慢性风湿性心脏病

　　慢性风湿性心脏病又称风湿性心办膜病，是风湿性心办膜炎遗留的慢性办膜病，以二尖办、主动脉办多见。表现为办膜口狭窄或关闭不全，导致心脏血流动力学显著变化，并出现一系列临床症候群。风湿性心脏病的发展可分为活动期的心脏炎和非活动期的慢性风湿性心脏病两大阶段。在儿童期风湿性心脏病的相对发病率甚高，活动性心脏炎比非活动性办膜病重要。在40岁以下的心脏病患者中，风湿性心脏病的相对发病率仍相当高(20—40岁年龄组中占70％)。国内成人慢性风湿性心脏病患者中约1乃一1／2以往无明确的风湿热病史。慢性风湿性心脏病的临床表现和预后多与风湿热所累及的心办膜的病变类型和程度有关。
　　本病属于中医学心痹、心悸、水肿等范畴。“心痹”最早见于内经。《素问．痹论篇》曰：“心痹者，脉不通”。《素问．平人气象论》曰：“…．．．出于左乳下……如之下，其动应衣，宗气泻也”，“脉绝不至曰死，乍疏乍数日死。”《伤寒论》曰：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”《医学衷中参西录．论心病治法》曰：“有其惊悸恒发于夜间，每当交睫脯睡之时，其心中惊悸而醒，此多因心下停有痰饮，……方用二陈汤加当归、菖蒲、远志煎汤送服朱砂细末三分，有热者加玄参数钱，自能安枕稳睡而无惊悸矣。”关于其病机，《素问。痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”《素问，痹论》曰：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；+…脉痹不已，复感于邪，内舍于心……。”
　　　　　　　　　[病因病理]
　　(一)中医学认识
　　本病发生是由于风寒湿之邪侵人人体，或邪郁而热，合而为痹，病延日久，或反复感受外邪，由关节肌肉侵犯到血脉，由血脉累及到心脏，发为心痹。如《素问。痹论篇》说：“心痹者，脉不通”，“气行则血行，气滞则血瘀”，所以心脉痹阻是本病的主要病程。在本病的发生发展和转化的过程中，由于心脉痹阻及其影响到肺、脾、肝、肾的轻重程度不同，归纳起来有以下两点：
　　1．外邪侵入 风寒湿邪侵人人体，气血经络凝滞不通，不通则痛，产生风寒湿痹。或风寒湿邪郁久化热，或素体阳虚，邪随热化，产生风湿热痹，痹证日久，痹人心脏形成心痹；痹阻心脏日久，导致阴阳气血亏损，影响心血心阴的供应，以及心气心阳的推动，出现心气、心阳的不足；心脉经脉的瘀阻，出现心下悸动、唇甲面部青紫本虚标实之证。
　　2．正气虚弱 素体阳虚，卫外不固，风寒湿邪乘虚而入侵。或素体阴虚，复感风寒湿邪，如《素问。痹论》曰：“其寒者，阳气少，阴气多。”若痹阻筋脉经络，内舍于心，累及肺脾肝肾，导致五脏衰败，肺虚失肃则咳逆，肾虚失纳则气喘，心失所养则心悸，脾肾虚衰则水肿，肝郁气滞则瘀血等证。最后导致阴阳离决、亡阴、亡阳厥脱的表现。 ．
　　(二)西医学认识
　　1。病因 引起慢性风湿性心脏病的原因多为风湿热的遗患，其中约半数以上有明显的风湿热病史。
　　2．发病机制
　　(1)二尖办狭窄 其所产生的病理改变可分为两期。第1期为慢性肺瘀血期，即肺静脉和肺毛细血管高压期。二尖办狭窄使在舒张期由左房进入左室的血流受到障碍，左房压升高，致肺静脉与毛细血管压力同时升高，发生扩张和瘀血，造成慢性肺脏阻塞性充血。该期可引起劳力性呼吸困难、阵发性呼吸困难或咯血等。第2期为肺动脉高压期(右室增大或衰竭期)。严重的肺静脉高压可通过3种机制引起肺动脉高压：①起初为肺动脉压力“被动性”地增高；②主动性的肺小动脉痉挛；③肺小动脉由功能性收缩演变为器质性狭窄或硬化。当肺循环的血容量超过肺循环能代偿的容量时，肺动脉压即逐渐上升。使右心室排血负担加重，逐渐肥厚扩大，终于发生右心衰竭。
