第74 讲 问题解答
上一节,就如何学习中医基础理论和中医学的哲学,气、阴阳、五行的问题,简单地作了介绍。给同学们提出问题,从总的方面,用什么思路,怎样去思考这个问题作了一个初步的探讨,供同学们来参考。
下面就邪正之间的关系,有同学提出来怎样来体现这个(关系)?我讲邪正之间的关系,在病理情况下,讲的邪正之间的关系,是通过虚实来反映,它贯穿于疾病过程的始终,也贯穿在辨证论治和治疗思想的过程之中。那么体会到了,一、根据辨证的结果来确定虚实的孰轻孰重,由虚实的孰轻孰重来分析邪正的盛衰。这是一、根据客观事实,看哪脏的虚哪脏的实,来分析它们的主次、轻重,来分析邪正之间的关系。二、我讲辨证论治的证的时候,强调辨证不仅仅是得出一个证候来,是用系统的、运动的、联系的观点看健康和疾病运动的关系,来看邪正之间的关系。正因为这样一个观点,所以,中医在定义虚、实,是强调以正气虚为主要或者是邪气实为主要表现的病机,就规定它为虚或实。前提(是)这样一个前提,以邪气盛为主要,并不意味着没有虚;以正气虚为主要矛盾的病机变化,并不意味着没有实,没有邪,这就叫辨证。中医辨证的精髓在这里,不仅仅是得出证候,在虚证当中如何来体现,在具体虚证,虚则补之,如何体现邪啊?建议大家认真地读补虚的方剂,分析那里面每一味药的作用。虚者补之,强调偏静。动,就举个例子,四物汤,熟地、当归、白芍、川芎,回去念一念,川芎它有什么作用?四君子汤,参苓术草,茯苓有什么作用?你看那里怎么体现静中有动。通过念这个方子,为什么它有这个药理作用?它体现了中医邪正交争的思想。这个是学中医最难学的。就像前面我们讲久病必留瘀。久病,我们没有瘀血特征,为什么可以活血化瘀啊?辨证没有这个证啊。如果把辨证两个字,理解为仅仅就是有客观事实,跟那个事实得出来的,来分析邪正盛衰,这仅仅是最好学的,最难学的是后者。按照中医的理论,我们前面讲血瘀讲过,痰饮讲过,没有痰饮的临床特征,无法确定。可是,用已知的理论对这个现象解释和实践,效果不显,根据怪病多痰的理论,就可以认为它有痰,就可以治疗。瘀血也如此。这才叫做真正的辨(证论治),把这两者结合起来才叫辨证论治。这样来理解,就这个意义讲,总之一条,无论是虚证和实证,或者虚实夹杂,只要有病,永远存在着邪和正之间的关系。这对关系一旦不存在,矛盾不存在了,就没有疾病了,这是中医发病学的基本原理。这个思想,贯穿在各个环节上。如果从治疗学来说,建议同学们认真去读方剂学,每味药的配伍,那里面体现得非常鲜明,去认真地体会。
至于同学们提出心、脑、肾的关系,我在课堂已经讲了,不再重复了。如果同学们感兴趣,我建议同学们可以看我主编的,湖南科学出版社出版的那个紫色的皮子《中医基础理论》,成人教育教材,那里面用小号字在心的生理功能讲完了以后,用小号字,从中国文化发展的过程中,对心主神明、脑主神明的关系,从文化这个角度,从哲学这个角度,一直讲到民国期间。《内经》开始是脑为元神之府,谁也没有明确提出脑为元神之府,《内经》开始两条线,心主神明,脑主神明,五脏藏神。到了明代李时珍明确提出脑为元神之府,到了清代王清任提为灵性记忆皆在脑。那么中国的学术界,什么时候开始把脑的主神明提到日程上了呢?是西学东进以后,解剖学来了。在民国之前,为了解剖学这个脑,本来已经知道解剖学这个脑是高级神经活动的中枢,神经活动中枢,可是中医学又强调心,中国文化强调心主神明,心之官则思。如何处理这两者的关系呢?提出来一个心脑合为思。最近,中医界也有的人发表文章主张心脑合为思,这个不是创造的,这是民国期间一些思想家提出来的。最后,讲产生思维活动的时候,思维活动从中国的文化来说,仍然讲心之官则思。讲它们的形,这个形态学基础,它又不敢不说,不得不去借助解剖学的机制,说是和脑有关。讲功能强调心,讲形态强调脑,把两者简单地合起来,提出个心脑合为思。这是在西学东进,解剖学过来以后,近代的思想家回答这个问题,回答心之官则思和脑为元神之府什么关系?因为中国的文化问题,中国的文化的主体强调心之官则思。虽然搞了个曲线,把这个脑的问题联系到一起。但是,中国的文化的主体没改变,心之官则思这个命题,中国的文化是根深蒂固的。我前面讲课,不是建议同学们读南京师范大学高觉敷老师、中国心理学的权威,《中国心理学史》,认真去读这本书,你可以进一步理解心之官则思。怎样看待心和脑的关系?在这个中医里面,首先坚持五脏藏神,在这个前提下,心为主导。脑,前面已经反复讲,论述这个问题,脑实际上隶属于五脏。肾精藏于五脏六腑,为五脏六腑之精,先天之精,五脏六腑之精都化髓为脑。正因为这样,中医治疗脑的病,不管现在怎么分类,辨证脑系,脑系病变,一辨证论治,五脏都离不开。假如说,仅仅是归到脑上,那就仅要治脑,就治脑可以了。所有的理论全都重新改变,中药药物的归经,药物的理论、方剂理论全都得改变才能回答。那么你现在仅仅形式上承认为脑主神明,可是你在内容上又承认心主神明和五脏皆藏神,你这理论和实践不是矛盾吗?当前对这一个大题,也有人提出来心主神明本身就是错误。咱们暂时不说它是错误,(还是)正确?什么叫做错误?不能指导实践,就不叫科学。只要能够指导实践,经过实践的验证,它是合理的,就是科学。这就是我们教材的观点,也是我讲的观点,我这样认为。当前认识到的程度随着咱们的进一步研究,也可能将来有一天咱们理论重新构建以后,变成脑主神明。据我的看法,只有把心之官(则思),中国哲学重大命题彻底改变以后,随之而来,中医学的理论体系发生改变。否则,在这个问题没解决之前,我看很难变心主神明为脑主神明。从根本上来说,先说东西方文化的冲突,就是东西方的文化矛盾解决了,咱们心之官则思和脑主神明这俩个就统一起来了。咱们现在学中医理论,来考核这个理论对不对,就看用它指导实践行不行。科学和伪科学,不是按照西方科学的定义,现在研究科学的人已经公认。什么叫科学?经得起实践的考验,实践证明是合理的,能够解决实践问题,这就是科学。至于在理论说明有可能不完善的地方,这是科学本身的规律。
