第十九讲 中西结合，取其善者而用之
     欢迎光临湖南省中医院（湖南中医药大学第二临床医学院）心内科

今天我们来看一个案例，这个病例病情很重，原发病诊断不清楚，在整个发病经过中，可以说是险象环生，我们充分的利用了中西医的优势，取长补短，几度让病人渡过难关，使病人转危为安。为根据几次病危的抢救过程，进行讲述，希望读者们能有所受益。

1．重症心衰垂危，固守中焦得有转机

这个病人在2月10日送到我们医院，进院的时候是呼吸急促，端坐不能平卧，声低息微，喉间痰鸣，面部浮肿，球结膜高度水肿，两肺满布干湿性罗音，心率110次/分，律齐，第一心音很强，腹部胀大如鼓，周身是烂肿如泥。可谓行将就木。病的家属说2年前患了"巨脾症"，西医院未做出明确诊断，怀疑"骨髓纤维化症"，重度贫血，一直靠间断输血维持。进院后急查的血常规：红细胞1.61 ×1012/L 血红蛋白40g/L白细胞24.4 ×109/L 中性85％，血小板459×109/L   淋巴10％。电解质K4.96mmol/L， NA123.1 mmol/L， CL95.2 mmol/L， Ga2.07 mmol/L。

先将外院的骨髓穿刺的结果让大家看看：

2005－11－3骨髓细胞学检查图文报告：形态描述：

骨髓片   1.骨髓增生明显活跃，G=70.4%、E=26.8%、G/E=2.63:12. 粒系增生明显活跃，早、中、晚幼粒增高，分叶、杆状细胞比值减低，部分细胞可见空泡。3.红系增生活跃，早、中幼红细胞比值增高，余阶段比值正常。4.淋巴细胞比值减低。5.全片巨核细胞大于100个，血小板呈堆易见。NVP:阳性率：100％，积分：312分

血片：白细胞分布增高，分类粒系增高，可见幼粒细胞，并可见空泡，成熟红细胞形态正常，血小板呈堆易见。

2006－1－16 病理组织检验报告单：骨髓增生明显活跃。粒细增生，以中晚期幼及以下核阶段为主。红系增生，以中晚幼红细胞为主。淋巴细胞少。巨核细胞明显增多。未见其他明显异常病理细胞。银染色＋

入院时的诊断为：骨髓纤维化症？重度贫血，贫血性心脏病，心衰3级；肺部感染；电解质失衡，低钠血症。接到会诊电话，看完病人，这病人我就想推到有血液科的专科医院去，为什么？尽管心衰为主要矛盾，但患者的原发病因是血液系统病。家属说："病人根本不能平卧，已经一周端坐没上床了，经在湘雅二院抢救一周，西医没效了，才转到你们医院的，希望你们能用中西医结合办法努力一下，过完年，死了，你们的任务就算完成了。"

病人说到这份上了，也就不好再作推辞了，告诉家属随时会有生命危险。2月18日春节，过完三天年，就是说病人家属要求我们努力做到21 前病人不能死亡。患者是深夜转到我科的，中药是无法再熬了，只好以西药作临时处理，予以硝酸甘油静滴，速尿静注减轻心脏的前后负荷。再就是用头胞噻肟钠2.0静滴抗炎，每日二次，暂作处理。

看看患者的住院每日清单，西地兰、硝酸甘油、硝普钠、速尿是每日都用，可以说西医的抗心衰治疗是全面的上了。患者家属说，近一周已经使用了大量速尿，开始20mg静注，有尿，到后来每天一次性注射80mg尿量很少，24小时最多不超过400ml。

次日查看病人，患者病情无明显好转，先看看中医四诊所获得的资料。患者呼吸急促，声低息微，咳嗽，咯白色泡沫痰，目泣自出，流涎不止，腹胀大，不食，大便稀溏，阴肿，四肢高度水肿，双下肢不温，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细。

实验室回报：TP69.6g/L ，ALB26.8， TP69.6g/L，GLB 42.8 ，TP69.6g/L A/G0.6， CHL1.1 mmol/L， TG0.79 mmol/L， HDL-C0.33 mmol/L ，LDL-C0.41 mmol/L。  

根据辨证，用方如下：

生黄芪60g  砂仁6g  白参10g  藿梗10g  云苓30g  大腹皮15g 薏米30g  冬瓜皮10g  扁豆10g  仙茅6g  巴戟天10g  陈皮6g