　　(2)二尖办关闭不全 左心室收缩时，由于两个办叶不能对拢闭合，一部分血液返流人左心房，使排人体循环的血流量减少。由于左心房血量增多，压力增高，逐渐产生左心房代偿性扩大和肥厚，左心室也逐渐扩大和肥厚，随着左心房，左心室扩大，二尖办环也相应扩大，使二尖办关闭不全加重，导致肺静脉瘀血，肺循环压力升高，最后可引起右心衰竭。‘此外，左心室长期负荷加重，终于产生左心衰竭。
　　(3)主动脉办狭窄 当办口面积减少到1cm2以下时，左心室排血就受到阻碍，左心室收缩压升高有时可达40kPa(300mmHg)。左心室排血时间延长，主动脉办闭合时间延迟。左心室壁逐渐高度肥厚，终于导致左心衰竭。重度狭窄病例常出现心肌血液供应不足的症状。
　　(4)主动脉办关闭不全 主要的血液动力学改变是舒张期血液自主动脉办流人左心室，左心室在舒张期同时接受来自左心房和主动脉返流的血液，因而充盈过度，肌纤维伸长，收缩力相应增强，逐渐扩大肥厚。在心功能代偿期左心室排血量可以高于正常。左心室功能失代偿时，出现心排血量减少，左心房和肺动脉压力增高，可导致右心衰竭。由于舒张压低，冠状动脉灌量减少和左心室高度肥厚，氧耗量加大，因而造成心肌供血不足。
　　(三)中西医结合研究
　　近年来，免疫学在风湿性心脏病的研究提示：风心病的本虚与细胞免疫低下尤其是T4／n的失衡关系密切，风心病的标实与体液免疫的亢进有关；前者可能是风湿病免疫发病机制的核心和防治本病的中心环节，故在治疗中应着重扶正以增强细胞免疫，后者可能是风心病免疫机制中的继发环节和防治本病的兼顾环节，故在治疗中应祛邪以抑制亢进的体液免疫，抑制病理性自身抗体的产生并加速他们的清除。有研究表明，益气温阳、益气养阴可能在增强细胞免疫中起主导作用，而活血化瘀利水药在抑制亢进的体液免疫方面起主要作用。
　　中医辨证可有心气虚、心血虚、心阴虚、心阳虚不同。心气虚患者的左心功能异常，表现为LVE‘F缩短，PEP延长，PEP／LEV‘F比值升高。心血虚患者心功能与正常人比较无差异，但与心虚比较有统计学意义，心血虚者比心阴虚者好。张氏采用阻抗法对心阴虚患者进行观察，表明心阴虚者有轻度心功能受损，心阳虚患者PEP／LVE7值大于心气虚者。有人将风心病辨证分型与心功能相结合，大致认为：心气虚属于心功能2级，心阳虚属于心功能4级，心脾亏虚属于心功能3级，心气虚兼心脉瘀阻属于心功能3级。
　　　　　[临床表现]
　　(一)二尖办狭窄
　　!．症状
　　(1)呼吸困难、劳力性呼吸困难 为最早期的症状，主要为心脏的顺应性降低所致，随着病情发展，日常活动~p riI出现呼吸困难，以及端坐呼吸。当有劳累、情绪激动、呼吸道感染、性交、妊娠或快速心房颤动等诱因时，可诱发急性肺水肿。
　　(2)咳嗽 多在夜间睡眠时及劳动后。
　　(3)咯血 痰中带血或血痰与支气管炎、肺部感染和肺充血或毛细血管破裂有关。大量咯血是由于左心房压力突然增高以及支气管静脉破裂出血造成。
　　(4)胸痛 町能是由于肥大的右室壁张力增高，同时心排血量降低致右心室缺血引起。
　　(5)其他症状 左心房扩大和左肺动脉扩张可压迫喉返神经，引起声音嘶哑。
　　2．体征
　　(!)心脏听诊 心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音呈递增型，局限性，左侧卧位时明显，叮伴有舒张期震颤．心尖区第1心音亢进，呈拍击样：、可在80％一85％的患者胸骨左缘3—4肋间或心尖区内侧闻及二尖办开办音(()S)。此音紧跟第2心菏后，高调，短促而响亮，呼气时明显，是隔膜型办膜口的主办在开放时发生震颤所致．由于肺动脉高压，叮出现肺动脉办第2心音亢进和分裂。
