65.犀角地黄汤药方详解研讨

本资料由朱永库老人，在研究学习中医方剂学.《中医药方精选网》和多名老中医经验资料后所编辑，目的是在自己用方时，便于找方，使用方便。本篇主要是分析了.犀角地黄汤药方的详解和研讨，供有缘人对症选药　
　　　　
组成；赤芍12克　地黄24克　丹皮9克　犀角3克（磨汁冲服）（无犀角可水牛角60－120克代，并先煎2小时）
加减；
1.若蓄血，喜忘如狂者，系热燔血分，瘀热互结，加大黄、黄芩。
2.郁恕而挟肝火者，加柴胡、黄芩、栀子。
3.若吐血者，加侧柏叶、茅根、三七。
4.衄血者，加茅根、黄芩。
5.便血者，加槐花、地榆。
6.因血者，加茅根、小蓟。
7.发斑者，加青黛、紫草。
　本方现代常用于治疗重症肝炎、肝昏迷、弥散性血管内凝血、尿毒症、过敏性 紫癜、急性白血病、败血症等属血分热盛者。 1．白血病 　2．紫癜 　3．黄疸 　4．风疹 　1。蛛网膜下腔出血 　2．玻璃体内出血 　3．上消化道出血 　 4。过敏性紫癜 　5。荨麻疹 　 6。鼻衄 　 7。急痨(急性再生障碍性贫血) 　
功用] 清热解毒，凉血散瘀。
[主治] 1．热人血分证 身热谵语，斑色紫黑，舌绛起刺，脉细数，或喜忘如狂，漱水不 欲咽，大便色黑易解等。
　　 2．热伤血络证 吐血，衄血，便血，尿血等，舌红绛，脉数。
本方主治热毒深陷血分的耗血、动血证。以各种失血，斑色紫黑， 神昏谵语，身热舌绛为证治要点。
 犀角地黄汤(芍药地黄汤)     (《小品方》，录自《外台秘要》卷2) 
    [异名]  地黄汤(《伤寒总病论》卷3)、解毒汤(《小儿卫生总微论》．卷8)、解毒散
  (《杨氏家藏方》卷19)，。    ．
    [组成]  芍药三分(12g)  地黄半斤(24g)  丹皮一两(9g)  犀角屑一两(3g)
    [用法]  上切。以水一斗，煮取四升，去滓，温服一升，一日二、三次。
    [功用]  清热解毒，凉血散瘀。
    [主治]
    1．热人血分证  身热谵语，斑色紫黑，舌绛起刺，脉细数，或喜忘如狂，漱水不
  欲咽，大便色黑易解等。
    2．热伤血络证  吐血，衄血，便血，尿血等，舌红绛，脉数。
    [病机分析]  本方证为温热邪毒燔于血分所致。由于热毒炽盛于血分，故身热，心
  主血藏神，热人血分，扰乱心神，则神昏谵语。热在血分，势必迫血妄行，阳络伤则血
  外溢，阴络伤则血内溢，故热燔血分，上升者出于口鼻，则吐血、衄血；下泄者出于二
  便，则见便血、尿血；外溢者现于肌肤，则见斑色紫黑。心主血脉，开窍于舌，血分热
  盛，故见舌绛起刺，脉细数。热盛多致口渴喜饮，但邪居阴分，热蒸阴液上潮，故漱水
  不欲咽，血为热迫，渗于肠间，故大便色黑易解。总之，本方证是由营分邪热不解，深
  入血分，即叶桂在《外感温热篇》中提出的“耗血动血”之证。其动血临床特点：上溢
  为吐血、衄血；下溢为便血、溲血；外溢为发斑成片。兼见谵妄如狂者，是为蓄血发
  狂；若发斑兼见神昏谵语，是为邪热由营人血，内扰心神。综上所述，出血、发斑虽有
  上下内外之分，但总的病机均为邪热由营人血，进而迫血妄行，甚则出血留瘀所致。
    [配伍意义]  叶桂曰：“人血就恐耗血动血，直须凉血散血”(《外感温热篇》)。本方
  正是以凉血散瘀为治疗大法。方用苦咸寒之犀角为君，归心、肝经，清心肝而解热毒，
且寒而不遏，直人血分而凉血。血热得清，其血自宁。《本草经疏》卷17曰：“犀角，今
