焦树德方剂心得十讲 12

小建中汤 桂枝9克、炙甘草9克、大枣4枚（擘）、白芍18克、生姜9克、饴糖40克（约3汤匙）。 取前五味药加冷水七茶杯，煮取三茶杯，去渣，加入饴糖，更上微火煮二、三沸。每次服一茶杯，一日服三次。 本方由桂枝汤倍芍药加饴糖而成，应用范围较广，外感伤寒病中用之，内伤杂病中亦用之。在伤寒病中用于“伤寒阳脉涩阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤，不差者，与小柴胡汤主之。”又“伤寒二、三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”从《伤寒论》的记载来看，本汤是温中补虚之剂。伤寒太阳病中如出现中焦营血不足（阳脉涩），脾胃虚寒，木来乘土（阴脉弦）而腹中急痛者，应用本汤温建中焦营气，则腹痛自愈。如服此汤中焦营气得以复建，而腹痛仍不能痊愈者，则应再投小柴胡汤以转枢，使邪气外达，其病自愈。如遇伤寒二三日，因过服发表之剂，虽然恶风寒之症状已无，二三日后因过汗而致的虚证已经形成，由于营血已虚，血不营心，故心悸，血虚则心神无所依附，故又见虚烦，此时病已入心包络，不能再用转枢之法，故必须用小建中汤温补脾胃以生营血，悸烦自愈。 在内伤杂病中用于“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，（做）梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”。从《金匮要略》中这段记载来看，本汤为甘温补中，和育营卫，通行津液，健脾治虚之剂。虚劳病久不愈，营血已耗，中阳虚弱，脾胃失养，故里急腹痛；血不营心故心悸；精血俱虚，虚热内生，故衄血、手足烦热、咽干口燥，相火妄动而梦失精；中土虚则四脏皆虚，故用此汤温健中脏，育化营血精津，以灌四旁，诸症自愈。正如喻嘉言先生所说，虚劳病已至亡血、失精、五心烦热、口干咽燥，已经精血枯槁，难以为力，故急建其中脏，使饮食增而阴血旺，取甘味以生精血，舍此则别无良法。仲景此汤正体现出《内经》所说：“补阳则阴竭，补阴则阳脱，可将以甘药”的精神。    中医学认为脾胃居于中焦，位于四脏之中，生育营卫，通行津液，为后天之本。若中脏失调，则必以此汤温健中脏，故名建中。脾欲缓，急食甘以缓之，以甘补之。故以饴糖甘温养脾为主药。甘草、大枣入脾和中，以甘助甘，加强“缓补”之功力，为辅药。桂枝辛散温润，取营卫不足润而散之之意，白芍酸寒敛阴，柔肝护脾（土中泻木），取津液不通收而行之之意，共为佐药。生姜辛散温胃，能益卫阳，为使药。营出中焦，卫出上焦，卫为阳，益之必以辛，营为阴，补之必以甘。方中辛甘合化生阳，酸甘合化生阴，使脾胃健，营卫通，津液行，精血生，补中土以灌四旁，全身健壮，虚劳诸症自愈。 近人经过动物实验研究证明，本方有提高机体免疫功能的作用，故有许多虚损、劳伤之证，虽已近垂危，往往经服用小建中汤，而渐见起色，经慢慢润补中焦而愈。 腹中虚痛者，加黄芪30～40克名黄芪建中汤。今人有的报导用此汤治疗溃疡病取得了良好效果，并且已经动物实验证实可使溃疡灶愈合。兼见心痛、胃脘痛者可加元胡6～12克。有血虚证者，加当归9克、川芎6～9克。盗汗多者，加浮小麦30克、茯神12克。兼生虚热，体温在 37.6℃～38℃左右者，可加北柴胡 9～12克、地骨皮9～12克。 经常容易呕吐的人，不可服大小建中汤，以太甜故也。前人有呕家忌甘之说。 我曾用此方随证加减，治愈过许多疑难病证。