再提到一个,同学们提出,要涉及《伤寒论》的经方,是固定的,包括量,方剂的结构,非常严密的。经方用药,它有多少个药?全部《伤寒论》,《伤寒杂病论》,包括《金匮》在内,一共才多少味药物?多少首方子?非常精彩。每首方剂,就那么几个药,配伍严谨,结构严密,对应的方和对应的证也非常准确。不是不可以变化的。我讲的学习经方,重在学习经方背后所渗透出来那个学术思想,而不仅仅就记住那个小柴胡汤,只要遇见往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,脉弦,但见一证便是,就用小柴胡汤。而学它的思想,如果小柴胡汤不可以变,小柴胡汤变化多少啊?加减不就是变化吗?麻黄汤、桂枝汤产生变证以后,就一个麻黄汤、桂枝汤变了多少?太阳病里面变证和坏证。一、经方是可变的,不仅仅是这一个方子,它随着病情的演变,表现的病机不同,证候不同,在这个方子基础上变化出来的。如何来理解经方的变化规律?建议大家,将来有时间念徐灵胎的《伤寒类方》,去读徐灵胎的《伤寒类方》,看看经方是怎么演变的,它怎么变化,结合这个去念《伤寒论》的原文,来体会它的方剂的变化规律。这是一、经方是可变的。至于说变化以后,效果确不确定,就《伤寒论》本身,基本是麻黄、桂枝、大小青龙汤,这些方变起来,看徐灵胎的《伤寒类方》,进一步可以理解它是怎么按这几个基本方变化来的。变化了的效果是确定的,不是不确定的。今天,使用经方,我们就是感觉心里没有多少底,使用经方,就不敢说我的效果行不行,一、体现为你掌没掌握经方那个学术思想,它的构思;二、掌握不掌握它的变化规律;三、是否能正确地在经方基础上,主体思想不变,正确地把握根据辨证的结果,结合这个具体的病人思考的结果,根据它的病机和证候特征,对经方进行化裁。这个就看你对中医中药学学得如何,学没学到家,尤其是这个配伍规律。如果你对这个问题学好了,我想经方变化以后,不会对效果心中无数,不确定。我在临床就喜欢使用经方,一个方用药最多不超过十二味。昨天,我举那个例子,葛根芩连汤,就这几味药,心律失常那么厉害,吃了三付药,效果显著,他就回来复诊。关键看你那个辨证准不准,认识准不准。我想,关于经方的问题,这样讲它的思想和中医的辨证论治是不矛盾的,它俩是统一的,与三因制宜也是不是矛盾的,也不是相违背的。经方本身,经方讲的思想,充分考虑天、地、人三才一体,……。只要念《伤寒论》的条文、《金匮》的条文,那里面告诉你误治、不治,要求不可过剂,中病即止。不仅仅是考虑就这首方子,还要充分考虑这些因素。我想,学习经方主要是,一、药物不多;二、剂量按照张仲景那个剂量去给药。今天仍然行吗?不行了。张仲景用汉代的度量衡和我们今天的度量衡不一样的,汉代人的体质和我们今天的体质不一样。能一样吗?所以简单地用现在的度量衡把《伤寒论》原方的度量衡折算出今天的剂量可不可以?我认为不可以。但是,张仲景原方的汉代剂量,每个药之间的量的比例,我觉得大体地遵循这个量的比例,它是经过长期的临床实践推敲提出来这样一个规律的。各个药物之间量的比例关系,通过这个来体现其君臣佐使。一个是构效关系,一个是量效关系,这两个方面来体现经方的结构。我想,如果从这两个方面来把握,就能够很好地学会运用经方,掌握张仲景经方的思想。但是并不等于经方是万能的,你没有学到炉火纯青的时候,你不敢这么用,这么几味药患者吃进去了,你要心中有数,把握得准就有效,心里面就有底。如果经方全面解决问题,后来不用出现时方了。各有千秋,也不是说时方杂乱无章。时方派,大家看著名的国家药典颁布性的配方等等。时方派也有构思,他那个方子组合也很严密,不是简单地把几个药加在一起,用我们现代的话说称为拼盘,也不是这个意思。经方药物少,精练,要求准确性强。那么时方是在经方基础上发展而来的,弥补经方的不足。调节整体之间的关系,时方表现得突出。经方虽然既要处理整体,从整体来考虑,用今天的话说,那个靶点更准确。这样理解时方和经方之间的关系。我觉得学经方,目的在学它的思想,目的在学习这个方子的配伍规律,恰到好处地把握它。白虎汤,现在用得多广泛,小柴胡汤,你看内外妇儿哪科不用?谁都用。昨天我举那个例子,我就喜欢用于治关节炎。辨证风寒湿三气杂合而痹,辨证准了,药也对了,如果吃了三付药它不见效果,那我就肯定下一次给两剂小柴胡汤吃进去,继之,再继续给它辨证治疗,肯定效果突出。开合枢,先把气机之枢运转起来,小柴胡汤八大证找不着,但是中医学思想在其中。这是体现中医的辨证,也是最难学的地方。