　　(2)其他体征 二尖办面容见于严重二尖办狭窄患者，由于心排血量减低，患者两颧呈紫红色，口唇轻度紫绀，四肢末梢亦见发绀． ，
　　(二)二尖办关闭不全
　　1．症状 轻度二尖办关闭不全者可无明显症状或仪有轻度不适感。严重的二尖办关闭不全的常见症状有：劳力性呼吸困难，疲乏，端坐呼吸等，活动时耐力显著下降．咯血和栓塞少见。．晚期右心衰竭时可出现肝脏瘀血肿大，有触痛，踝部水肿，胸水或腹水．急性者可很快发生急性左心衰竭或肺水肿。
　　2．体征 心脏听诊：心尖区收缩期吹风样杂音，响度在3／6级以上，多向左腋传播，吸气时减弱，返流量小时音调高，办膜增厚者杂音粗糙。
　　　　(三)主动脉办狭窄
　　l。症状
　　(!)劳力性呼吸困难 此乃因左心室顺应性降低和左心室舒张期末压力和左心房压力上升，引起肺毛细血管嵌压增高和肺动脉高压所致。
　　(2)心绞痛 1/3患者可有劳力性心绞痛。多在夜间睡眠时及劳动后发生。可有咳嗽，多为干咳。 ．
　　(3)劳力性晕厥 轻者为黑蒙。可为首发症状，多在体力活动中或其后立即发作。机制为心排血量突然下降，造成脑供血明显不足，即可发生晕厥。
　　(4)胃肠道出血 原因不明。
　　(5)血栓栓塞 多见于老年钙化性主动脉办狭窄患者，栓塞可发生在脑血管、视网膜动脉、冠状动脉和肾动脉。
　　2．体征
　　(!)心脏听诊 胸骨右缘第2肋间可听到粗糙、响亮的喷射性收缩期杂音，呈先递增后递减的棱形，第!心音后出现，收缩中期达最响亮，以后渐减弱，主动脉办关闭(第2音)前终止；常伴有收缩期震颤．．
　　(2)其他体征 脉搏平而弱而弱。心尖区可触及收缩期抬举样搏动、，
　　(四)主动脉办关闭不全
　　!．症状
　　(!)心悸 心脏搏动的不适感叮能是最早的主诉，由于左心室明显增大，心尖搏动增强所致。尤以左侧卧位或俯卧位时明显．
　　(2)呼吸困难 劳力性呼吸困难最早出现，最后叮出现端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难．，
　　(3)胸痛 心绞痛比主动脉办狭窄少见．
　　(4)晕厥 当快速体位改变时可出现头晕或眩晕。晕厥少见、、
　　(5)疲乏 活动耐力显著下降。
　　2．体征
　　(!)心脏听诊 主动脉办区舒张期杂音，为一一高调递减型叹气样杂音，坐位前倾呼气末时明显。主动脉扩张较轻，在胸骨左缘第3肋间最响。
　　(2)其他体征 颜面较苍白，心尖搏动向下移位，范围较广凰可见抬举性搏动。心浊音界向下扩大．
　　　　　[并发症]
　　(1) 二尖办狭窄可出现 ㈠心律失常：房性心律失常。多见房早，房性心动过速、房扑、房颤；②充血性心力衰竭；③栓塞；④急性肺水肿；⑤感染性心内膜炎。
　　(2)：二尖办关闭不全的并发症与二尖办狭窄相似，出现晚，感染性心内膜炎多见，栓塞少见。急性和慢性患者发生腱索断裂时短期发牛急性左心衰、急性肺水肿、，
　　(3)主动脉办狭窄可出现 1.充血性心力衰竭；②栓塞；③亚急性感染性心内膜炎．
　　(4)主动脉办关闭不全 允血性心力衰竭多见，并为其主要死因。 一旦发现心功能不全，往往在2—3年死亡：，感染性心内膜炎亦可见，栓塞少见、．
　　　　　[辅助检查]
　　(一)二尖办狭窄
　　!．X线检查 最早改变是左心缘的左心房弧度明显，肺动脉主主干突出，肺静脉增宽，病变严重寸，左心房和朽心窜增大，，长期瘀血后汲F肺可见散在点状阴影．．
　　2．心电图检查 特征忭改变为!，波增宽呈双峰形，提示左房大．
　　3．超声心动图 足最敏感和特异的无创性诊断方法，对确定办厂]面积和跨办压力阶差、判断病变程度有价值．，