如过敏性结肠炎、肠胃神经官能症、肠功能紊乱、顽固的溃疡病、年久难愈的腹痛等等。今举两个治愈病例如下，以供参考。 例1：李某某，男，45岁，1975年10月16日某大医院会诊病例。患者于1969年开始脐右上腹部阵发性疼痛，约1个月发作1次。因右下腹部也痛，故于1972年做了阑尾切除手术。术后，发作性右上腹部疼痛未能解除。今年开始，发作时伴有发烧（体温38℃～39℃），白细胞增高，用抗生素治疗，对发热、白细胞升高有效，但对腹痛无效。今年5～6月，曾住院检查，出院诊断为右上腹痛待查，胆石症？胆道感染？痛部固定，舌苔正常，脉象略弦滑，诊为脾胃经气滞血瘀。治以温经、行气、活瘀。用小建中汤加味：桂枝9克，白芍18克，炙甘草6克，生姜3片，大枣4枚，饴糖30克（分冲），吴茱萸45克，当归9克，红花9克，桃仁6克，五灵脂9克，香附9克，木香9克，10～20剂。 1975年12月4日，腹痛减轻，未用抗生素，只服中药，舌脉同前。因有按时发作之状，故在上方中加柴胡12克、草果9克、常山4.5克。10～20剂。此后病情渐渐减轻，发作时也不必休息。共服90剂，病痊愈，为了巩固疗效，用此方减常山，加党参、黄芩、青皮、槟榔，用蜜、饴糖各半炼蜜为丸，每丸9克，每次1丸，每日3次，此后，病未再作。 例2：郑某某，男，45岁，1965年9月25日初诊。多年来便秘，大便如羊矢，数日一行，脐周经常隐痛，食纳少，失眠。西医院诊断为肠功能紊乱。腹部喜暖，舌尖红，脉象细。辨证为中阳不运，肠道血虚。治以温中养血。处方以小建中汤加味：桂枝5克，生白芍15克，全当归10克，瓜蒌30克，炙甘草4.5克，桃仁泥10克，火麻仁6克，饴糖60克（分两次兑入），4剂。 二诊（1965年9月30日）：药后大便每日1次，不象以前那样干燥，脐围仍有隐痛，舌苔薄白，脉象较前活泼。再投上方6剂，加元胡末2克，分两次随汤药冲服。 三诊（1965年10月9日）：大便已能保持每日1次，不甚干，脐围尚隐痛，食纳同前，睡眠有好转，舌苔已正常，脉象细缓。再加减前方：桂枝6克，生白芍2O克，全当归10克，全瓜蒌30克，炙甘草4.5克，桃仁泥10克，火麻仁7.5克，饴糖60克（分冲）。6剂。 四诊（1965年10月16日）：大便每日1行，有时两次，基本成条状，已不干燥，脐腹痛未再发作。食纳增加，睡眠好转，舌苔正常，脉略细。再投上方（去桃仁泥）6剂。而收全功。
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樱花 论坛元老	68^# 发表于 2008-7-16 20:57 | 只看该作者 四逆汤（《伤寒论》） 制附子9～15克、干姜9克、炙甘草12克，水煎服。（剂量参考了高等中医院校教材《方剂学》） 此汤为回阳救逆之要剂。主用于阳气衰微，阴寒内盛，四肢厥逆冰冷，畏寒踡卧，下利清谷，腹痛，口不渴，或兼见干呕、咽痛，或大汗亡阳，脉沉微细欲绝者。近人用它抢救休克，全身冷汗，体温下降，血压测不到，脉搏触不到，或似有似无等症。 经云：寒淫于内，治以甘热。又说：寒淫所胜，平以辛热。故用附子大辛大热之品，温经济阳，以救欲绝之阳为主药，辅以干姜辛热之品温中散寒，助附子振发阳气，姜、附同用相得益彰。更佐以甘温补中阳之品，鼓发胃气，并能缓调姜、附之烈性，三药相合而为甘热回阳、辛热救逆之剂。取附子之热、干姜之辛、甘草之甘而为治也。 本方加人参10克，名四逆加人参汤，治大吐大泻后，身恶寒，脉微欲绝，又出现下利，急以此汤温经回阳，益气生津。去甘草，加葱白4茎，名白通汤，治阳虚寒盛下利，脉微，阳气不能通达之证。