结合这个经方,强调中医疗效的问题。最近,不是有讨论吗?中医能不能站住脚,看其有否疗效。就是在一定程度上,考察一门科学科学与否,有没有价值,第一、看实践问题解决如何;第二、看它说明某一个问题,这个理论说明某一科学事实,按照科学规律来说,它说明得正不正确,两方面来考察它这个科学性。如果说,决定能不能有疗效,有好多因素,假定我们说,按照中医,前面我们讲这门课要求整体观念、辨证论治,将来学的证候学、诊断学,就是各项指标按照中医的要求,你收集的资料,就是认证非常准,辨证得非常准,强调是在这个前提下,又正确地运用中药来进行治疗,处方遣药,尽管你可以从不同角度来切入,最终还是殊途同归,是在这个前提下才有效。那么有没有效,好多因素啊。这是第一、首先它要求最基本也是必要条件,辨证准确。而这个辨证正确,中医看问题从症状,从现象来描述。症状和体征,而且是定性,多于定量,中医不是没有定量的,中医定量都是模糊定量,什么微痛、剧痛,那里有量的改变,只是不用数字表达出来。那么这个正确地判断症状、体征的变化,这就涉及到每个人的经验,理论学习到什么程度,尤其是经验的程度,还有个体的差异,这个判断就以看舌看脉而异。上一个单元讲了,曾经给同学们讲科研问题,怎么克服误差?这样的认识结果肯定就会得出结论有误差。有了误差,就影响了你这个处方遣药。那就是同样一个问题,不同的人来认识,可能就有共性,也有个性认识,它绝不会像用一加二一定等于三、初等的数学按这样的规律得出结论。这是就人的因素看,难在这上,这是一个。大家疗效都一样,不可能的。此其一。其二、我们假定个体条件都固定,都把它固定起来,今天吃的药物,虽然我们强调地道药材,现在的环境的改变、药物的质量、炮制过程,这些都影响疗效。你辨证再准,你设计方子的时候,遣药的时候构思再严密,甚至你那个量你都琢磨了是给5克、15克,都在仔细琢磨,那么就要求到药物,一个是药物的质量得过关。二、给的量真的按你处方给。我们现实生活当中,药物调剂员能不能做到这个程度?如果做不到这一点,影响不影响疗效?这样来看待今天的疗效,前提是辨证准确,认识都准确,至少我们使用这个子弹——药物,现在受好多因素的制约,影响我们的疗效,不是中医有效没有效的问题。我想,中医的治疗效果,中医一首复方,它贵在全身调节。在这个基础上,它再找个点,任何一个复方都体现一个整体,那么它又打一个点。也就是说,它总体从点,从局部,它都考虑到了,这首方子具体到患者,再体现个体差异不会没有效,只是辨证准确不准确,体现出效果显著不显著而已,只要大方向不错,寒热搞清楚,虚实搞清楚,大致方向搞清楚,那么这个方子投进去,患者不会没有反应,这在理论上完全说得通的。所以现在开方以后,可能年轻大夫第一关辨证不一定能准确,但是没出大格,大方向把握对了。可能你要打那个地方(点),没打准,但是从整体上调整一下机体状态,患者会告诉你,吃完药以后哪些地方舒服。那么为什么告诉你哪些地方舒服呢?整体调节的结果。可能你那个靶子打得稍微偏一点,需要解决那个脏腑阴阳失调,没有马上矫正过来,表现不出来,但是其他地方表现出来了。就这一点来说,只要是方向不错,中药给进去,机体一定会有正性反应,没错的。那么辨证不准确,患者疗程延长,那就是直接打靶还是间接打靶的问题,它是一个整体和局部相统一来调整的问题,这也是中医学,中医治疗疾病的一个最高明的地方,既有整体又有局部,整体和局部的统一。任何一个复方,大家认真去念,都体现这个思想。
有同学提出来元气、营气、卫气、宗气和脏腑之气的关系,这个前面已经讲过了,讲的示意图反复强调这个。我们讲气血精津液,假定我们把脏腑经络放在一边,仅仅从物质系统来说,区分它们之间的关系。这是一。第二、仍然把它作为人体之气是一种物质,还是要把它的结构和功能统一起来,这样来看。咱们中医看不着营气是什么样的,卫气是啥样,元气是啥样,是从它表现出的功能来考察。首先,前提生命是物质的,气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质,在这个前提下承认气是运动。我们是从功能,从运动,运动就表现为生命的功能,是从功能来考察,元气、卫气、营气、宗气是存在的。离开功能无法辨别元气是什么,营气是什么,卫气是什么,是总体讲人体之气。我们现在讲分类,仅仅在这门课程里面简单作分类。就这个意义讲,所有脏腑经络的物质基础都应该是气,脏腑经络的功能都是这个人体之气表现出来的,就这个意义来理解脏腑之气是什么,经络之气是什么,仍然是脏腑之气和经络之气都是物质和功能的统一、着重从功能来判定。这是既强调从功能上来考察生命现象,又不否认生命是物质的,这就是中医的思维,辩证思维方法。假如说心气就是物质,这就离开了中医学定义气的基本前提。说心气就是功能,也同样偏离了中医学对气的定义,也偏离了中国古代哲学思想气的定义。这样理解它们之间的关系。
还有一个问题,就是五脏配五季。二十四节和五脏的关系,和五行的关系。建议同学们回去以后读五运六气,那有大圆盘表,二十四节一分为五,然后把五气和五季都统一起来。就看那个大表就可以了,不作多解释了。看五运六气,专书里有。有同学能看到我八五年出版的《实用中医基础学》后面有,看我主编的自学考试统编教材后面有,看那个大表。愿意读《易经》的看那个朱熹的关于《易经》的那部分,他设计十几个表讲五行、五脏、五气和二十四节,还有多少时多少刻,都有,看那个表就行了。
还有同学提出来,脉是血管乎?还是经络乎?在中医理论里讲脉,定义是经脉,按中医说。那么李老师你说经脉是血管还是淋巴啊?经络是血管还是淋巴啊?经络,我已经讲了,又是血管,又不是血管,又是淋巴,又不是淋巴。脉,就是指的经脉。前提,你定义经脉是气血运行的通道,不是仅仅是解剖学的血管,实际它包括血管。如果仅仅就是血管,那经络怎么定义啊?经络(是)气血运行的通道,按照这个逻辑推理,经络也是血管。脉是血管,脉为血之府,气血运行的通道。经络是气血运行的通道,按此逻辑一下子就推出来了。经络是血管,那一点没错,逻辑上一点没矛盾,不能这么推。按中医讲脉就叫经脉。现代中医理论里讲脉,实际也受解剖学的影响。脉,就是脉管,你可以这样理解。经络是个管道系统,就这个意义来讲,脉、经脉、脉管都得从经络的角度来理解。它是不是血管啊?扎针也一样,扎血管,经络的走行这也在其中。讲到经络学说,我给大家介绍过,神经论,讲神经吧,对不对?体液论,那里面有血管啊。神经体液呢,既有神经又有血管。能量论又是一说啊。扎针扎到经脉的地方,扎到血管,它就出血,不扎到血管,就不出血,既是神经又不是神经,既是血管又不是血管,到现在也没搞清楚经络是何物。还是按照中医来思考,按中医思考,我对这个问题就是这么理解的。同学们将来可以进一步学习研究。这些问题也可以进一步去研究。