　　4．放射性核素检查 放射性核素显像示左房扩大．肺动脉高压寸，可见肺动脉主T：和右心室扩大。

　　5．右心导管检查 右心室、肺动脉及肺毛细血管压力增高。肺循环阻力增大。心排血量减低。
　　　(二)二尖办关闭不全
　　!．x线检查 左心房左心室增大，压迫食道，肺动脉高压右心衰时右心室大。
　　2．心电图检查 左心室肥大和劳损。
　　3．超声心动图检查 二维超声可见二尖办前后叶反射增强、变厚、办口在收缩期关闭，对合不佳，腱索断裂时，二尖办在舒张期呈挥鞭样漂向左心室。M超可见舒张期二尖办前叶EE斜率增大，办叶活动幅度增大。
　　4．放射性核素检查 显像示左心房和左心室扩大，左心室舒张末期容积增加。
　　5．右心导管检查 右心室、肺动脉及肺毛细血管压力增高。
　　　　(三)主动脉办狭窄
　　!。X线检查 早期病例心影可无改变，病变加重后示左心室增大，心脏左缘向左下延长，升主动脉可显示狭窄后扩大．
　　2．心电图检查 显示电轴左偏，左心室肥大、劳损、T波倒置，一部分病例尚町出现左束支传导阻滞，房室传导和心房颤动．、
　　3．超声．<／动图检查 M型检查显示主动脉办叶开放振幅减少，办叶曲线增宽。舒张期叮呈多线。在二维和切面超声图像，卜可见到主动脉办叶增厚、变形或钙化、活动度减少和办口缩少等征象。
　　4．心导管检查 左心导管检查可以测定左心室和主动脉之间的收缩压力阶差，明确狭窄的程度。选择性左心室造影可显示狭窄的办口、左心室腔大小，以及是否伴有二尖办关闭不全。
　　　　　(四)主动脉办关闭不全
　　1．X线检查 左心室明显增大，向左下力．延长。主动脉结隆起，升主动脉和多部增宽，左心室和主动脉搏动幅度增大。逆行升主动脉造影剂在舒张期从主动脉弓返流入左心室．，按返流量的大小，可以估计关闭的程度。
　　2．心电图检查 显示电轴左偏，左心室肥大、劳损．
　　3．超声心动图 主动脉办开放与关闭速度均增快，舒张期呈多线。由于舒张期血液返流人左心室，冲山：二尖办，呈‘：尖办高速颤动．左心室内径增大，流出道增宽．，二维超声心动图常提示。主动脉办叶在舒张期未能对拢不全．、超声多普勒检查可估计‘返流程度。
　　　　　[诊断要点]
　　(1)既往町有风湿热病史、，
　　(2)活动时心悸、气短、二尖办、主动脉办可闻及器质性杂音、，
　　(3)胸部X线、心电图、超声心动图有心脏扩大、办膜及血流相应改变、，
　　　　　[鉴别诊断]
　　1．急性风湿，tt-心脏炎 心尖区有高调，柔和的舒张早期杂音，每日变化较大．风湿活动控制后，杂音可消失．，
　　2．左房积液瘤 左房积液瘤为心脏原发性肿瘤中最常见者．，临床症状和体征勺：：二尖办狭窄相似，但呈闻歇性：，随体位改变，一般无廾办音而可听到肿瘤扑落音，心房颤动少见而易见有反复的周围动脉栓塞现象。心导管检查可见左心房压力明显升高．，
　　　　　[防治方法] ‘
　　一、一般措施
　　本病的发生主要是风寒湿热痹人心脏为“心痹”，预防的根本措施是预防痹证的发生，已发牛者必须积极防治、
　　 (1)预防感冒，注意防寒，保温，避免潮湿。 、
　　(2)适当进行身体锻炼，增强身体对疾病抵抗能力。
　　　　　二、饮食调护
　　本病多因正气亏虚，感受风、寒、湿邪所致，故饮食宜以扶正气、祛风湿、活血温阳为主。忌服生冷油腻之品。
　　1．生鱼葛根菜汤 生鱼250~500g，塘葛菜500g，陈皮2g，红枣4枚去核。煲汤佐膳，适于本病有风湿活动者。
　　2．玉竹煲兔肉 兔肉250g，玉竹30g。煲汤佐膳，适用于本病阴虚者。
　　3。人参粥 人参、生姜各15g，粟米60g。将人参捣取汁，用水适量，与粟米共煮为粥。空腹温热服之，日服2次。具补脾益肺、养心气、安心神及益气生津生功。用于心痹气血津液之证。