同时继予硝酸甘油10Mg+5％葡萄糖250ml，抗炎守前。

经上治疗，患者第一个24小时尿量1650ml，患者是胸闷气促，咳嗽咯痰是明显的减轻，味口就来了，而且说话中气就上来了。

患者贫血性心脏病，纠正贫血对纠正心衰，很重要，患者心衰已有明显减轻，2月12日我们开通两个静脉通道，一边输同型浓缩红细胞，一边输硝酸甘油，输血完了予速尿20mg+生理盐水100ml静滴，这采用的是边扩血管边输血再利尿的方法，以确保心功能不恶化。中药守前。

13日查房，12日全天尿量1820ml，患者病情进一步好转，呼吸较平稳，咳嗽咯白色痰，进食基本恢复正常，双肺仍有大量干湿罗音，全身仍高度水肿。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。肺部感染未控制好，停头胞噻肟钠，改用派佳舒（头胞派酮+舒巴坦）4.0+生理盐水60ml静滴，日2次，以加强抗炎。

14日除仅用硝酸甘油扩血管，派佳舒抗炎外，继服上方，患者24小时尿量1300Ml。病情稳定。

现在我们来总结一下诊疗思路，这病人经过西医的强心、利尿、扩血管病情是日益地加重。为什么？我的看法一是洋地黄类强心药物长期使用对于已经衰竭的心脏来说是"疲马加鞭"，时间长了很难起到好效果，对于非急性左心衰的病人，我的体会是中药改善心功能有些时候比西药疗效稳定，且副作用小，所以对于一些慢性心衰常常是不用地高辛、速尿一类药物的。二是袢利尿剂会带来钠、氯丢失，钠氯低了利尿的效果就不会好，为什么速尿的效果后来不好了，就在这儿。况且这病人心衰同时还有白蛋白过低，有效血容量不足，速尿能利出血管内的水，并不能帮助把组织间隙的水转移到血管内，西药唯一能做到的就是输注胶体提高血浆渗透压，而这对于心衰的病人来是很禁忌的。

经云"五脏交损，宜治其中"，先健其中洲，不是说"有胃气则生，无胃气则死"吗？这病人已经不食，"谷不入，半日则气少，一日则气衰" 矣！脾气健运了，气血生化有源，津液也能输布正常。前哲不是有这么句话吗？水肿"其标在肺，其治在脾，其本在肾"。所以健脾啊，对此病人来说最为首当其冲的了，大凡治病用药如同用兵，当章法清晰，前后有序，不可"眉毛胡子一把抓"。水肿为病人当前最突出的症状，所以健脾的同时亦需利水，标本兼治。

病人有阳虚加仙茅、巴戟天温补元阳。血虚怎么办？"有形之血不能速生，无形之气所当急固"，先固气，以防脱。血虚西医有绝招，输血啊！中西相互取长以补短。

方用大剂生黄芪、白参佐以扁豆健脾益气；云苓、大腹皮、薏米、冬瓜皮健脾利水祛湿，仙茅、巴戟天温补元阳；湿阻则气滞，腹胀症现，故用砂仁、藿梗、陈皮利气和胃，疏泄气机，畅通水道。

有人会问，还有痰浊在肺，你没做处理啊，"脾为生痰之源，肺为储痰之器"啊。

用药第一剂，病人的胃口就开了，进食了，谷气得入，气有化生，说话的中气也就足了，且服药的第一天在未使用速尿的情况下，小便量增加到1620mL。有"胃气"了，就有转机的希望。

2. 误用桂枝患者停药  心衰再起波澜

2月15日：患者胸闷气促、咳嗽有明显缓解，纳食增加，口干，扪之下肢不温，水肿较前有明显减轻，舌质红，少苔，脉细数。24h尿量1600Ml，双肺仍可闻及干湿性罗音，心电监护示心率90次/min，律齐。患者诉感双下肢较前轻松，阴肿减轻。

患者通过健脾利水以后，胃气得复，然水去后出现阴分相对不足的征象，故口干，舌质红，脉细数，但四肢不温，为阳气不足。故治疗予以益气养阴为主，同时予以通阳化饮，方用生脉散合苓桂术甘汤加减。西药继予硝酸甘油静滴减轻心脏前后负荷。

黄芪50g    白参10g    麦冬15g   五味6g    丹参15g

葶苈子10g  茯苓皮15g  桂枝3g    白术10g   甘草6g

薏米30g    陈皮3g

服方当日下午缠腰疼痛难忍，遂自行停药。

2月16日病情加重，小便量仅700Ml，管床医师在使用硝酸甘油的基础上，予生理盐水100ml＋速尿20mg静脉滴注。抗感染改用派佳舒4.0＋生理盐水60mL静滴，BiD，未服用中药。

