管炎：病原谱不包括Hin
☆ 婴儿、儿童支气管炎；青少年成人急性支气管炎：病原谱不包括Hin
☆ 慢性支气管炎急性加重：有Hin，不过注明有争议
☆ 支气管扩张：有Hin
☆ 肺炎：
病原谱不包括Hin：新生儿<1月；1-3月小儿；吸入肺炎、慢性肺炎
病原谱包括Hin：3月到18岁、成人CAP、CF急性加重、脓胸
按：虽然上述病原谱不能绝对化，但至少从另一个角度说明，所有痰里分离株都回报，在某些临床诊断下可能是没有意义的。
HPA B57：没有帖子开头的说法。
EMCM1：没有帖子开头的说法。
通过上面信息我们知道，实验室规则相对简单：
☆ 有适应征、且标本质量判断合格、且生长符合CMPH标准，即可回报临床。
☆ 没有适应征，或不合格；或不符合CMPH标准，可以不报告临床。
这说明，帖子一开始讨论的话题——痰中所有Hin都要回报临床，没有出处！逻辑上也是不正确的。
大家可能自然会问，痰中分离株回报后，如何把极似诊断证据，推向确诊呢？下列5点之一即可：
☆ 胸水有分离株；血液或转移感染的脓肿有分离株，确定肺是唯一感染源。
☆ 涂片见到大量单一菌体符合嗜血杆菌；或吞噬相符、判断无歧义、与培养对应无歧义。
☆ BALF或PSB超过阈值
☆ 肺组织有分离株
☆ 抗原阳性
当然这是就临床实践而言。从科研角度看，其中部分标准尚需斟酌。
如果仅仅是极似诊断而没有确诊，治疗可以覆盖吗？对重症肺炎当然可以，这是毫无疑义的！各位亲都懂！^_^
茶余一笑！O(∩_∩)O哈哈~
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