江西中医药大学附属医院主任医师刘良徛系江西省名中医，博览众书，谙熟经典，擅用经方治疗内科杂症，临证重视调摄及药物煎服法，不局限于见咳止咳、见汗止汗、见呕止呕等常法思维，不拘泥于经方之用药及用量。其认为医学古籍中的条文要活学活用，不能固守经方之主治而不知变通，如肺痈与肠痈虽病名不同，但病机一致时，均可投薏苡附子败酱散治之。笔者有幸随师跟诊，亲见刘良徛临证活用经方，效如桴鼓。兹举其运用经方验案四则，以期为经方的临床应用提供新思路。
黄连阿胶汤合导赤散治口疮案
患者，男，51岁，2018年11月5日初诊。诉反复口舌溃疡3年，再发二十余天。患者自行服用抗生素、维生素C、维生素B2等治疗，效果不著。刻诊见口腔及舌溃疡，疼痛剧烈，咽痛，咽干，口干，无口苦，稍觉鼻腔干燥，无咳嗽咳痰、鼻塞流涕，自觉手足心热，纳差，寐一般，大便偏干，小便短、色黄，舌质偏红、苔少，脉细滑。查体：口腔黏膜及舌尖可见灰白色约米粒大溃疡2处，周围红晕，表面凹陷，咽充血，可见滤泡。
诊断：（阴虚火旺型）口疮（西医称为复发性口腔溃疡）。
予以黄连阿胶汤合导赤散加减以滋阴泻火。
方药：黄连5g，黄芩10g，白芍10g，阿胶（烊化）10g，鸡子黄2枚，生地黄10g，通草5g，甘草10g，淡竹叶10g，葛根10g。4服，每天1服，水煎，分2次温服。先煮黄连、黄芩、白芍、生地黄、通草、甘草、淡竹叶、葛根8味，去滓，纳阿胶烊尽，小冷，纳鸡子黄，搅令相得，分2次温服。嘱患者注意休息，清淡饮食，少食辛辣、刺激、油炸、油腻类食物。
11月9日二诊：口腔及舌溃疡好转，疼痛明显减轻，咽痛不著，咽干，无鼻腔干燥，手足心微热，纳转佳，寐可，二便调，舌质偏红、苔少，脉细滑。咽充血减轻，溃疡淡化隐退，范围缩小。继守原方，3服，煎服法同前，服药尽剂，诸症消失。
按复发性口腔溃疡是一种最常见的口腔黏膜疾病，好发于唇、颊、舌，一年四季均可发病，影响患者日常生活。本病病因主要有精神心理、饮食、免疫、遗传、口腔卫生与细菌等因素，尚无根治性良药。中医学将此病归于“口疮”范畴，病位在口腔，与心、脾关系最为密切，涉及胃、肝、胆、肾等脏腑。
黄连阿胶汤出自《伤寒论》第303条，为“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧”而设，以心烦不得眠为主症。本案患者以口舌破溃为主症，似与黄连阿胶汤证无关，然仔细分析病机，患者口疮反复发作3年余，平素嗜食辛燥之品，久病阴亏，肾水不能上济于心，心火不能下交于肾，导致心火独亢于上，熏灼口舌，故见口舌溃疡；肾经循喉咙，故咽干咽痛；火热内灼，故口干、手足心热、大便干结；舌质偏红、苔少，脉细均为阴虚火旺之象。综合四诊，本病与黄连阿胶汤证病机相符，故予黄连阿胶汤加减以滋阴清火、交通心肾。小便短、色黄，乃心火下移小肠之象，故合用导赤散清心利水养阴，因虑木通之肾毒性，方中以通草代之；患者初诊时感鼻腔干燥，此乃阳明燥热之表现，故加用葛根。葛根合方中黄芩、黄连、甘草，寓葛根黄芩黄连汤之意，以清阳明经燥热。全方滋水制火，清热宁心，滋不碍邪，清不伤正，药证合拍，故服药尽剂，诸症消失。
乌梅丸治胸痹案
患者，女，42岁，2020年5月13日初诊。诉胸闷半年余。患者自诉于外院行心电图、胸部CT未见明显异常。刻诊见胸闷气喘，动则尤甚，有气上冲胸感，无咳嗽咳痰、心慌心悸，咽喉有痰滞感，咽痛咽痒咽干，口干口苦，背部及四肢末端畏寒明显，反酸，腹胀，平素性情急躁易怒，纳可，入睡困难，二便调，舌质淡红、苔薄黄，脉细弦。
诊断：（寒热错杂型）胸痹。