四逆汤加重干姜（改为12～18克），名通脉四逆汤，治阳虚寒盛，下利清谷，手足厥逆，里寒外热，身反不恶寒，面色红赤，或腹痛、或干呕、或咽痛、或利，脉不出等症。面赤者可再加葱9茎；腹中痛加白芍18克；呕者加生姜10克；咽痛者加桔梗3克；利止脉不出者加人参（益气行血）。 近二三十年，曾有些大医院把人参、附子、干姜做成注射液，名“参附姜”注射液，用于抢救休克、心衰，有良好作用。 理中汤、四逆汤、吴茱萸汤皆治阳虚吐利之证。但理中汤的主证在利；四逆汤的主证为厥；吴茱萸汤的主证在呕。同中又有异也，不可不辨。 四逆汤与回阳救急汤（附子9克、干姜6克、肉桂3克、人参6克、白术9克、茯苓10克、陈皮6克、炙甘草4.5克）相比较：前者主治阳虚寒盛四肢厥逆之证；后者回阳救逆之力更大，主治寒邪直中三阴或吐泻亡阳，阴寒较重，呕吐较轻，正气欲脱者。 四逆散与四逆汤均治手足厥逆，但四逆汤主治阳虚不能温煦四末之厥逆。四逆散则治肝郁气滞，表里不和，热邪内郁，气机不能通达四肢之厥逆，故治以和解表里，舒肝理脾之法，与四逆汤法截然不同，不可混淆。 真热假寒之证禁用四逆汤。
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樱花 论坛元老	69^# 发表于 2008-7-16 20:58 | 只看该作者 当归四逆汤（《伤寒论》） 当归9克、桂枝9克、白芍9克、细辛6克、炙甘草6克、通草（古亦称木通）6克、大枣8枚，水煎服。（原方中细辛用量同桂枝） 主治厥阴伤寒，风寒中于血脉，手足厥寒，脉细欲绝之证。此为阴血内虚，不能荣于脉。阳气外虚，不能温于四末，故手足厥寒，脉细欲绝。本方以当归辛温，养血通脉为主药；以桂枝通经络、祛风寒，白芍养阴血、和营卫，共为辅药；细辛散血分之寒，通草利九窍、通血脉，共为佐药；大枣、甘草甘味益脾，补虚生血，为使药。 今人也用此汤治疗寒邪侵袭，痹阻经络，而致肌肉、关节疼痛，以及动脉炎而无脉等症，不少报导称疗效较好。 四逆汤所治之厥逆，是阳虚不能温达四末，故治以回阳救逆。当归四逆汤所治之厥逆是血虚不能温达四末，故治以养血通脉。从此我们也可进一步领悟，仲景先师的四逆汤类方，均有附子、干姜，唯独当归四逆汤中不用姜、附，是因诸四逆汤主治阳虚阴盛之证，故须用姜、附。当归四逆汤主治阴血虚甚，乃由阴及阳之证，故不用姜、附。 我曾用当归四逆汤加减，治疗雷诺氏病，取得了非常理想的效果。其经验方如下，请作参考。 桂枝12～20克，赤、白芍各12克，当归尾10克，细辛3～5克，炙山甲6～9克，红花10克，片姜黄9～12克，通草6克，路路通10克，白芥子6～9克，熟地20克、麻黄6克（这二药同捣），桃仁10克，水煎服。 第一二煎药汁混合，分两次服。将药渣放到小盆中再煎，俟不太烫时，把两手浸泡药水中至药水不热，即弃之，每日1次。如此治疗l～3个月。
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樱花 论坛元老	70^# 发表于 2008-7-16 20:59 | 只看该作者 真武汤（《伤寒论》） 附子9克、茯苓15克、白芍9克、白术6～9克、生姜9克，水煎服。 主治少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重，自下利者。此为少阴阳虚，内有水气所致。其人兼咳（加五味子9克、细辛5克、干姜5克）、兼呕（去附子，再加生姜3克连前成12克）、兼下利（去白芍，加干姜6克）。