动脉硬化是血管退行性改变的结果,随着动脉硬化发病高危因素的不断增多,动脉硬化闭塞症(ASO)的发病人数将会显著增多。因此,开展对这类疾病的深入研究,寻找有效的防治办法,已迫在眉睫。
一、ASO的病因与病机
ASO是动脉粥样硬化病变累及周围动脉,并引起慢性闭塞的疾病。其病因与年龄、性别、脂质浸润、血管壁损伤、肥胖、烟草、遗传、微量元素等诸因素的关系已被中外学者所公认,目前的研究焦点在于脂质深入血管内膜下的时间、方式及血管内膜损伤的原因与病理过程。在诸多因素的作用下,血管内膜水肿,脂类物质在血壁上沉积,促使血管内膜脂纹性变化而发生粥瘤,粥瘤钙化、崩裂后在血管壁上形成溃疡,继而血管硬化、挛缩,使管腔狭窄闭塞。
对ASO的发病机理,中医认为“脉者,血之府也”,“脉道不通,气不往来”,“……老者气血衰,气道涩,易于瘀滞。”强调“脉之所病,责之于血”,特别重视气在血病中的作用,“气结则血凝,气虚则血脱,气迫则血走”,所以治脉之病,首选治血,治血之病,率先治气。
综合中西医学的认识,ASO实际是发生于少年、成长于中年、显现于老年的血管进行性、渐变性、衰退性的一种病变。社会诸多因素的变化,如生活节奏的加快,饮食结构的改变等,使高脂血症、高血压病、糖尿病、痛风等的发病率不断提高,最终影响机体最薄弱的环节——循环系统。
二、中西医结合治疗ASO存在的问题 ASO是一个病程长、痛苦大、残肢率高、经济负担重的疾病,目前虽然在防治工作上取得了一定的进步,但是尚无突破性进展。目前存在的问题主要有:
1、ASO的病因问题制约了整体临床研究。由于ASO的致病因素是多源性的,尽管进行了许多病因研究,但距离实质性突破为时尚早。
2、证型划分问题。中医中药治疗要求辨证论治,对这一类疾病虽然国内学者也归纳出不少证型,但因证型划分的不统一,制约了中医中药对ASO研究的深入进展。我们主张证型划分宜粗不宜细。从祖国医学的观点认识,此病发生应是脾肾阳虚,致使心阳亏虚,脉失疏通,气血凝于脉内,血脉瘀阻日久化热,热则肉腐。所以阳气亏虚是发病之本,血脉瘀阻是贯穿整个病程的关键,缺血性坏疽是病情之标。ASO病程分为三个阶段,第一阶段应为阳虚气血不足阶段,第二阶段为血行瘀阻阶段,第三阶段为本虚标实阶段。
3、中西药物的联合使用问题。采用中西医结合治疗切忌中药西药重叠使用,这样不仅浪费药物资源,也很难总结出每个阶段中西药的优势,所以中医宏观治疗和西药的切入要制订明确的临床指标。即使是西药,如抗凝病、溶栓药、降纤药、抗血小板聚集药、扩血管药,如何单独或联合用药也应有客观指标,即定性、定量的依据。
4、外科手术的适时介入问题。外科手术如球囊扩张、导管取栓、支架植入、血管旁路、静脉动脉化、大网膜移植、腰交感神经节切除、坏死组织清创、截肢手术等,要制订明确的手术指征,术前中、西药的配合应用及术后的康复均要达到规范化。
5、复通后综合征问题。ASO动脉缺血手术复通后,大多数患者出现肢体肿胀、充血,即复通后综合征。中医中药如何及时切入,有待进一步深入研究及规范。
6、巩固治疗及防复发问题。缺血肢体经临床治疗病情改善后,患者的全身状况、起居、运动、饮食如何调控以利于病情恢复和预防复发,也是亟待解决的难题。
三、中西医结合治疗ASO的方向 1、全面客观地认识和评价。充分认识ASO发病的普遍性、病因研究的困难性、临床治疗的艰巨性,正确评价中西药物疗效的可靠性是开展ASO临床研究的最关键问题。目前,绝大多数文献所报道的材料疗效评价过高,甚至达到了失真的程度,这不利于我们进一步开展工作。
2、中医中药对防治ASO的确有一定优势。在疾病的发展全过程中,可能在某个阶段、某个证型上是中医中药发挥作用的最佳时期。由于这一类疾病存在着病因的多源性,所以在治疗上亦必须是多靶点,应组织全国学者量化中医证型。选择有条件的医院,对ASO的不同证型,或采用单纯的中医中药,或中西药联合应用,或单纯西药,进行临床疗效观察,对比三者的差异,并通过实验室检查,探讨其治疗机理。开展这项研究时,切忌求速求快,争取通过努力,达到ASO中医证型规范化和西药切入时机、用药剂量的合理化。
3、中医药在预防术后再狭窄方面有潜力。外科手术的迅速发展给ASO的治疗带来了新的希望,也挽救了不少濒于截肢的严重缺血肢体,但术后再狭窄成为难以逾越的障碍,中医中药能否降低术后再狭窄率也是当前亟待认真组织研究的课题。国内不少学者虽然也有这方面的报道,但有组织、有计划对大宗病例的观察及研究尚未开展。这项工作还需要基础研究者与临床工作者合作,认真设计,精心观察,才能取得实质性突破。
4、中医的证型研究应提高到基因研究水平。中医是以循征求因为原则的医学,要辨证施治。证在同一疾病中有其共性,但又因人而异,有其个性。随着基因学的深入发展,证的实质也可能在研究基因时得以突破。疾病发展过程中,临床体征的变化可能与基因的突变有关,所以分析证与DAN所携带遗传信息之间的内在联系,寻找证的物质基础,是辨证施治从现象到本质的升华,从而达到宏观辨证与微观辨证相结合的目的。
5、老年病学的研究必须立体化。绝大多数老年病都与动脉硬化及ASO有关,完全防止ASO的发生是不可能的,而推迟ASO的出现,减轻ASO并发症的发生是有可能的,做到这一点就能减少ASO造成的运动障碍或肢体坏死。大量资料证实,ASO的发生与情绪、起居、环境、运动、饮食等因素密不可分,随着饮食结构的改变、环境的复杂化、运动与劳动量的减少、生活节奏的加快,高脂血症、高血压病等疾病大幅度地增加,给人类的健康带来了新的威胁。从病因上来解决这些问题,必须加大针对全民的科普宣传力度,增强人们对这类疾病的防范意识。(崔公让)
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