讲五行生克制化。制则生化,亢则害,承乃制,制则生化。没有制就没有化,没有克就没有生,没有生就没有克,讲制化的(关系)。就这一点讲,既要生,我们把生定义为促进的意思;制是制约的意思,制约的目的是促进它们的平衡。所以,我们教科书里说五行相克是通过相制,制约。制约谁啊?制则生化,制约促进了它们的平衡,是在这个意义上讲的。不是简单地抑制,制约不能简单地理解为就是抑制、被抑制关系。可以直白地讲,就是抑制和被抑制的关系。实际讲五行,讲制化的时候,是三行在一起,又有生又有制,大家看教科书那个示意图,取得三脏之间的平衡,它体现了制化的特征。
有同学说,土得木而达,怎么理解?用今天的话翻译,叫木必疏土,把疏字去掉,木必克土,只要是讲在正常功能条件下,非克它不可,(土)非得受木抑制不可,制约不可。在木正常制约条件下,土功能正常,离开这个条件不可以,这是非常重要的一个条件。就用这一个判断、命题说明它,脏腑之间的五行的制化关系,它强调这个,仅仅从相克这个角度来提。那么木要(是)不疏土,土郁,土郁就是脾的升清功能、脾的运化功能失调了,它也可以表现为实证,也可以表现为虚证。讲五行的时候,没有给同学们讲木不疏土。这也是非常难的一个题目,在本科生不讲这个(问题),只是强调木旺克土,相乘,加强了对土的抑制,出现了肝旺脾虚这个证候。还有个木不疏土,是虚证,这个概念,同学们自己查文献去看,将来等到高年级的时候再讲,这里也不专门作论述。本科教材里不讲这个,对照五版教材,我写的木不疏土,教师讲起来非常难。我在写本教材的时候把它干脆去掉。在这里,就定义为木旺乘土。实际上,木不疏土既有木不疏土,还有木乘土。表现的形式可以是虚实夹杂,也可以单纯的木虚、木旺。也可能表现为虚证。木不疏土,肝失疏泄不等于都是实证,它也有虚证的。虚证,一般我们现在,传统都用木不疏土这个概念来理解,用这个术语来表示。那么它表现为虚,虚的证候,讲起来非常难的。建议同学们去读秦伯未老先生写那个《谦斋医学讲稿》,那里有答案,自己去看,那都是现代语言写的,《谦斋医学讲稿》曾专门是论肝。这是一。如果看原始文献,看李李冠仙的《知医必辨?治肝十法》,看这两本书。如果有条件,再看王旭高的《医略六书》,这叫朔源,如果看现代的,就看秦老先生的《谦斋医学讲稿》就可以了,我这里不一一作解释。
咱们讲七情和气机升降的关系,讲七情致病特点,讲九气为病,我们选了几个,这个材料取之于《素问》的《举痛论》。咱们给大家讲到喜则气缓,《内经》里确实也讲,气和志达,营卫通利,这不错啊,我们强调这个喜是指什么说的?不是指正常情况下那个五志,正常情况下那个喜怒悲恐惊。强调什么啊?七情过激,所以咱们解释,大喜怎么着?气缓,就伤心。历代的书都这么理解,强调过激。《内经》有句话,大家注意啊,叫“病起过用”。记住这四个字,无过无不及谓之平,不及和过都称之为过,太过和不及都不可以。那么喜则气缓,是指过,七情过激它才出现,影响到气机的时候它才出现心率迟缓,正常的喜,很开心的,就不存在气缓的问题。这样来理解这个九气为病,就记住咱们讲课界定七情内伤的前提,定义的前提。
关于血的生成。我们在这里,传统都讲脾、肾,讲脾和肾,以及和五脏的关系,在教科书里也讲了,我在讲课已经讲到了。心生血,这是有据可查的,《内经》里说得很清楚。在《血证论》里面对心生血它举了个心火烛照万物才能化生为血,它这么解释的。那么理解心生血和肺生血,心肺之间的,中焦受气取汁变化而赤为血,它上输到心肺,经过心肺的作用它才能成为血。后世注家讲它怎么变化而赤的,从中焦出来,是通过心肺的作用而实现的,就这个意义讲,心可以生血。也从后世医家注释,进一步来为《内经》提出心生血这个概念加以解释,至于更多的机制讲不出来。讲肝生血也很清楚,讲肾精怎么化血,《张氏医通》里面交待很清楚,教科书那句话给引证出来了。肾精归肝而化精血,离开肝的机制,肾精不可以转化为血。中医这样认识和西医不一样,西医骨髓就可以造血。中医强调什么?这个肾精的精髓归肝而化清血,肝在生血当中有生血作用。现在西医的生理学,肝能生血。这并不意味着咱们老祖宗,咱们中医就高明,并不是这个意思,中医学从中医本身已经看到肝脏的生血作用。它的机制现在能找出来,《内经》没交待,那么《张氏医通》交待得很清楚,就这个意义讲,五脏都参与血的生成。但是这五脏它们又不是平均分配的,在血液生成中,你既然强调,咱们前提强调,水谷精微是气血生化之源,是化生血液的主要物质基础,当然应强调脾,可是你又强调肾精的作用啊,直接肾精可以化而为血,所以最后还归结到一个先天和后天。