予以乌梅丸调和寒热：乌梅10g，细辛3g，桂枝6g，黄连3g，黄柏10g，当归10g，党参10g，蜀椒3g，黑顺片（先煎）5g，干姜10g。7服，每天1服，水煎，分2次温服。
5月20日二诊：胸闷气喘好转，畏寒减轻，口干口苦亦缓解，寐转佳，仍有气上冲胸感，咽喉异物感，咽痛咽痒咽干，时有腹胀，舌质淡红、苔薄白，脉弦细。继守原方，加代赭石（先煎）10g。7服，每天1服，水煎，分2次温服。
5月30日三诊：诸症大减。继守前方，加玫瑰花10g。7服，每天1服，水煎温服，并嘱其保持心情舒畅。
按胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主要表现的一种疾病，轻者感觉胸闷，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。目前关于胸痹的研究多集中于心脏疾病，而临床以胸痹为主要表现的疾病甚多，如胃食管反流性疾病、带状疱疹、气胸、胸膜炎等。胸痹发病多由外感风寒暑火之邪，内伤情志、饮食、劳逸等，形成寒凝、气滞、痰饮、瘀血，导致气滞血瘀，痰浊闭阻，阴寒内结，痰瘀互结，终致胸阳失运。
本案患者平素性情急躁易怒，损肝伤气，致肝失疏泄，气机瘀滞，故反复胸闷；厥阴之脉夹胃，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，入颃颡，肝热循经上扰则气上冲胸、反酸、口干口苦、咽喉不适；肝气横逆伐脾，致土虚失运，心失所养，故腹胀、寐差；脾肾阳虚，则背寒、肢冷。纵观本案，患者既有肢冷、背寒等寒象，又有咽痛、口苦等热象，且气上冲胸与厥阴病之“气上撞心”相合，再结合舌脉象，符合厥阴病寒热错杂证，故予乌梅丸调其寒热。乌梅丸原方诸药炼蜜为丸服用，以图丸剂缓治之功。本案中以汤剂代之，以求速效。方中乌梅敛肝木，当归养肝血，两药共达养肝阴、补肝体之效；桂枝、细辛、黑顺片、干姜、蜀椒辛散助阳；黄连、黄柏苦寒泄热；党参健脾补中。全方寒温互用，苦辛并进，攻补兼施，土木两调，故药后效显。二诊时加用代赭石增强平肝降逆之功。三诊时诸症大减，继守前方加玫瑰花行气解郁，巩固疗效。乌梅丸载于《伤寒论》第338条，原文主“蛔厥”“下利”，但临证不可拘泥于“厥”“利”两端，诚如蒲辅周先生所言：“外感陷入厥阴，七情伤及厥阴，虽临床表现不一，谨守病机，皆可用乌梅丸或循其法而达异病同治”。
麻黄杏仁薏苡甘草汤治低热案
患者，男，78岁，2020年8月1日初诊。诉反复低热2个月余。患者诉2020年5月底开始出现午后及夜间低热，伴汗出，无恶寒，大关节疼痛，自测体温最高达38℃，口服新癀片后热退痛消，但症状反复。5月29日前往南昌某医院就诊，胸部CT示：左上肺占位，约4.0cm×3.1cm，考虑周围型肺癌并左肺门淋巴结转移。后于江西某医院行PET-CT示：未见明显骨恶性病变征象。予以抗生素、解热镇痛药等对症治疗，患者诉症状仍反复。
现患者为寻求中医治疗，遂来刘良徛处求诊。刻诊见午后及夜间发热，体温在37.5～38.0℃波动，发热时汗出、关节疼痛，无恶寒，口服新癀片后热退汗止痛消，伴有阵发性咳嗽，咳黄黏痰，无咯血、胸闷胸痛、气喘。口干口黏，无口苦，不欲饮。易疲劳，尿少，双下肢稍水肿，纳可，嗜睡，大便结。舌质淡、苔腻稍黄，脉濡细。
诊断：（风湿在表夹里湿，湿郁化热型）低热。
药予以麻黄杏仁薏苡甘草汤加减：麻黄5g，苦杏仁10g，薏苡仁30g，甘草10g，滑石（包煎）10g。5服，每天1服，水煎，分2次温服。嘱药后应“微似汗出”，汗后应避风，食以糜粥为佳，忌食生冷油腻厚味，以健脾胃运化之权。