人用治吐血、衄血、下血，伤寒蓄血发狂谵语，发黄、发斑、疮痘稠密热极黑陷等证，
皆取其人胃人心，散邪清热，凉血解毒之功耳。”热盛伤阴又加失血，若不滋阴则阴液
难以自复，故臣以生地甘苦性寒，人心、肝、肾经，清热凉血，养阴生津，一可复已失
之阴血，二可助犀角解血分之热，又能止血。《本经逢原》卷2曰：“干地黄，内专凉血
滋阴，外润皮肤荣泽，病人虚而有热者宜加用之。”芍药苦酸微寒，“酸，收也，泄也，
芍药之酸，收阴气而泄邪气”(《注解伤寒论》卷6》)。本方用之养血敛阴，且助生地凉
血和营泄热，于热盛出血者尤宜；丹皮“其味苦而微辛，其气寒而无毒……辛以散结
聚，苦寒除血热，人血分，凉血热之要药也……热去则血凉，凉则新血生，阴气复，阴
气复则火不炎而无因热生风之证矣”(《本草经疏》卷9)。方中以之清热凉血止血，“所
谓能止血者，瘀去则新血自安，非丹皮真能止血也”(《重庆堂随笔》卷下)。又以其能
活血散瘀，可收化斑之效，两味用为佐药。四药合用，共成清热解毒，凉血散瘀之剂。
    本方配伍特点：一是于清热之中兼以养阴，使热清血宁而无耗血动血之虑。二是凉
血与散血并用，凉血止血又无冰伏留瘀之弊。
    [类方比较]  清营汤与本方相比，两者均以犀角、生地为主，以治热人营血证。但
前者是在清热凉血中伍以清气之品，以使人营之热转从气分而解；后者适用于邪热深陷
血分，而见耗血、动血诸证。两方同具清营凉血之功，在主证上均见身热、谵语、烦
躁、舌绛、脉数等症，其组成均有犀角、生地黄，此乃两方清热凉血共性之所在。在热
的程度和层次的深浅上，二者则是有区别的。清营汤主治邪热初人营分。尚未动血，血
热之势较轻。其热入夜尤甚，谵语，时作时休，斑疹处在隐现阶段，舌红绛，其治以清
营解毒，透热养阴为主，故在犀角、地黄等清营凉血药中配以黄连、竹叶、银花、连翘
清气药，以求透营分之热转出气分而解。而犀角地黄汤主治邪热深入血分，耗血、动血
之症状明显，有吐血、衄血、便血，斑疹透露，谵语渐转神昏，舌深绛，脉数。故治以
清营解毒，凉血散瘀为主，在用犀角、地黄血分药的基础上，再配伍凉血散瘀的芍药与丹皮。
    [临床运用]
    1．证治要点  本方主治热毒深陷血分的耗血、动血证。以各种失血，斑色紫黑，
神昏谵语，身热舌绛为证治要点。
    2．加减法  若蓄血，喜忘如狂者，系热燔血分，瘀热互结，加大黄、黄芩；郁怒
而挟肝火者，加柴胡、黄芩、栀子；心火炽盛者，加黄连、黑栀子；若吐血者，加侧柏
叶、茅根、三七；衄血者，加茅根、黄芩；便血者，加槐花、地榆；尿血者，加茅根、
小蓟；发斑者，加青黛、紫草。原方中芍药，现用赤芍；犀角，现用水牛角代。
    3．本方现代常用于治疗重症肝炎、肝昏迷、弥散性血管内凝血、尿毒症、过敏性
紫癜、急性白血病、败血症等属血分热盛者。
    [使用注意]  阳虚失血及脾胃虚弱者禁用。
    [源流发展]  本方原名芍药地黄汤，系东晋陈延之《小品方》所制。因《小品方》
原书已佚，今见之于《外台秘要》卷2引《小品方》中。用于治疗伤寒及温病，应发汗
而不发之，内有蓄血，其人脉大来迟，腹不满，自言腹满；及鼻衄、吐血不尽，内余瘀
血，面黄，大便黑者。《备急千金要方》卷12载本方，始名犀角地黄汤，主治病证同
《小品方》。至清，温病学派创立“卫气营血”学说，认为热邪“人血就恐耗血动血，直