关于五脏互藏,我建议同学们去读张景岳写的《类经图翼》后面有个《五行统论》这篇论文,仔细去读,去理解五脏互藏,在这里不作一一解释。因为在课堂已经讲过了,去读这篇文章,将来大家可以写一篇论文,五脏互藏。这个思想非常重要,它体现出来中医的辨证论治,不管讲生理病理,体现出这样一个思想来。五脏互藏,看中国的传统文化,《中国文化》这本杂志,中国文化杂志社出版的,专门有一篇论文论五行学说及其渊源,在1955年12期上,那么大家可以读这篇文章。讲五行,从哲学上去讲五行互藏,但在医学上,《内经》没有讲,只有张景岳开始明确提出五行互藏的概念,去读《五行统论》,来加深对五行互藏概念的理解。将来通过方子可以把它理解出来,通过读古代的方书,专门从五行来解释方子的结构,我们可以把这个立体的感觉读出来,就是一脏中还有其他四脏,能够把这个关系给读出来。然后从辨证来看,没法辨出这些,它就讲这个平面的,一纵一横,是个平面的。不仅是平面,要它立起来,一脏当中还有五个,五五二十五脏。至于说二十五脏,那需要通过具体的例子、具体的方药学习。过去的方书专门有用五行来解释方剂结构的,去读历代的方书,仔细琢磨就会体现出来。理论阐述,《五行统论》说得非常清楚,实际我理解五行互藏,最后体现出,从五行的角度,既有点,也有线,又有面,还有个立体感觉,多维的感觉。实际从这个角度来说明整体观念,还是强调个整体观,体现它的思想的精髓,强调了上下左右,用今天的话叫多维,整体观念,用李衍达的话说,就叫网络结构。中国人的思维是网络,球思维,给它画个球出来,网络思维。那么,如果说这个球的话,我们讲,仅仅讲五行生克制化的,讲它的线和面,我们讲不出来那个网络的概念。那么五行互藏,却体现了网络的概念,更细腻地说明中医的整体观念,不是简单(的)天、地、人,现象的三才一体,它是个立体的思维方式。也就是说,用今天的话说,是一个非线性的思维方式,或者说叫做是一个模糊的复杂的思维方式,这样来理解。
三焦为元气之别使,三焦通行元气,就是水液的通道。经络是运行气血的通道,它俩都是通路。如果从现有的文献记载,三焦就是运行气的,它是从气机运行这个角度,上、中、下三焦周而复始的联系。那么气为血之帅,血为气之府,如果就这个意义,从这个概念来说,按照这个逻辑推理起来,三焦得不得运行气血啊?运行血啊?你又讲了血液运行通道,三焦不仅仅就应该是运行气吧。就这个意义讲,三焦也应该是运行气血的。那么经络也运行气血。它俩啥关系?通过这个命题,什么关系呢?你又不能说经络是气血运行的通道,三焦是气血运行之通道,得出结论经络就是三焦,得不出这个结论,这个推理就谬误了。经络,从经络系统它的功能角度,是按照经络定义的前提下,作为十二经脉、十五络脉之经络系统、络脉系统,作为定义它是人身气血运行的通道,就是人身的气血沿着十二经脉依次流注,周而复始,昼行于阳二十五,也行于阴——夜,五十周而大会。这是对经络的定义,就这个来讲。而三焦是从气化说的,最早这个三焦元气之别使,就是《难经》说的。讲元气,那个时候定义元气就是指真气,就是元旦的元,是原来的原,《难经》讲元气的时候是用原来的原,它是指那个本原之气,最后那是讲的实际是肾的,从命门以后,按照三焦这条道,运行到全身,它是从这个三焦定义来讲是原气。那么这个三焦,我们今天强调的是上、中、下,从部位来(分),实际三焦的概念是人身所有脏腑经络的概称,至少说脏腑经络的概称。那么脏腑经络运行气了以后,强调是气化就是气机,所有的东西都得气机通畅,实际包括了经络的通畅。就是先看三焦的定义是什么,然后看最后它实行的功能,它是从不同角度来考察运行的,都考察运行通道。这是两种学说,两种不同的学说。如果把三焦定义在脏腑范畴之内,脏腑和经络之间存在着络属关系,从不同的角度,从脏腑来讲三焦,那么从经络还讲气机、血液运行通道,还讲气化,从脏腑也讲气化,两个不同角度来考察,两种不同的学说,它的前提,它的概念不同,最后两者统一起来,都是需要说明一个问题。就是从不同的角度,用不同的学说、不同的概念来表述一个问题,又不能简单地把它俩(等同起来)。经络就是三焦,三焦就是经络,不能这样等同。它们定义的前提不一样,它建立这个概念的时候,抽象的前提不同。这样来理解它们之间的关系。
这节课到这里,休息一会儿。
第75 讲 中医基础理论的现代研究
现在上课。接着往下讨论有关问题。有的同学提出来,结合现代中医基础理论研究的成果,最近这几年提出了一个微观辨证问题。辨证论治,前面讲过,中医传统的辨证论治,现在提出微观辨证的概念。这一概念的最早提出,是咱们湖南的郭老,郭振球老师提出来的。建立微观辨证这个概念,怎么看?我认为,将来的发展趋向,既有宏观的辨证,按照中医传统的辨证的规律,我们经过证候规范化以后,使我们的概念更明晰,对证候的诊断标准更规范,建立自己的评价体系、标准。这也是当代中医药研究,至少说(是)“十五”期间的一个重大攻关课题。现在全国范围内正在做这项工作,这也需要一个过程。现在,采用临床流行病学的方法,和咱们中医基础学结合起来,正在做。是九五末期开始的,十五期间一个重大课题。至少第一关,证候的标准,中医的描述,传统的办法把它说清楚,这是一。那么,由于人们从证候入手探讨和现代医学某些学说的相关性,做了好多工作。那么最终能否探讨清楚,微观辨证也是我们的研究方向,我同意这个(说法)。但是,我觉得现在,没有任何一个指标能为我们中医确定某一个证。别说是特异,就是相关,按照相关性多因素分析,就是相关性高一点的结论也未得不出来,这是非常艰难的一个过程。为什么这样呢?大家可能印象都很深,说脾气虚的诊断标准,唾液淀粉酶的排泄,D—木糖的排泄,有的文章报道,说这是诊断脾气虚的特异性指标。那么我们就考察他得这个结论,根据什么科学事实经过研究得出这个结论呢?最初咱们搞脾气虚是从胃炎开始的,慢性胃炎开始的,在临床上是从腹泻开始的。动物实验,是给鼠灌大黄,让它腹泻,用这样一个脾气虚模型来探讨的。那么主要是指脾虚而言的。即使加上慢性胃炎,它属于消化系统的改变。那么把脾气虚,应用消化系统的病理改变作为前提,也就是在慢性胃炎、溃疡病或者肠炎的疾病条件下,所表现的脾虚,我们测定,消化系统表现消化功能障碍的,做了好多指标,最后发现唾液淀粉酶和D—木糖排泄率,好像和它们关系比较密切。