8月15日二诊：热退，关节疼痛明显减轻，咳嗽好转。久行后膝软乏力，大便偏干结，1～2天1次，寐易醒，无发热、咳嗽、胸闷，双足踝肿，下午及夜间明显，纳可，小便调，舌质淡红、苔白，脉滑。
辨证：脾胃气虚、痰阻气滞证。
药用香砂六君子汤加味，以达益气健脾、行气化痰的功效。
方药：木香6g，砂仁（后下）6g，陈皮10g，法半夏10g，党参15g，白术10g，茯苓10g，甘草6g，牛膝15g，神曲10g，炒谷芽30g，炒麦芽30g。7服，每天1服，水煎，分2次温服。
按低热是指发热体温持续在37.5～38.0℃之间，＞2周者，一般起病较缓，病程较长，缠绵难愈。低热原因复杂，大抵可分为器质性低热与功能性低热两类。器质性低热主要包括感染性低热以及因甲状腺功能亢进、风湿热、肿瘤、贫血等原因引起的非感染性低热；功能性低热主要包括感染后遗留的低热以及手术后低热、神经功能性低热、习惯性低热、生理性低热等。目前西医治疗低热主要使用抗生素、解热镇痛药及激素类药物，疗效欠佳。中医遵循辨证论治原则，常可获效。
麻黄杏仁薏苡甘草汤出自《金匮要略·痉湿暍病脉证治》：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”本案患者发病正值夏季雨水丰盛之时，外湿甚重，再加患者平素甚喜冷饮、吹空调，可谓“久伤取冷”，风湿在体内已深植宿根。湿邪挟风袭表，流注关节，阻碍经气运行，故下肢水肿，且风性善行，故诸身关节疼痛，颇合“病者一身尽疼”之意；风湿袭表，循经入里，郁闭肺脏，致肺气宣肃失常而发咳嗽；湿阻气机，郁而化热，气不布津，故咳黄黏痰、口干口黏不欲饮，大便结；湿为阴邪，易损阳气，故易疲劳、嗜睡。盖风为阳邪，与湿相合，易使湿邪化热化燥，当在阳明经气运行旺盛的日晡之时，邪正剧争，则身热加重；同时湿属阴邪，旺于阴分，至午后阴气将盛之时，邪与正争，正气抗邪，故而午后发热，与“发热，日晡所剧”相合；舌质淡、苔腻稍黄，脉濡细均为湿蕴郁久化热之象。患者曾以抗生素治疗，然症状依旧，乃因抗生素促使湿邪加重，且湿性缠绵，故诸症难愈。故辨为风湿在表夹里湿，湿郁化热证。治以麻黄杏仁薏苡甘草汤加减以轻清宣化、解表祛湿，兼以清热。方中以少量麻黄微发其汗，使阳气内蒸，湿邪无以蓄。重用甘淡微寒之薏苡仁：一则淡渗利湿，引湿邪下行；二则其性微寒，助清阳明热邪而不伤正；三则缓麻黄之力，防其过汗；四则与甘草合用，共奏健运中焦脾土之效。加用滑石渗湿利尿，使湿邪从小便而去。二诊时患者诉久行后膝软乏力，双足踝肿，辨为脾胃气虚、痰阻气滞证，以香砂六君子汤加味善后。刘良徛辨证丝丝入扣，用药环环相连，且重视调摄，故药后热退，关节疼痛明显减轻，咳嗽好转。
柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子豉汤治郁证案
患者，男，52岁，2020年7月20日初诊。诉反复胸闷气短5个月余。患者诉自2020年2月工作调动后，家庭不睦，继而反复出现胸闷气短，曾于外院行胸部CT、肺功能检测、心脏彩超、甲状腺功能、心电图检查均未见明显异常。刻诊：胸闷气短，晨起明显，无夜间憋醒，与活动无关，但与情绪波动有关，胸部隐痛，痛处不定，头昏沉，平素喜太息，情绪低落，烦躁易怒，喜独语，易产生幻觉，易疲劳，纳可，夜寐梦多，大便偏结，小便黄，皮肤干燥瘙痒，无咳嗽咳痰、咽部不适、口干口苦、口黏、鼻部不适、腹胀。舌质暗红、边有瘀斑，苔薄黄微腻，脉弦滑细。
诊断：（少阳枢机不利，气火痰瘀交结，扰乱心神型）郁证。