须凉血散血”，主张用犀角地黄汤治疗热人血分证。吴瑭在其著作《温病条辨》卷1中
用犀角地黄汤合银翘散治“太阴温病，血从上溢者。”认为“血从上溢，温邪逼迫血液
上走清道，循清窍而出，故以银翘散败温毒，以犀角地黄清血分之伏热。”又《温病条
辨》卷3曰：“时欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黄汤主之。”并解释
曰：“邪在血分，不欲饮水，热邪燥液口干，又欲求救于水，故但欲漱口，不欲咽也。瘀
血溢于肠间，血色久瘀则黑，血性柔润，故大便黑而易解也。犀角味咸，人下焦血分以
清热，地黄去积聚而补阴，故用此轻剂以调之也。”后世医家根据该方具有清热解毒，
凉血散瘀的作用，将其作为治疗温热之邪燔于血分的代表方剂。
    [疑难阐释]
    1．关于散血药的运用  犀角地黄汤主治温热之邪燔于血分，迫血妄行而动血发斑
之证。叶桂总结提出了“人血就恐耗血动血，直须凉血散血”的治疗大法。血分有热用
凉血药物此乃常理，但既已动血又为何用散血药呢?盖热在血分，一则耗血伤阴，二则
动血而致出血。耗血伤阴会导致热与血结而形成瘀血，动血发斑会致瘀血残留；再者，
凉血药寒凉凝滞，又有碍血行。为使血热解后而不致留下瘀血为患，故凉血解毒方剂要配伍散血药物。
  2．关于芍药  本方之芍药，在晋、唐时期每多赤芍与白芍混用，故原方组成中统
而言之为“芍药”，而未明言赤、白芍。现代临床多用赤芍药，因赤芍功能清营凉血，
活血祛瘀，其治疗热病出血、发斑的效果，较白芍为优。但若热伤阴血较甚。也可用白芍，不必过分拘泥。  ．
  [方论选录]
  1。吴昆：“心移热于肺而咳嗽出血者，此方主之。心火也，肺金也，火者金之畏，
心移热于肺，乃咳嗽见火证，如吐血面赤是也，名曰贼邪，甚是难治。是方也，生犀能
解心热，生地能凉心血，丹皮、芍药，性寒而酸，寒则胜热，酸则人肝，用之者，以木
能生火，故使二物人肝而泻肝，此拨本塞源之治也。”(《医方考》卷2)    ．
  2。赵献可：“犀角地黄汤乃是衄血之的方。若阴虚火动吐血与咳咯者，可以借用成
功；若阳虚劳力及脾胃虚者，俱不宜。盖犀水兽也，焚犀可以分水，可以通天。鼻衄之
血，从任督而至巅顶，人鼻中，惟犀角能下人肾水，由肾脉而上引。地黄滋阴之品，故
为对证。”(《医贯》卷3)
  3．张介宾：“此方治伤寒血燥血热，以致温毒不解，用此取汗最捷，人所不知。盖
以犀角之性气锐能散。仲景云：如无犀角，以升麻代之。此二味可以通用，其义盖可知
矣。”(《景岳全书》卷30)
  4．张璐：“血得辛温则散，得苦寒则凝。此方另开寒冷散血之门，待创清热解毒之
法，全在犀角通利阳明以解地黄之滞，犹赖赤芍、牡丹下气散血，允为犀角、地黄之良
佐。里实则加大黄，表热则加黄芩。脉迟，腹不满，自言满者，为无热，但依本方，不
应则加桂心。此《千金》不言之秘，不觉为之发露。”(《千金方衍义》卷u)
    5．柯琴：“气为阳，血为阴，阳密乃固，阳盛则伤阴矣。阴平阳秘，阴虚者阳必凑
之矣。故气有余即是火，火入血室，血不营经，即随逆气而妄行，上升者出于口鼻，下
陷者出于二便，虽有在经在府之分，要皆心肝受热所致也。心为营血之主，心火旺则血
不宁。故用生犀、生地，酸咸甘寒之味，以清君火；肝为藏血之室，肝火旺则血不守，
故用丹皮、芍药，辛酸微寒之品，以平相火。此方虽曰清火，而实滋阴之剂。盖血失则
阴虚，阴虚则无气，故阴不足者，当补之以味，勿得反伤其气也。若用芩、连、胆草、