得出什么结论?把慢性胃炎,溃疡病和慢性肠炎这个前提去掉,就剩个脾虚与D—木糖排泄率和唾液淀粉酶的关系,这在逻辑上说不通。那么就是小前提,大结论吗。如果说最后提出来脾气虚它两者是特异性指标,对辨证有意义,那就得把脾气虚所涉及的疾病谱全都研究,脾气虚条件固定。按照中医的认识,脾气虚涉及现代西医的疾病,哪些疾病?逐个地把它研究清楚,看唾液淀粉酶和D—木糖排泄率这两个指标,然后做横的相关分析,看和哪个,在什么样的疾病条件下,脾气虚和这两个指标关系最密切。在这个时候还只能说关系密切,较为密切,仍然不是特异的,这是异病同治。中医还有个同病异治呢!通过这一番研究比较,找出它们的相(互)之间的关系,那时得出的,也只是相对的,这得需要相当的功夫才能做到这一点。我想只要选用正确的科研思路和方法,最后,有可能把微观辨证建立起来。我认为,现在所得这些数据,只能供我们参考,它只是告诉相关性,就是它两者有关系,关系到什么程度?现在研究的结果,现在的一些数据很难判定其程度是非常密切的。这就是为什么我不同意(用)唾液淀粉酶、D—木糖排泄率用两个指标就定为脾气虚一个特异性诊断指标。根据前提,仅仅做消化系统病变,涉及整体消化系统那么多病,仅仅做了几个病,就把前提扔掉。科研不能扔掉前提的。我在这种条件下得出的结果,离开这个条件,这个结果结论不成立。我想,现在对正确地来理解,来认识,用现代手段研究的结论,我想还是用科研方法学的这个尺子,这个规范,去衡量得出的结果。我想,微观辨证很有发展,最后肯定要走这条路的。这需要一个艰苦的过程。即使将来用蛋白质学也是如此。最后你总得找出哪一组蛋白质和某个证有关系,这也需要艰苦的努力,最后才能找出这个结果。强调研究证候的本质,做动物实验也好,临床研究也好,西医学从不同的角度,不同学说(提出)它们的相关性。相关性反应一系列指标,就是测定实验数据。最后,如果真正找出来了,关系非常密切,相对稳定,经过我们自己重复,别人重复,中国人重复,外国人重复,那时候得出那个结论,相关程度高,才对我们证候的诊断有重要的参考价值。只能是如此。迄今,微观指标绝不具有判决意义,只能这样理解。现代科学统计学的规律,就是不确定性,这是有根据的。按照这个,就是达不到特异性。就是近代科学思维方式,统计决定论,统计有差异,就决定非此即彼。而现在是,既可以非此即彼,又亦此亦彼,是现代思维方式。我想,用现代的思维方式来看它,第一、我自己的态度是鼓励大家去做。只要我们做工作做到了,慢慢找规律,总能找出规律;再一个同学们关心的,现代生命科学发展到蛋白质学了,分子生物学发展到这个水平了。人类基因组破没破译啊,没破译啊。人类基因组有多少基因,它是个什么样子?那个已经出来了,电脑上网,生物信息数据库就打出来了。至于它跑出那条线,一条条线,要把它真读明白了,不是现在一个人、两个人能解决问题的。搞分子生物学的人认为那是一本天书,破译它需要一个相当长的时间。用现在已经(研究出来的)人类基因组计划所画的物理图谱,用这样的图谱来解释生命的问题,健康、疾病的问题,真正用它来解释,那还需要一个很艰苦的过程,才能把它说明白,不是一下子就解决问题了。所以,咱们中国从需要出发,找疾病的相关基因,直接点到疾病上去,然后逐渐为解决疾病服务。牵涉到基因诊断和基因治疗的问题,同学们问的问题就碰到这个问题上。在遗传学发展的初期,确实,就单个基因,那就是结构基因,它不是研究功能基因,叫基因决定论。这个疾病它属于哪个基因缺损?DNA在哪个地方缺损了?那么这个缺损的基因找出来,经过分子刀,就是用分子生物学的方法把那块缺损的基因给补上,那我就可以治疗了。最初人们想得很简单,但随着分子生物学的发展,就发现某一个遗传性疾病,不仅仅是某一个基因所决定的,而是几个基因,相互作用的结果。那么(这)几个基因相互作用的结果,又不仅仅是取决于结构,而是它们的功能。所谓基因组,是指一组基因,它们在功能上反映出来的,执行它的效应,哪些基因导致哪些疾病。从基因入手,做基因诊断,甚至基因治疗,仍然是一个很艰苦的过程。到现在,从分子遗传学来说,还没有哪几个疾病,用基因诊断出来它是什么病?而且缺损的基因修补的方法,用分子手术,分子刀的方法,可以治疗这个病。一个是价钱昂贵,一个是准确性如何?西方发达国家,美国也好,英国(也好),正在研究这个事情。那么科学家已经提出来了,你现在发现这个基因缺损,它形成这个病了,经过外科手术、分子手术以后,这个基因修补以后,对这个人,患病这个人,整个人体的基因的调控会有什么影响?对它的后代会有什么影响?现在,前途未卜。就是发达国家也没有下这个决心,基因治疗的,也没到这个程度。随着分子生物学的发展,最后生什么病?基因仅仅是携带信息,它是信息的载体,DNA啊。病因作用到机体以后,发令了,最后作用到点,作用到基因。用咱们中医的话,邪气侵入到机体以后,最后影响到基因,基因携带了致病的信息。那么这个致病信息携带以后,它就通过生物学效应表现出来症状、体征,反应出疾病。那么生物学效应是蛋白质来执行的,不是基因来执行的。这个基因使机体发生病理作用以后,结构发生改变,更重要的是它的功能。这一组(基因)在什么情况下它功能发生改变?同样是缺损的基因组,功能异常、功能缺损了,它在什么情况下才能产生生物学效应,才有病?这里还有一个条件,现在叫什么?叫遗传社会学。细胞水平,有细胞社会学,讲细胞与细胞之间的关系。遗传,就是基因社会学,是指基因和基因之间的关系,蛋白质有蛋白质的社会学,是讲蛋白质与蛋白质的关系。既要考虑它自己,蛋白质的生物学效应,产生这个效应引起这个疾病的,这一组缺损的基因,它是在什么条件下才有病?