若小便通利者可去茯苓，此为无水。 本方也用于伤寒太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地（不能安卧）者。此为真气内虚，又出汗亡阳所致，急用此汤助正气温经而复其阳。 肾主水，此汤专入肾，故名真武（真武古称北方之神，北方属水）。肾气内虚，不能制水，故以此方主之。方中以茯苓为主药，白术为辅药，二药入脾走肾，补土利水，伐肾邪而疗心悸；白芍酸平，敛阴和阳而益脾为佐药；附子、生姜辛热，温经、散寒，并补真火而逐虚寒为使药。 在《伤寒论》太阳病中，小青龙汤与真武汤皆用于兼有水气的患者。但小青龙汤是治表未解有水气，内外皆实之证。真武汤则主治表已解有水气，内外皆虚之证。 近人常用此方随证加减治疗肾炎水肿难消，尿中蛋白++～+++者。我曾用此方合越婢加术汤随证加减治疗一中年女性慢性肾炎尿毒症患者，不但症状和尿中蛋白消除，而且尿素氮从50左右降到正常范围，病人精神、气力、体重均增加，取得非常满意的效果。其经验方如下：茯苓30克，苍术10克，生姜12克，炒白芍（腹不痛，不急躁者，可不用）10克，生麻黄6～10克，生石膏30克（先煎），猪苓20克，泽泻25克，车前子15克，冬瓜皮40克，制附片6～10克，水煎服，每日1剂，分2次服。腰痛者，可加川断20克、牛膝15克、泽兰15克。身畏冷者加重附子（9～10克），反之，无明显肾阳虚症状者，可去此药。小便镜检红细胞满视野者，可加生茅根30克、黄柏炭12克、小蓟20～30克。舌苔白厚而腻者，加藿香10克、佩兰10克。呕吐者去附片加半夏9～12克。另用玉枢丹l～2克（分两次冲服）。
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樱花 论坛元老	71^# 发表于 2008-7-16 21:00 | 只看该作者 四神丸（《校注妇人良方》） 补骨脂120克、五味子60克、肉豆蔻（面煨去油）60克、吴茱萸120克、生姜120克、红枣49枚，附注：《证治准绳》一方，吴茱萸为30克，大枣为100枚，供参考。 上药共为细末（姜、枣除外）。用水一碗煮生姜、大枣，枣熟去姜，煮水干，取枣肉和药末为丸如梧桐子大，每服50丸，食前服。近人服法，每次6～9克，用温开水送下，1日2次。 本方药味精练而疗效确切，是治疗肾脾两虚而致的五更泄（鸡鸣泄）和肾虚久泻的常用方剂，也用于治疗脾肾虚寒之饭后迟消、腹部冷胀、腰腿酸软等症，但主要用于脾肾虚泄。药店中有该药成品出售。今人常据此方随证加减改为汤剂使用。方中以补骨脂辛苦大温，补肾壮阳，暖丹田，固下元，为主药；五味子酸温补肾，敛精强阴，此药虽具五味，但其最酸，酸则能敛，敛极则具收藏之性，故用本品收肾中耗散之气，以助脾阳，为辅药；肉豆蔻辛温调中，固脾涩肠兼能行气，为佐药。以吴茱萸辛热温中而止腹痛，理气开郁而兼调肝，其性既善上，能鼓舞胃气上腾，又善暖下焦，温肝肾而止腹痛，作为使药；更以姜、枣为引，辛甘合化，益脾调中。所以药味精练而止虚泻之效甚宏。古人治泻有健脾不如补肾之说，此方既补肾又健脾，主辅佐使配伍精当，故疗效十分显著。 我常用此方合附子理中丸方随证加减，用于治疗现代医学诊断的慢性痢疾、慢性结肠炎、溃疡性结肠炎等病表现为虚证泄泻者。兹介绍经验方及加减法如下： 补骨脂9～15克，五味子6～9克，肉豆蔻9～12克，吴茱萸6克，土炒白术10克，茯苓12～20克，制附片6～10克，干姜6克，广木香10克，炒枳壳6～10克，川黄连6～9克，党参10克，水煎服。每日1剂。 