栀、柏以泻其气，则阳之剧者，苦从火化；阳已衰者，气从苦发，燎原而飞越矣。”(录自《古今名医方论》卷2)
    6。汪昂：“此足阳明、太阴药也。血属阴，本静。因诸经火逼，遂不安其位而妄行。
犀角大寒，解胃热而清心火；芍药酸寒，和阴血而泻肝火；丹皮苦寒，泻血中之伏火；
生地大寒，凉血而滋水，以共平诸经之僭逆也。”(《医方集解．理血之剂》)
    7．吴谦，等：“犀角地黄汤治热伤吐衄、便血，妇人血崩，赤淋。……劳伤以理损
为主，努伤以去瘀为主，热伤以清热为主。热伤阳络则吐衄，热伤阴络则下血。是汤治
热伤也，故用犀角清心去火之本，生地凉血以生新血，白芍敛血止血妄行，丹皮破血以
逐其瘀。此方虽曰清火，而实滋阴；虽日止血，而实去瘀。瘀去新生，阴滋火熄，可为
探本穷源之法也。若心火独盛，则加黄芩、黄连以泻热；血瘀胸痛，则加大黄、桃仁以
逐瘀也。”(《医宗金鉴．删补名医方论》卷1)
    8．费伯雄：“犀角化斑解毒，凉血清心，又能引地黄直达肾经，壮水制火，故吐衄
症中多用之。然治心肾则有余，而非肺肝之正药，若治衄血等，不如羚羊角之效。至谓
升麻可代犀角，则其说尤谬。既有郁火，再加风药，逼血上升，不旋踵而败矣!”(《医
方论》)卷2)
    [评议]  诸家皆认为本方证乃血分有热，热迫血溢所致，故用犀角大寒而清心火，
凉血热；生地凉血止血，滋阴生血；芍药凉肝止血；丹皮泻血中伏火，又逐瘀血。张景
岳认为：“此方治伤寒血燥血热，以致温毒不解，用此取汗最捷，人所不知。”我们认为，
温毒不解深入营血，服用此方或可取汗，使热邪顿解。盖因温毒炽盛，每壅滞气机；且
热与血结成瘀，温毒更难以清解。犀角地黄汤清热解毒，凉血散瘀，可使气机宣畅，并
能养阴以充汗源，故服后或能通身汗出，温毒之邪亦随之而解。这与伤寒表闭，须解表
散邪的治法迥然有别。张氏揭示该方取汗之功，可作参考。方中犀角昂贵药缺，张景岳
认为可代以升麻，费伯雄则力斥其非。就药性而言，升麻解表升阳，犀角凉血降火，二
者一升一降，相去甚远。若用升麻代犀角，恐有引血上升之嫌，故以费氏之说为是。张
璐对犀角地黄汤的临床运用提出，如“脉迟，腹不满，自言满者，为无热，但依本方，
不应则加桂心”。恐只能视为一家之言，有待临床验证。吴谦等提出“若心火独盛，则
加黄芩、黄连以泻热；血瘀胸痛，则加大黄、桃仁以逐瘀也。”赵献可则提出本方的使
用宜忌“若阴虚火动吐血与咳咯者，可以借用成功；若阳虚劳力及脾胃虚者，俱不宜。”诸家之论，对临证俱有一定的参考价值。
    [验案举例]
    1．白血病  《浙江中医杂志》(1984，6：273)：某女，46岁。一日突然高热39．s℃，
次日起便血色紫，每日4—5次，共3日，继则口腔粘膜、牙龈、鼻窍出血。经骨穿等
检查，确诊为急性早幼粒细胞性白血病。近有低热，畏寒，不思饮食，面色苍白，腹部
不适。胸骨处略有压痛，上肢、少腹、臀部均见散在性出血及瘀斑。证属邪热人于营
血，络阻血溢。治以清营热，安血络，佐育阴生津。方用犀角地黄汤加茜草炭、玄参、
鲜石斛。3剂后鼻衄止，加减服至22剂后，出血完全控制，食欲好转。
  按语：本案白血病中医辨证属于邪热扰动营血，故主以犀角地黄汤清热解毒，凉血止血散瘀。邪去热静，出血自止。
  2．紫癜  《浙江中医杂志》(1984，6：274)：某女，16岁。4 日来自觉劳累后疲乏头
晕。今晨解暗红色糊状血便3次，全身遍布出血点与乌青块，口吐粉红色液。齿龈渗
