服上方四剂，腹痛消失，大便恢复正常。虑其病久反复，嘱上方守服十剂，视物渐觉清楚。以后每次复诊，均根据病情，在上方中仅加减一、二味。如食少脘胀，去山药、甘草，加山楂、建麯、鸡内金，运脾和中，夜寐多梦加珍珠母，制首乌，调肝养血，口渴舌赤去炮姜加麦冬，石斛，益胃生津；头痛目胀，加石决明、菊花清热平肝，尿黄加茯苓、车前草之类。上方共服三十余剂，医治一月余，视力恢复到1.5出院。1980年3月随访，腹泻未作，视力保持1.5水平。 [原按]目暗一证，即中医眼科专书所谓之“视瞻昏渺”证。眼睛外观正常，惟视力减退，眼前阴影一片，视物昏蒙，日久失治，甚至青盲。此类眼病一般常从肝肾精血不足考虑，治疗多侧重补益肝肾，如地黄丸或肾气丸，右归丸等。该病人腹泻反复发作，数年不愈，病情加重之后出现目暗，说明腹泻为因，目暗为果。脾胃气虚，水谷失于摄纳，不得化生气血，五脏六腑之精血不能上注于目，因而出现目暗。以人参乌梅汤加减。既可缓中益气，又可调肝养血。故守服此方腹痛腹泻消失，视力恢复。可见治疗局部病变，必须从整体考虑。(成都中医学院彭履样供稿) [编者按]对本案目暗，主治者抓住腹泻的起因，不从肝肾着眼，而从脾胃入手，于平淡中见精微而不落俗套，是其“审证求因”的高妙之处。所用《温病条辨》之人参乌梅汤，本以人参，莲米、炙甘草、乌梅、木瓜、山药六味组成，具有养胃和肝之用，乃治久泻脾胃阴伤之剂。主治者于方中加炮姜温运脾胃，黄连苦以坚阴，牡、芍酸以敛肠，生地滋阴养血，诸味相须为用，使水谷能摄纳，运化而生气血，是不用明目之药而目自明的原由。 294．视瞻昏眇案(二例) 例一：苟Xx，男，38岁。1970年4月16日入院。 患者半个月前因精神刺激，突然发现左眼前似有物遮挡，视物不清，日益加重。 检查视力右1.2、左0.3，外眼正常。眼底检查：左眼视乳头充血，边界不清，网膜静脉怒张迂曲，走行断续，动脉极细，走行不清。自视乳头边缘开始向外沿血管分布有多数火焰状出血，呈放射状排列，出血以鼻侧上下支为重。网膜上除出血外，尚有黄白色渗出物，黄斑区中心凹反射不清，黄斑附近有多数圆点状出血。舌质润无苔，脉象沉弦有力，右大于左。 此乃视瞻昏眇证(视网膜中央静脉血栓)，辨证此肝气郁结，络脉瘀滞。治宜舒肝理脾、破瘀行血，祛风通络，用加减舒肝破瘀通脉汤。 丹参9克、赤芍9克、茯苓6克、白术6克、银柴胡9克、炒栀子9克、丹皮5克、当归5克、白芍5克、生地12克、女贞子9克、菟丝子9克、羌活3克、蝉蜕9克、木贼9克、甘草3克。 上方服十四剂后，左视力0.6，眼前黑影未消，胃纳减少，便润，脉象弦数。继以前方加减，去生地，女贞子、菟丝子、蝉蜕、木贼，加薄荷，重用归、芍。服四剂。眼底检查：左视乳头外侧边界清整，以视乳头为中心呈放射状排列之网膜出血斑仍很浓厚，深红色或鲜红色，色调饱满间有黄色斑，黄斑区呈桃红色较他处为淡，中心凹反射不清。从整个眼底看较前稍有好转。续服前方，至6月30日，右眼前黑影消失，脉象沉弦细数。继续按首诊处方加减，去丹皮、菟丝子、女贞子，加防风与服。至7月16日，视力右1.5、左0.7。左眼底检查：视乳头圆形，边界清晰，色泽正常，充血消失，视网膜中央静脉及其分支管径大致均匀，说明脉管畅通，静脉沿途两旁和网膜面出血吸收。网膜动脉无明显变化，黄斑区呈污秽色，渗出斑点残留，中心凹反射可见。据本科治愈标准，已属痊愈。于7月31日出院。 例二：王XX，男，46岁。1922年3月21日就诊。右眼向下方视物发黑已半月，伴头晕头痛。 检查：视力右0.2，左1.2，右外眼正常。右眼底视乳头边界清，颞上支血管从视乳头缘开始即被火焰状出血淹没，出血间有白色液体渗出，网膜静脉迂曲，动脉变细，反光增强，出血波及黄斑区并有白色渗出散在，黄斑中心凹反射不见。血压200／100毫米汞柱，舌苔薄白，脉象弦细。 此为视瞻昏渺证(视网膜颞上支静脉血栓)，乃肾虚肝旺，脉络瘀滞之故，治宜滋肾潜阳，破瘀行血，祛风通络。用加减育阴潜阳通脉汤。 生地15克、山药9克、枸杞12克、盐知母9克、盐黄柏9克、珍珠母30克、生龙骨9克、生牡蛎9克、怀牛膝9克、赤芍药9克、沙参9克、丹参9克、蝉蜕9克、木贼9克钩藤9克、菊花9克、羌活5克、防风9克。 治疗经过：上方加减，并配合西药降压剂，服至7月13日，头晕头痛症状均减，血压亦较前降低。视力右0.9、左1.2，眼底检查：右眼视网膜出血完全吸收，仅有少量硬性渗出物，颞上支静脉已基本通畅，黄斑区留有渗出物，中心凹反射不见，至此，即停药参加工作。 [原按]本病是常见的损害视力比较严重的眼病，施治之法，除重在肝肾之外，行气活血祛风通络是关键。例一由情志抑郁、肝气郁结、气滞血瘀所致，所以采用了加减舒肝破瘀通脉汤。本方以逍遥散为基础，配伍其他药物而成，既有舒肝解郁活血化瘀之力，又有健脾养血祛风之功，使血液运行通畅，供血良好，而获得了视力恢复之效。例二系肾阴不足，肝阳上亢，血行瘀滞引起，治以加减育阴潜阳通脉汤。方中生地、枸杞子、珍珠母，盐知母、盐黄柏、生龙骨、生牡蛎、沙参、山药、钩藤、菊花重于壮水制火、育阴潜阳，丹参、赤芍、芜活、防风、蝉蜕、木贼、首在活血化瘀，通络祛凤，牛膝一味引血下行为引经之品。总之，此方既能滋阴潜阳，又能活血化瘀，通畅血脉，并搜除络脉中的风邪，故收到较好效果。(河北省医院庞赞襄洪稿) [编者按]此络脉瘀阻证也，故以破瘀通络为其治疗大法。络者，经脉之细小分支，为气血津液运行的道路，其分布甚广，人体上下内外，无处不有。因其细小，故邪入难出，久病入络，则争成痼疾。中医治络，方法颇多，有活血通络法，有化痰通络法，有祛风通络法，有辛温扶阳通络法，更有用虫蚁搜剔通络法。本案既病在头，风性轻扬，通彻内外，高巅之上，惟风可到，络脉深隐处，亦惟风药可达病所。故案中始终配伍羌活、防风、蝉蜕、薄荷、木贼一类升阳祛风药物，是有其理论依据的。 295．逆经引起黄斑部出血案 患者女，学生，18岁。1978年11月11日门诊。述于十余日前右眼视力突然下降。我院眼底检查，发现右眼黄斑中央有一圆形出血斑，中心凹反射消失，中心视野有8度绝对暗点，眼压正常。给止血剂及安妥碘注射，视力逐步恢复到0.3，黄斑部出血也吸收。于12月1日复发一次，经同样治疗黄斑出血吸收。当时对病因还不了解。于1979年元月12日再次复诊，一周前视力下降到0.2，右眼黄斑中心区有一圆盘状病灶，约1／4乳头大，圆形病灶外围绕新鲜血液。患者平素身体健康，双眼视力1.5，无外伤及紫斑病史。月经初潮13/5～8/30～40经量不多，经前惯有鼻出血。最近三个月经周期基本正常，视力下降均在经前发生。血化验：血红蛋白10.5克，出血时间1分半钟，凝血时间3分钟，红细胞410万，白细胞7000，血小板8.5万，排除血液病。五官科会诊有慢性鼻炎，来经前后于鼻中隔前下区及鼻下甲前端发现出血点，平时则无出血。妇科会诊，外阴发育正常，肛检子宫较小，附件(-)，第二性征发育良好。五官科与妇抖均认为是代偿性月经(逆经)所致黄斑部出血。请中医科会诊，证见经前腰痛，两胁胀，月经量少有血块，舌质红，苔黄，脉弦而数，此乃肝火上亢，血热妄行所致。用龙胆泻肝汤去泽泻，车前子、木通，加大、小蓟，侧柏叶，茅根治之，每逢经前服几包，经半年治疗，黄斑区不再出血，中心凹反射已出现，中心视野有5度比较暗点，黄斑中央有灰色圆形病灶，视力0.5。至1980年8月复查，视力增至1.2，中心视野无暗点，黄斑中央有1／4乳头大的圆盘形痕迹，色泽比黄斑区较淡，状如水迹，不细心观察可能疏忽，中心凹反射已出现。停服中药一年，未见复发，唯经前仍有鼻出血现象。(广西壮族自治区柳州地区人民医院潘柳明供稿) [编者按]妇女倒经引起眼球黄斑部出血确属罕见。但古人早有发现，如《医宗金鉴》有“女子逆经血灌瞳”的记载，《银海精微》谓：“室女逆经，血热经闭，过期不行，则血行于上，注于目。”日本《眼出血①临床》一书也说，代偿性月经有周期性出血的特征，可以引起结膜出血及血泪，也可以成为玻璃体及视网膜出血的原因。本案从病史和眼底检查证实，诊断无误，中医辨证属肝经血热上攻，选用龙胆泻肝汤加减，疗效甚著，惟逆经征象仍在，宜续调冲任，以免复发。 296．突然眼闭不开案 患者XX，男，25岁。某晚开会后回宿舍躺在床上看书，只觉双眼十分疲倦，闭眼后突然双眼不能睁开，虽用尽气力和使用各种办法亦无济于事。于是，心慌意乱，大声呼叫。厂里医生问完病情后，给点眼药水，进行推拿按摩、针灸，用力把眼皮掰开，均未见致果。该厂医生于当晚凌晨2时把患者送到医院急诊。我询问病情后，认为患者体质一般，脉弦数，系疲劳过度又遇风寒挟热，所以眼睑一下垂，则紧闭睁不开。乃为之针刺太阳、合谷二穴。采用先泻后补手法，使气机灵动，活泼经络，则营卫气血得以调和，外邪则能排除。先针太阳，后刺合谷，正当在合谷穴运针之际，患者眼睛已慢慢睁开了。欢喜地连声叫喊：“看到了!看到了!” |
