昨天,我在微博发感慨说,危急重症病人到医院后,找领导死得快!许多人不明白。
ICU同行间也流传,“VIP待遇是病人死亡的独立高危因素”的说法。
许多人不理解,为什么说在医院,遇危急重症找领导死得快?
讲个23年前的真实故事,大家也许会明白。
那天晚上,我在病房值班。
急诊科送到病房一个车祸导致腹部闭合外伤的病人。
病人50岁左右,(具体年龄确实忘记了)男性,是市府的一个不小的领导。
他发生车祸的地点离我们医院非常近。
车祸发生以后,他马上被送到了我们医院。由于身分特殊,他那就诊完全一路绿灯,神速完成。
急诊科医生很快就给他查完了腹部CT和腹部B超。
他的腹部CT上,只发现他盆腔里有少量积液,但是没有发现更进一步的明确的损伤病灶。因此急诊科医生把他收入外科病房里来治疗和观察。
当时我工作不到两年,我还保持着浙江医科大学郑树校长,从美国带回来的培训医学生查体的制度下形成的习惯:问病史加全面查体。
我问完病史后,很详细地给他做了体检。
他自诉有剧烈腹痛。
给他查体的时候发现他有全腹腹肌紧张,有全腹压痛,最突出的体征是:给他听了好几分钟肠鸣音,却一点也听不到肠鸣音。
当时我没有太多的临床经验。但是《黄家驷外科学》第四版里面,关于腹部闭合伤剖腹探查的指征,我背得滚瓜烂熟。病人已经表现出腹膜炎体征,已经有了剖腹探查的指征。
按照书里所说的流程,我给他做了腹腔穿刺,结果穿出来2毫升不凝的血液。
上面的图片就是腹穿得到的不凝血,这是我近年在另外一个病人上穿刺后的不凝血。毕竟当年没有照相机。
从血管里抽出来的血,会马上凝固,而流到腹腔里的血液,再被抽出来,就不会凝固。而且,腹腔里不会有血,腹腔有血,说明腹腔内有器官破了。
这样就有了剖腹探查的强指征。
病人的诊断就非常明确了:他肚子里肯定有东西破了,必须要马上做手术。只是那个年代我们还没有腹腔镜技术,得开腹做。
我和病人谈了他的病情,说了马上要手术的情况。谈话完,病人根本就不信我。
他当着我的面就给市卫生局的领导打了电话。
市卫生局的领导立马给医院领导打了电话。
没有过几分钟,当天晚上的医院行政总值班就赶过来了。
总值班是一个快要退休的肛肠外科副主任医师。
后来我才知道,他虽然有副主任医师的职称,但实际上他没有读过任何一个医科大学甚至医学学校。他是师带徒带出来的医生,读过几天工农兵学校,也是我们那个特殊年代特殊情况下产生的副主任医师。
他原本就只会做痔疮肛瘘手术。
更何况,他从政以后,都已经多年没有正经干过临床了。
他赶来后,先和病人寒暄了一通,再拿起病历里的CT和B超报告看了看。最后拿起我放在护士台上那腹腔穿刺出来的血看了看。
那一针筒血,由于放置的时间过久,已经开始出现分层的现象了。上层是血清,下层是红细胞,但是没有任何血液凝固的现象。
他当着病人的面,严厉地批评了我一通。
最后他拿起那针筒血说:“你看看这血不是凝固了吗?要抽到不凝血才是手术指征。更何况CT和B超根本就没有发现什么大的损伤,你现在去开刀,万一扑了个空,你负得起这个责任吗?”
接下来他给我下了命令,让我把病人转到ICU去观察和治疗。
我还要和他辨论,却马上被他打断:“年轻人要谦虚!只会背书说理论,是当不了医生的!”
我憋着一肚子气,火死了!