2月17日：患者病情再次加重，端坐呼吸，提气不上，语声低微，倦怠乏力，不欲饮食，腹胀，卧则咳嗽不止，咳痰色白粘稠，难以咯出，水肿又明显加重，便溏，舌质淡，少苔，脉细弱而疾。听诊双肺干湿性罗音较前加重，心率112次/min，律齐，未闻及瓣膜杂音。

细问病史，患者家属代诉，患者自2004年病后，用西药效果一直不理想，后到中医药研究院治疗，腹水有明显消退，巨脾也有显著缩小，所以此次病情加重后，在西药治疗无效的情况下，才转我院治疗。患者曾有缠腰火丹（带状泡疹），在研究院治疗时，教授们也认为水肿须温阳化饮，但每一次在方中加桂，即诱发缠腰火热灼痛难忍。

这儿的交流，患者为我们提供了两个信息，一是对于某些急重病例，西医无效的情况下，中医通过辨证仍就可以取得明显效果，有了效果，病人就会对中医有信心，所以啊，学中医的人最重要的是要努力提高临床疗效，不要认为中医目前境况不好，就怨天忧人！二是中药和西医一样，存在着个体差异，对某些药物存在不能服用情况，临床问诊不可忽视。这病人进院后病情一直好转，在停用中药的情况下，病情再次加重，说明中药在前期的治疗过程中是起到很重要作用的。

在予硝酸甘油扩血管，派佳舒抗炎基础上，予糜蛋白酶等雾化吸入、必嗽平口服，以促进排痰顺畅。

现在我们来看看中医应如何辨证，端坐呼吸，提气不上，语声低微，倦怠乏力，不欲饮食，腹胀，当为肺脾气虚之证；脾虚痰浊内生，上阻于肺，故咳嗽咯痰。肺气不宣，不能通调水道，脾虚则不能健运失司，水停而肿加重。四诊合参，患者为中气下陷，脾虚水停，痰浊阻肺，故治以健脾益气升阳，祛湿化痰，佐以宣肺止咳，中药用方：

生黄芪60g  砂仁6g  白参10g  藿梗10g  云苓30g  大腹皮15g 薏米30g  冬瓜皮10g  扁豆10g  陈皮6g桔梗10g  前胡10g 杏仁6g 升麻3g 柴胡5g  知母6g

这方大家结合前面的用方很好理解，在当天未使用速尿的情况下，服方后24小时尿量为1690ml，病人的情况有明显好转，呼吸气促，咳嗽咯痰明显减轻，食欲大增，大便正常，说话中气明显上来了。但肺部罗音仍无明显改善，改用加扶宁抗炎。

  第3日，患者可侧卧入睡，这是病后数日来首次能上床，咳嗽咯痰明显减轻，纳食如同常人，可以说病情较前大为好转，复查血常规：WBC 13.9×109/L N 89.4％，RBC 1.31×1012/L  HB 32g/L  PLT176.4×109/L  L6.7％，患者仍旧是重度贫血，依旧采用边扩血管边输血再用速尿的方法，输注浓缩红血胞1.5u，改善贫血同时保护心功能。

既然肺气已宣，当重在治脾，去宣肺止咳之品，加仙茅、仙灵脾温阳补肾，以促气化，此不能用桂的变法尔。用方如下：

生黄芪60g  砂仁6g  白参10g  藿梗10g  云苓30g  前胡10g 知母6g大腹皮15g 薏米60g  冬瓜皮20g  扁豆10g  陈皮6g桔梗10g 仙茅6、仙灵脾10

其后病情一直好转，水肿渐减，患者四肢皮肤出现皱折，可在病房行走，虽腹大，但自不觉腹胀，饮食正常，常与查房医师们开玩笑说："你们把我的味口弄上来了，又不给我吃多点，简直是虐待嘛"，情绪极为乐观。患者为什么开这玩笑，是因为我们要求她少食多餐，心衰的病人不宜进食过多。

2月25 复查血常规：WBC 13.6×109/L  N 88.5％，RBC 1.38×1012/L  HB 39g/L  PLT 287.1×109/L  L4.9％。 28日咳止，肺部罗音消失，开始停用抗生素，硝酸甘油.至3月15日病情稳定。其间只是于3月2日输血时临时用硝普纳，结合使用速尿利尿以保护心功能外，基本是以中药为主治疗，曾停止所有静脉用药10余日。服用中药期间，每日尿量都维持在1500mL以上，使用速尿时尿量近3000mL，患者的心功能明显好转。