这也是一个非常复杂的问题。那么前途很光明,给我们提示。将来从蛋白质的水平来校正疾病,来治疗疾病,这是可以期望的,不是今天就能解决的。随着分子生物学的研究,就原来的,它的淘汰率非常高,原来就是结构,就是基因结构决定的。最后发现,不是一个基因决定的,是多个基因在一起结构发生改变了,它们相互作用的结果。最后又发现呢,疾病也好,生理现象也好,又不是某几个基因单纯结构决定的,最后出了个DNA基因组。所谓基因组学,是研究功能基因,不是研究它的结构。为什么说中医它这个思想,他们现在看中医呢?中医是从功能入手,不是看你的结构,考察生命现象。最后,又发现基因组,基因仅仅携带指令,它表现生命现象是异常(还)是正常(是)靠蛋白质来执行的。在这种情况下,又出现一个蛋白质学。把基因组学和蛋白质学结合到一起,从分子水平来说明健康和疾病的问题,乃至治疗的问题。咱们现在已经和它接上轨了,至少大家报课题的时候填了,蛋白质是怎么研究的,基因是怎么表达、调控的。蛋白质一级、二级结构,没活性的,至少三级结构、最好四级结构才有活性,它才产生生物学效应的。仅仅看一个趋势而已。就是既要追踪生命科学的前沿,又知道它解决了什么问题,没解决啥问题。它能说明什么问题?就是说深入地理解这个问题,需要大家认真地去读分子生物学,把它的学术搞清楚,追踪它的进展。如果有条件的同学,将来可以通过这一点切入进去,去研究中医,需不需要?现在证候学的研究,证候规范化,已经和蛋白质学接上轨了。现在开始搞的,那么最后肯定要找出中医某个证候和蛋白质,哪几个蛋白质发生关系,它的蛋白质的结构在几级结构,发生什么的改变和它有关系?总会找出它的规律的。在那个时候,同样既要宏观辨证论治,这边我看蛋白质构象的变化,生物学效应的变化,来作为参考指标。宏观和微观结合起来。在这里,通过提出这些问题,特别是我们本科生毕业以后,进入研究生阶段,特别是进入博士生阶段的学习,希望同学们,我开始就讲,精通中医,通晓现代科学,至少你要从分子生物学入手,你就通晓现代分子生物学,掌握它的某一个概念、某一个原理、某一个指标,能解决啥问题?它不能解决啥问题?这样的话,才能正确的,用它这个手段、理论和方法,来解决我们中医的问题。
最后讲一个问题,中医研究的突破口。在“十五”期间,我们国家研究中医,把重点放在中医临床研究。中医临床研究是解决社会急需的问题。临床研究是指探索对常见病、多发病、中医疗效有优势的疾病,探索治疗规律。注意!现在提出,不是一方一药,是指这个病的发展过程中,按照中医的认识,看它证候演变的规律,在不同的阶段怎样辨证论治?最后构成整体对某一个病的治疗方案。看它总的治疗规律,从临床疗效判定它,治愈之后呢,还要看它到生命终结之前这段,生命质量如何来保证?按照循证医学的要求,监控它到临死之前,探索这个规律,疾病治好了,如何保持不复发?生命质量不断提高,是探索这个规律,不是一方一药。这是临床研究的突破口。注意!是探索治疗的规律,方案不是一方一药,要改变我们以往科学研究的观念。对疾病治疗规律,探索出规律以后,经过反复的重复,可靠、真实,在这个前提下,抽象出来,中医理论要进行回答。一、用中医来说明为什么用这样的方案?为什么这样才能取效?中医的理论按照中医的本身说清楚。二、用现代科学,各个学科的知识和手段,来探索为什么?也就是说,中医在理论上已经从理论上讲了,对某个病的治疗规律讲得很清楚了。那么用现代科学,特别是分子生物学,现在追踪到生命科学的前沿——分子生物学,如何来阐述呢?诠释这个中医理论呢?从另一个角度来说明,你为什么这个病要这样治呢?这样能治好呢?是这样来研究中医理论。十五期间将理论与中医基础理论研究,是为实践服务的。当然,不排除就中医理论某一个理论问题、某一个概念问题进一步研究。比如证候研究,证候规范化就是个例子。这是一点,突破口。强调是病证结合,体现中医的特点,如果丢开证,仅仅前提是病,用中药治疗,至少不完全符合,至少现在的设计不符合中医的理论,不是按照中医自身的规律来办事。那么强调西医的病要清楚,中医的证一定要清楚,强调病证结合,既要考虑西医病,又要考虑中医证,从这两个角度入手,考查一个疾病的演变规律。离开证,中医的方(剂)和中医理论,就挂不上钩。你用蛋白质也好,是基因组也好,它俩之间毫无联系,就是把中医的灵魂抽掉了。所以,“十五”期间,大家如果要从事科研,这个突破口是要注意的,要特别注意这一点。
药物学研究,大家将来可以介入搞新药。新药研究在“十五期间”,医药监督局(应为药品监督局)、科技部、中医药管理局联合发出一个《中药研究的发展纲要》鼓励创新,主要是研究复方。这个新药的开发研究前提是在你临床研究中,疗效经过反复的考核,探讨了某一个病的治疗规律,那么通过这个治疗规律,演变过程,通过不同的证候反映出来,在这个特定的疾病里面,那么不同的证候的辨证论治,又通过药物、方剂体现出来。新药开发,是以临床疗效确定为前提,去按照现在的中药复方研究的标准、要求和规范。我们国家已经建立了规范,去研究这个复方。离开这个前提,这个复方研究(是)没有根据(的)。这里面强调临床疗效确切、稳定,在这个前提下,去研究这个复方。那么复方的研究,现在中医药管理局发的文件里面有,中药复方药理学研究,现在也在探讨,九五末期开始,方法学的研究。比如,现在对一个复方,那么既要从总体传统煎汤的方法研究它,看、考察,又要把它方里面组成的每一个单味药,按照现在化学的方法,已知的、认识到的,它含有那些成份,叫活性成份,活性部位,不叫有效部位。要回答每一个单味药里面,每一个活性成份,或者是所有的活性成份,它和你中药产生药理作用、功能有什么关系?