他和病人说:“ICU集中了我们医院最好的仪器设备,是条件最好的病房。你去那里肯定很安全,可以得到最好的治疗。”
我怒气冲冲地向赶到病房里来的上级主治医师潘医师报告此事,我说这个医院领导简直是瞎扯蛋,这样搞病人非常危险。
因为ICU里全是内科医生,他们根本就没有能力去观察病人有没有手术指征。
潘医师尴尬地笑了笑,他告诉我,让我按照医院的规矩做。
我能做的就是把病人转过去,然后在病历上写清楚病人的情况和医院领导的指示。
这么做了,病人有什么后果,下指示的这位医院领导自己会承担这个医疗责任的。
医院里不成文的规矩就是下级服从上级。
当医生们对同一个病人的诊断和治疗上有不同意见的时候,住院医师服从主治医师的意见,主治医师服从副主任医师的意见。副主任医师服从主任医师的意见,主任医师服从科主任的意见,科主任服从院长的意见。
也就是说,医院里谁最大,谁的话就是真理,当然谁最大也由谁来承担所有的医疗责任。
病人不鸟我,医院领导也不鸟我。
我只能按照医院的规矩来办事。我怀着憋屈的心情把病人转入了ICU病房,然后在病历上写明了病人的情况,最后写上:XXX副书记一定要让我把病人转到ICU,他不允许我们外一科医生给病人做剖腹探查手术。然后再写了转科记录。
我把病人交给ICU 以后就撒手不管了,因为不归我管了。
那一个晚上,病人在ICU的治疗过程,我不是很清楚。ICU里最擅长的就是对症治疗。病人觉得痛了用止痛药。病人血压低了补液,血压再低了用升压药物。大概就是这么一个过程。
第二天下午,医院的业务副院长,真正的外科专家王安浦主任医师从杭州开会后回医院了,就跑到ICU去看病人。
他摸了摸病人的肚子后立刻做了腹腔穿刺。王副院长的脸马上就变绿了:病人的腹腔里抽出了满满一针筒的脓血,有脓有血有食物残渣。
这个时候,说实在的,病人的半条命都已经没了。
王副院长立即安排他做了剖腹探查手术。手术中发现,病人的小肠有破裂,小肠系膜破裂出血。最要病人命的情况是,病人的整个腹腔内都是大便,腹腔内感染非常严重。
手术后,病人出现了严重的全身性感染,迅速出现多脏器功能衰竭,腹部的手术切口又发生了严重的感染,导致愈合不良,切口全层裂开,那些肠子全跑肚子外面来了。
病人扎扎实实在ICU里面住了三个多月,受尽煎熬。
别的不说,就是伤口换药,因为伤口全层裂开,换药的时候很痛,也是和十大酷刑之千刀万剐类似的痛苦过程。
他好不容易把命捡回来了。
你可以想象,病人在那些日子里有多么痛苦!
几个月以后病人终于出院了,除了留下腹壁上非常难看的疤痕,还留下了严重的后遗症:粘连性肠梗阻,时不时地来一阵腹痛,治疗起来非常棘手。
这是腹腔严重炎症病人都会留下的后遗症,医学上毫无办法。
如果当天晚上能够及时做剖腹探查手术,小肠破裂,早期剖腹探查的话,腹腔内污染还不严重,细菌感染不严重,只要把小肠破口补上,结扎出血的小血管,把肚子里洗干净就好。
小肠破裂根本算不上什么重大的疾病。他根本就用不着吃那么多的苦头,他的预后也会好得多。
可是人生没有如果,不可以从头来过。
这是一个连细节都如实描写的,真实的医疗故事。
我能够记得这些事情,因为有很多年来,我对每一个手术病人和危重病人的诊断治疗,都写了总结和笔记。
似的故事在医院里经常会发生,今天我终于把这个故事写出来了,从这个故事里面大家能够吸取到什么样的教训呢?
首先,浙江医科大学里,当年给我们上《诊断学》的王友赤教授(昨天王老师93高龄仙游去了)曾反复强调,医生要重视问病史和查体。
问病史和查体所收集的信息,占病人疾病诊断依据的70%以上。在问诊和查体的基础上再做必要的辅助检查,才能有正确的诊断方向。
其次,任何辅助检查都是辅助医生做诊断的,都有其局限性。
我们要知道辅助检查是怎么起作用的。像这位病人,小肠破裂的早期,流入腹腔的肠内容物并不多,气体也不多,因此受伤后立即做CT或者B超检查,很可能就发现不了问题。
这就是辅助检查的局限性。
最后,我想提醒大家,医生是一种专业性非常强的职业,医院里行政职务高低和医术高低没有必然联系。
除了很少一部分一直在临床的医院领导,除了科主任一类负责医疗的领导,看病,找领导,未必能讨好!
这个病人,对于我自己来说也吸取到了很多经验教训。
这位病人的突出表面就是腹部闭合伤后,出现腹痛,听不到肠鸣音。
听不到肠鸣音是一个突出的表现。
此事发生,一个月后,我又遇见一位摩托车车祸的病人,26岁,农民。也是剧烈腹痛,听不到肠鸣音,但是CT和B超也只发现了腹腔内少量的积液。
听不到肠鸣音让我再次警觉,给他做了腹穿,抽出来含有肠内容物的血液。我马上安排给他做剖腹探查术,修补了小肠破口,不到十天,病人就出院了。
从这两位病人的经验总结中,结合后面的临床经验总结,我可以很肯定地说,腹部闭合伤的病人,如果出现剧烈腹痛,有腹膜炎体征,再加上病人的肚子上听不到肠鸣音,他大概率就是肠破裂了。
这一点,没有哪一本教科书有写过,但是,在我做外科医生以来,遇见的几十个肠破裂的病人中,在CT和B超还没有能发现问题的时候,腹部闭合伤病人,剧烈腹痛,有腹膜刺激征,听不到肠鸣音,就能够想到,这个病人大概率是个肠破裂的病人。
因此,我在做援疆医生的时候,要求科内每个外科医生,白大衣口袋里必须随时带着听诊器!查房的时候,除了给病人听心肺,还要听肠鸣音。
这大概也是从这位市领导的经历得出的,给医生们的经验教训吧。
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