血。头昏，面色苍黄。西医诊断为血小板减少性紫癜。舌质淡、尖绛，脉虚数。此营血
之热迫血妄行，成为大衄重症。治宜清热凉血，泻火解毒。方用犀角地黄汤加仙鹤草、
白茅根、川连、焦山栀、侧柏炭。2剂后齿、鼻出血已止，体温正常，自觉有发热感，
汗出，舌质淡白，脉数。前方广犀角改水牛角，去侧柏炭、川连、加陈棕炭、党参继续
调治而愈。
  按语：本案患者体质素虚，又为邪热迫血妄行，其发病急、来势猛，故迳用犀角地
黄汤加味先治其标，待出血情况好转后，再参人补气止涩之品标本兼顾，收到了满意的治疗效果。
  3．黄疸  《浙江中医杂志》(1984，6：274)：某男，35岁。因舟车劳累，复饮酒过量
而致呕吐，次日寒战发热。经治后热退，但精神困倦，不思饮食，恶心，大便略稀。10
日后巩膜黄染并迅速加深。人院治疗后，西医诊断为急性重症肝炎。现症精神委靡，神
志恍惚，时有烦躁，巩膜及皮肤呈橘黄色，小便短赤，大便干结。舌尖绛、苔黄腻，脉
弦数。证属肝胆湿热郁蒸，热迫营血，窜人心包。以犀角地黄汤合茵陈蒿汤加黄芩、郁
金、连翘、过路黄。2剂后便解2次，色褐量多恶臭，烦躁稍定，鼻衄、齿衄减少。继
续调治50天，黄疸消退，出血全止而出院。    ．
  按语：重症病毒性肝炎之出血，常为肝脑综合征之先兆。本案在邀诊时已有神志恍
惚、烦躁不宁等症，已露端倪。投犀角地黄汤合茵陈蒿汤加味清心泻火、凉血解毒药，
收到了较好的近期治疗效果。
  4．风疹  《浙江中医杂志》(1991，4：166)：某女，35岁。2年来在明显诱因下，全
身反复出现风疹块，瘙痒甚，心烦，口渴，夜寐差。舌红、苔薄，脉弦滑数。予犀角地
黄汤加地肤子、紫草、浮萍、防风、生甘草、夜交藤。7剂后风疹块较前明显减少，心
烦夜寐均有好转。再服14剂，夜间基本不发，又服14剂告愈。
  按语：本病中医称之为“瘾疹”。所谓无风不痒，无热不红，治疗上依据“治风先
治血，血行风自灭”的理论，以犀角地黄汤加疏风止痒药，达到标本共治之目的。
    [临床报道]
    1。蛛网膜下腔出血  以本方加黑大黄治疗蛛网膜下腔出血20例，其中男17例，
女3例，全部病例均有头痛、呕吐、项强症状，脑脊液呈均匀一致血性。有短暂意识丧
失者3例，合并动脉神经麻痹者2例，再次发作者2例，伴有一侧肢体瘫痪者3例，经
西药治疗不效转中医治疗者15例，发病后即用中药者5例。发热者N=-花、连翘，肢
体瘫痪者加桃仁、红花、鸡血藤、伸筋草，短暂意识丧失者加羚羊角。结果痊愈15例，
好转3例，无效2例，总有效率为90％。疗程最长40天，最短工5天，平均30天LlJ。
  2．玻璃体内出血  应用本方加减(犀角1g，赤芍12g，生地30g，丹皮lOg，丹参
10g，麦冬6g，茜草lOg，元参12g，石决明20g，茅根30g，旱莲草30g。水煎服)，治
疗玻璃体内出血36例，其中男性23例，女性13例；12例由高血压视网膜动脉硬化性
出血并发，6例属视网膜静脉周围炎，8例属糖尿病视网膜病变，工O例由外伤引起。结
．果：经用药1—2个月，除2例无进步外，其余病例出血皆退，治愈率为94．4％L2j。
    3．上消化道出血  对急性上消化道出血171例进行分型论治，其中胃热型39例，
用泻心汤或犀角地黄汤加减等治疗，大部分患者服药1天出血即停止L3j。
    4。过敏性紫癜  以本方加黄芩、紫草、荆芥穗、蝉衣、甘草治疗儿童过敏性紫癜