那么每一个药,药(物)成份逐一和你这个功能挂上钩,有关系,它们综合起来,又和你这个功能有什么关系?这是一个要求。按照这个思路,这个方子所有药都按照这个思路,逐一研究这个方,看你这个活性成份和中药的原方的功能是什么关系?如果我们研究的结果是一致的。一、用中医的道理能把这个方剂说清楚,从化学,植物化学来说,从这里的活性成份,从这个角度,化学物质来说,我们也可以把它说清楚,这是现在的思路。几味药组合到一起以后,它的功能,产生不是几味药单纯相加就可以了。任何一个方,如四君子汤,四君子汤所产生的功能绝不是参苓术草四味功能简单相加,那么四君子汤这四味药经过煎煮以后,就不仅仅是我们按照现在植物化学、药物化学的研究,仅仅已知中药那几个成份,这个已经得出结论了任何一个复方,经过煎煮以后,按照现有的化学知识来考核它。出现的成份肯定有一个新的物质,是不知道的,需要进一步用化学方法把它界定起来,到底是什么物质?所以复方的研究,难度就更大了。国际市场上要求我们这样做,仅仅把中医说清楚还不行,还要用现代药理学方法,这也是一个方法学的研究。至于成功与否,九五末期确定一个重大的攻关课题,就是解决方法问题,现在的思路就这么研究的。这是科学研究允许这么做的。我的想法就是我不排斥它,我也不否定它,说它这不是中药,不是中医,我也不否定。所谓科学研究,正确对待科学研究的态度就是,允许每个研究者根据自己的知识,根据自己的经验,根据自己的兴趣进行研究,都是对的,不存在你的方法对,我的方法错,不存在这个问题。要鼓励大家去探索,科研本身就是要探索,冒险的事儿。也可能成功,也可能失败,成功也是可喜的,失败也是可嘉的。科研本身就是这个规律。现在复方药理难度最大的问题,用现有的认识水平,某一个药今天知道它有这些成份,还有认识不到的成份,活性成份,还不知道呢,想要知道还提炼不出来呢?中医学复方一煎以后,不仅包括用现有的方法能测出的已知成份在内,还包括未知成份在内。现在这种思路是假定把未知成份全部剔掉,未知的成份不产生效益,零效益,仅仅是已知的产生效益。这在科学研究、逻辑上又说不通。那就会出现从一个小前提,得出个大结论,它在逻辑上说不通。所以这样得出结论也只是相关性。它不等于四君子汤四味药加在一起,成份的结合所产生的作用,决不能和单纯原药煎汤,所得出的功能完全一致。这仅仅是现在研究一个思路、一个方法。在这个基础上,才去研究这个复方的作用机理。你用分子药理学研究也好,还是用遗传药理学研究也好,现在已经进入到遗传药理学去了,你去研究它,从理论上说明(它)为什么产生这效果。它是“十五”期间的突破口,大家现在研究的思路,基本是这样的思路。我想最重要的还是,从咱们中医基础理论本身来说,首先是基本概念的规范化,就是概念界定,内涵、外延的规范化。这个现在正在做,也需要一个长期的工作来做。二、对某一个学说的构成要素、基本知识、基本概念、逻辑推理过程,以及最后得出结论,也要进行梳理。我想,就我们本学科,从继承这角度说,我们这里还有好多工作需要做,也需要进一步处理。当把某个概念真正确定起来以后,前提都清楚了,这时候再利用各种手段去介入。前提不清楚,不稳定的前提,蛋白质也好、基因也好,得出结论还是不稳定。科学研究目的,最后要求,基本要求得出结论很具体,相对地准确一点,这就要求前提的条件必须相对稳定。所以,影响我们中医科研的前提,突破口先把这些搞清楚。咱们九五末期到“十五”,现在国家中医药管理局重大突破口就是,建立各种各样的规范,其中就包括中医基础理论,中医各科基本术语的规范,名词术语的规范,定名称,对这个名词进行界定,释义,内涵外延界定起来。一旦这个定下来,是法规,这一关过了,才能谈到往下走。离开这一关,基础,就无法再往下进行研究,这就中医基础理论研究或者是中医学研究,在“十五”期间,国家中医管理局也好,专家共同讨论也好,从何地方去入手去研究去。那么规范的研究,就牵涉到文献研究,在文献方面下功夫,认真去梳理。离开这个前提,我们没有办法应用更现代的手段,就是在前提不稳定不清楚的情况下,把我们科研工作建在沙滩上。一旦这个前提搞清楚以后,前面的钱全部白花了,仅仅是储备了人材。就是事倍功半了,我们应该是事半功倍。前提必须把中医搞清楚,所以现在没办法了,大家做科学实验就糊涂了,还得去搞概念,搞名词术语。将来这个术语规范公布以后,也要征求大家意见,已经反复征求多少次意见了。现在各科的,从基础到临床,基本术语全出来了。中医基础理论的名词规范,英语的释义,已经都出来了,正在征求意见。一旦规范了以后,教材需要重写。科研、临床也好,一律以此为准,用规范的语言来说话。这也是我们的突破口,也希望同学们将来有精力能够参与这个探索,参与这个讨论,多做一些工作。到现在为止,除了课程基本内容之外,我们最后讲完以后,回过头来,作为中医基础理论如何来学习?对于一些我们现在认为有争议的问题或者疑难的问题,也一一提出来供同学们参考。今后去探索、去研讨,那么靠同学们今后努力,使我们中医基础理论进一步完善。最后,就有关的问题,中医科研的问题,中医的基础理论研究简要地介绍一下。今后科研的发展动向,这也是让同学们尽早介入中医的科学研究,从本科开始,高年级三年级以后开始,积极参加在老师指导下的科研活动。培养自己的科学研究能力,使自己成为一个既能够从事科学研究,又能够从事临床研究,既能够给人治病,又会做动物实验,一个全才。真正符合时代需要的中医药人才。好,今天课到这里。
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