上海医保

    为进一步提高本市城镇职工基本医疗保险参保人员的医疗待遇，经研究，市政府决定自2012年4月1日起，调整本市城镇职工基本医疗保险门诊急诊医疗费用支付办法，现就若干事项作如下通知：

    一、门诊急诊医疗费用支付办法

    （一）在职职工一年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的符合本市城镇职工基本医疗保险规定的费用，由其个人医疗账户当年计入资金支付。不足部分由个人支付至门急诊自负段标准（1500元），超过部分按下列规定支付（不含到定点零售药店配药所发生的费用）：

    1.44岁以下人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由地方附加医疗保险基金（以下简称“附加基金”）支付65％；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付60％；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付50％。

    2.45岁以上人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75％；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付70％；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付60％。

    （二）退休人员一年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的符合本市城镇职工基本医疗保险规定的费用，由其个人医疗账户当年计入资金支付。不足部分由个人支付至门急诊自负段标准（700元），超过部分按下列规定支付（不含到定点零售药店配药所发生的费用）：

    1.69岁以下人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付70%。

    2.70岁以上人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%。

    二、对原“退休老人”和原“中一”人员的门诊急诊医疗费用支付，采用以下过渡办法：

    （一）2000年12月31日前已办理退休手续的人员（原“退休老人”），门急诊自负段标准为300元，超过门急诊自负段标准部分的医疗费用按照原规定执行，即：在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付90%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80%。

    （二）1955年12月31日前出生、2000年12月31日前参加工作并于2001年1月1日后办理退休手续的人员（原退休“中一”人员），门急诊自负段标准为700元，超过门急诊自负段标准部分的医疗费用按照原规定执行，即：在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%。

    （三）1955年12月31日前出生、2000年12月31日前参加工作的在职职工（原在职“中一”人员），门急诊自负段标准为1500元，超过门急诊自负段标准部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75％；在二级、三级医疗机构门诊急诊的，按照原规定执行，即由附加基金支付70％。

    三、在职职工和退休人员发生的门急诊自负段医疗费用以及由附加基金支付后其余部分的医疗费用，如个人医疗账户有历年结余资金的，先由历年结余资金支付，不足部分由在职职工和退休人员自负。

    四、在职职工和退休人员到定点零售药店配药所发生的费用，可由个人医疗账户历年结余资金支付。

上海市人民政府
二○一二年三月三十一日