52例。其中因感冒引发者24例，肠道寄生虫引发者3例，鱼虾河蟹过敏引发者6例，
饮酒过敏者1例，药物过敏者3例，不明原因者7例。临床表现为全身紫癜14例，单
纯两下肢紫癜28例，单纯四肢分布10例，伴有关节痛12例，腹痛3例(并发肠出
血)，肾脏损害12例。结果治愈43例，好转7例，无效2例，总有效率96．1％。紫癜
消失天数最短3天，最长28天，平均10天。腹痛消失天数最短2天，最长14天，平
均6。5天。关节肿痛消失天数最短3天，最长10天，平均5天。血尿、蛋白尿多在1
个月左右消失。住院天数最短5天，最长80天，平均25天。12例紫癜肾出院时痊愈7
例，好转4例，无效1例，但其后继续在门诊肾病专科治疗3—6个月，只有1例至今
未愈，尿蛋白仍(+)，其余全部治愈(43。应用本方加大小蓟、紫草、玄参、知母、甘
草、连翘治疗tJ,JL过敏性紫癜30例，其中男19例，女11例；年龄2—5岁5例，6一
10岁16例，u一14岁9例；病程最短2周，最长2年。结果：痊愈(紫癜全部消退)
26例，好转(紫癜反复出现)4例c，。另以本方加紫草、茜草、丹参、银花治疗21例。
结果：痊愈14例，好转5例，无效2例。方中犀角用3—5g或水牛角60一120g代L6j。
另有报道以本方加蝉衣、牛蒡、防风、野菊花等并以水牛角40—lOOg代犀角，治疗过
敏性紫癜54例。显效33例，有效17例，无效4例r”。
    5。荨麻疹  以本方加白僵蚕、紫草、紫花地丁水煎内服治疗荨麻疹30例，其中，
男14例，女16例，年龄最小7个月，最大56岁。病程7天以内者22例，7天一2个
月6例，2个月一1年2例。结果服药3剂痊愈者27例，服药9剂显效2．例，无效1例，总有效率96。57％L0j。
    6。鼻衄  以本方为主，酌加三七、大蓟、藕节、川牛膝治疗鼻出血6l例，并兼以
烧灼法、填塞法进行局部止血为辅。结果：痊愈28例，显效25例，好转7例，无效1例[”。
    7。急痨(急性再生障碍性贫血)  以本方加黄芩、连翘、石膏、知母、银花治疗
本病1例。患者体温40．7"C，服药2剂而降至常温，余证亦大减。再用清气分湿热，
后用益气养阴收功“0j。
    [实验研究]
    1．对家兔体温的影响  对实验性发热动物(家兔)按成人剂量15倍(等效量)灌
胃给药(每次3．8ml／kg)，观察黄连解毒汤、犀角地黄汤给药后2、4、6小时内体温变
化，并与对照组复方阿司匹林组解热效果进行比较，结果均有显著的解热效果，但复方
阿司匹林组给药后4小时降温幅度不及黄连解毒汤。而中药起效缓慢，犀角地黄汤4小
时方呈现显著效果。黄连解毒汤6小时后体温仍继续下降，下降幅度也较大Ll”。
    2．对实验性温病血分证的治疗作用  观察犀角地黄汤对实验性温病血分证的作用，
结果表明：应用犀角地黄汤(水牛角30g、生地黄30g、赤芍12g、牡丹皮9g)、黄连解
毒汤(黄连9g、黄芩、黄柏各6s．栀子9g)及其合用方(即为两方组成药物合并)；
上述3方各用水煎3次，过滤，滤液合并，水浴浓缩50％浓度。将家兔分为犀角地黄
汤组(按45ml／kg给药)、黄连解毒汤组(按17ml／kg给药)、合用方组(按60ml／kg给
药)、生理盐水对照组。按0．5ml／kg体重进行菌液注射出现血分证后用药，然后动态观
察96小时后血流动力学指标、细菌培养和死亡数及剖检。结果：3方对兔实验性温病
血分证均有一定作用，但合用方作用尤佳。