方药予以柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子豉汤加减：柴胡12g，黄芩10g，法半夏10g，党参15g，生姜3片，大枣6枚，生龙骨（先煎）15g，生牡蛎（先煎）15g，桂枝6g，茯苓10g，制大黄6g，生栀子5g，淡豆豉（后下）10g。5服，每天1服，水煎，分2次温服。
7月25日二诊：胸闷明显减轻，烦躁基本消除，情绪较前稳定，已无胸部隐痛，寐转佳，头昏减轻，舌脉基本同前。继进原方7服。
7月31日三诊：诸症明显好转，心情较前舒畅，夜寐改善，周身疲劳减轻。舌质暗红、苔薄黄，脉弦滑细。效不更方，继服14服。
10月23日四诊：诸症基本消失，胸闷气短未现，幻觉消失。原方加减化裁继服14服以巩固疗效，并嘱其勿多虑，放松心情，适当增加户外活动。
按郁证是以气机郁滞，脏腑功能失调而致的以心情抑郁、情绪不宁、胸闷胁胀，或易怒喜哭，或咽中有异物感等为主要临床表现的一类病证，常见于现代医学中的抑郁症、焦虑症、睡眠功能障碍性疾病、神经症、癔症等。西医主要采用抗抑郁、抗焦虑类药物缓解症状。但是口服抗抑郁类药物存在起效慢、有效率低、复发率高、不良反应多等特点，临床疗效不确切。中医学重视心身同治，通过方药、针灸、气功、推拿等治疗方法，为郁证的治疗开辟了新途径。
本案患者因工作调动后家庭不睦，心情压抑，导致胸闷气短反复发作，属于中医学“郁证”范畴。情志不舒，肝气不遂，肝失疏泄，气机逆乱，滞于心胸，故胸闷气短、胸部隐痛、喜太息；气郁化火，炼液为痰，热扰心神，则烦躁易怒、夜寐梦多；少阳枢机不利，三焦壅滞，故头昏沉、易疲劳、大便偏结，小便黄；木郁克土，脾失健运，痰浊内生，上扰神明，故喜独语、易产生幻觉；气郁则血瘀，瘀血阻塞脉络而影响新血化生，外加脾运化失司，血液生化乏源，久之则血虚，血虚易生风化燥，故出现皮肤干燥瘙痒；舌质暗红、边有瘀斑，苔薄黄微腻，脉弦滑细，乃少阳不和、气火痰瘀交结、血虚之候。四诊合参，本案辨证为少阳枢机不利，气火痰瘀交结，扰乱心神。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”原方由小柴胡汤去甘草，加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、铅丹、大黄而成，具有和解枢机、通阳泄热、开郁行瘀、重镇安神的功效。因铅丹有毒，故本案舍之，临证时可用生铁落、代赭石、珍珠母代之。方中柴胡、黄芩和解少阳枢机；龙骨、牡蛎震摄安魂，并能息风止痒；茯苓健脾宁心，以治生痰之源；法半夏化痰行滞；制大黄泻热攻积、逐痰行瘀；桂枝通阳化气，合柴胡升清阳而解身重，合茯苓利水渗湿，合制大黄活血通络；党参、生姜、茯苓、大枣健脾益气养血；加用“解陈腐郁热”“宣陈腐郁结”之栀子豉汤，既清宣郁热，又调畅气机。诸药合用，可使枢机和，郁热清，痰瘀化，心神安，故药后效显。
综观上述验案，应从整体观念出发，分清所属脏腑经络，治调相合，加强日常调护。治疗胸痹，应重视调肝气以疏利气机，气机调畅，百病得安。治疗低热，不宜用大苦大寒之剂或发汗过猛，需细辨外感和内伤，外邪内陷者，宜以轻透之品，鼓动正气，引邪外出；内伤久病者，要重视调理脏腑气血，补虚祛邪。治疗郁证，则要追病史，求病因，辨证用药同时，加强非药物治疗，积极开导患者，增强患者治愈信心。（杨月容 江西中医药大学）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
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