大便带血者，去干姜、附片，加黄柏炭12克、地榆炭15～30克、槐花炭10克、防风5～6克。 大便带有似脓样的粘液者，去干姜、枳壳，加炒白芍12～20克、苍术10克、炒黄柏10克、生熟薏米各15克。 大便带少量脓血反复不愈者，去干姜、党参、附片、枳壳，加当归6～10克、白芍15～20克、生薏米30克、地榆炭30克、防风6克、赤石脂12～18充、川断炭15～30克。 腹胀、腹部隐痛、食欲不振者，去党参、黄连，加陈皮10克，生麦芽12克、乌药12克、元胡10克，改枳壳为焦槟榔10克。 脐周经常隐隐作痛，肠鸣似流水声，去枳壳、党参、黄连，加桂枝9克、白芍18克、饴糖30克（分冲）、泽泻20克、猪苓20克。 腰痛腿软，疲倦乏力者，去枳壳，加川断15～20克、炒杜仲12克。 今举治验病例，以供参考。 张某某，男，33岁，1958年3月13日初诊。4个多月前，因大渴而暴饮水并吃水果而致腹泻，每日大便4～5次，时有腹痛、腹胀，经服西药治疗，虽能减少大便次数，但停药即复发，缠绵数月不愈。现在每日清晨4～5时许，即肠鸣、腹泻、食纳减少，心慌身倦，小便略少，但不黄，腹部喜热熨。面色欠泽，舌苔微白，脉象左手沉滑，右手沉细，两尺脉弱，右尺明显。据此脉证诊为脾肾两虚而致的五更泄泻。治以健脾化湿、温壮肾阳、补火生土之法。处方如下：党参12克，白术9克，茯苓12克，炙甘草6克，补骨脂10克，五味子6克，肉豆蔻6克，制附片5克，吴茱萸6党，紫肉桂3克，炒山药9克，干姜5克，炒薏米9克，3剂。 进药后诸症减轻，精神好转，清晨已不泄。服此方10剂后，不但泄泻停止，并且体力增加，食纳旺盛，工作效率提高。又投3剂以除根，泄病痊愈，高兴而去。 本方主治脾肾虚寒证的泄泻。内有湿热蕴结者，禁用本方。
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72^# 发表于 2008-7-16 21:00 | 只看该作者 半硫丸（《太平惠民和剂局方》） 半夏120克（为细末）、硫磺（明净质佳者）120克（为细末）、生姜适量。 古代治丸法：上药用生姜自然汁同煮，入干蒸饼末捣和匀，放臼内杵数百下，丸如梧桐子大，每服15～20丸，食前空腹时，温酒送下，妇人醋汤下。 近代制丸法：上药研为细末，用生姜120克打汁，和冷开水泛丸如绿豆大，每用3～6克，温开水送下。 本药主治老年人肾阳虚而致的大便秘结，中医称此为冷秘。年老肾阳不足，下元虚冷，火不生土，阴凝不化，大肠传导无力，而大便不能顺利排出，遂成阳虚冷秘证。古人虽亦说本方也可用于老年阳虚泄泻，但临床上主要是用于治疗老年人阳虚冷秘之证。 本方主用硫磺补命门真火，热壮肾阳。前人称本品为火之精，把它与大黄并称为“将军”（大黄苦泻之力雄，硫磺热补之力伟）。老年人真阳衰惫，下元火微，肾阳虚弱，火不生土，中运无力，故大肠传导失序，糟粕停滞不下而大便虚秘不通。方中取硫磺热补命火，并且热而不燥，又配以半夏和降中焦之气使谷气下行，水谷糟粕随肾气温壮、真阳充盛，主下元、司二便的功能加强而从浊道排除。故本方主治真阳虚衰、下元虚冷所致的虚秘、冷秘。 硫磺用量：一般用丸药时，可用1.5～3克。近人多在汤药中加半夏6～12克，另用硫磺粉1克（分冲）。总之，用量不可过大。 注意：用硫磺时，要用猪大肠一段，洗净，装入硫磺30克，扎紧口，放锅内煮烂，约煮5～6小时，取出去肠，把硫磺晾干为末用。 或把硫磺为粗末，放入豆腐块的中心，用布条合定，煮5～6小时，取出晾干，研细末使用。 服用硫黄时，要忌含各种禽兽的血，如猪血、牛血、鸡血、羊血等等。