　　4．人参酒 人参60g，白酒500ml。将人参捣碎或切为薄片，装瓶酒浸，密封瓶口，每日振摇1次，浸2周，每次30~50ml，日2次。随饮随添白酒lOOml。有补气、通脉、安神之功：用于心痹之气虚血瘀之证。 ．
　　5。附子粥 附子、干姜各12g，粳米60g。将附子炮裂，去皮脐，干姜炮裂。将二味捣细末，每次6g，用水适量，与米煮为粥。空腹食，日服2次。具回阳救逆、温脾助阳、祛寒止痛之功，用于治疗心痹脾肾阳虚之证。
　　6．五加皮酒 五加皮300g，白酒1000ml。五加皮研细，绢袋盛，酒浸，密封瓶口，浸10日。每次温饮30一50ml，1日2次。有祛风湿、强心活血作用，用于治疗心痹轻症。 ．
　　7。菊花酒 菊花、五加皮、白术各200g，生地黄500g，甘草、秦艽各120g，枸杞240g，同糯米、细曲酿酒。具祛风通络、除湿止痛、养血活血作用。
　　8．丹参酒 丹参1000g，白酒500n~ml。将洁净丹参润透切片，盛瓶内酒浸，密封瓶口，浸10日。每次30一50ml，1日2次。有通血脉、活心血作用，可治心痹瘀血证。
　　　　　三、辨证论治　　　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

　　1．心脉瘀阻
　　主症：两颧紫红，唇甲青灰，头晕乏力，心悸喘促，咳或咯血，或见心痛，舌质青紫，或有瘀斑，脉涩结代，或脉细数。
　　治法：活血化瘀。
　　方药：桃红四物汤加减。桃仁、川红花、苏木、当归、郁金lOg，丹参、赤芍、川芎、延胡索各15g。方中郁金、延胡索理气止痛；、桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀；苏木祛风湿。若咳甚加苏子、法半夏；咯血加田七末。
　　2．气血亏虚
　　主症：心中悸动，气短汗出。面无华采，倦怠乏力，头目眩晕，关节酸痛，舌质淡胖，脉象细弱。
　　治法：益气养血。
　　方药：归脾汤加减。党参、桂圆肉、丹参各15g,黄芪、枣仁各30g，当归、桂枝、大枣、淮小麦lOg。党参、黄芪补气益血，当归、丹参活血养血，桂枝祛寒除湿，酸枣仁、桂圆肉、大枣补心脾，淮小麦养心安神。若有瘀血加桃仁、红花以活血。
　　3．心肾阳虚
　　主症：面色暗晦，心悸浮肿，咳嗽喘息，或不得卧，手足不温，苔薄质淡，脉沉细或结代。
　　治法：温阳利水。 ；
　　方药：真武汤加味。桂枝、熟附子、生姜皮、防己各10g，白术、茯苓各15g,黄芪30g。附子、 桂枝温肾行水；茯苓、白术健脾利湿；生姜散寒；防已祛风湿；黄芪益气固表。若喘息不得卧自汗加 人参、五味子；心动悸、脉结代加炙甘草、柴胡。
　　4．虚阳欲脱
　　主症：心悸气喘，大汗淋漓，四肢厥冷，烦躁尿少，全身浮肿，舌质紫暗，脉微欲绝。
　　治法：回阳固脱。
　　方药：参附龙牡汤加减。人参、熟附子各10g，龙骨30g，牡蛎、炙甘草各15g。人参、附子益气回阳；龙骨、牡蛎收敛固脱；甘草调和诸药。若阳气虚脱加黄芪、山茱萸以益气固脱。以上方药水煎服，每日1剂，1个月为1疗程。 ．
　　四、专病专方
　　1．复方防己煎 汉防己25g，黄芪30g，玉竹、白术各15g，白茯苓50—75g。用于风。tl,病风水证发热痛甚者加细辛7．5g，银柴胡10g；浮肿尿少加泽泻15g，木通25g，桂枝10g；喘重加桑白皮、苏子各15gl心衰加炮附子12g。
　　2。增补木防己汤 木防己、人参、苏子、石膏各10g，桂枝3—10g，桑白皮、生姜各6—10g。用于风心病喘息、水气郁滞。
　　3．茯苓杏仁甘草煎 茯苓、苏子、桂枝各10g，杏仁8g，甘草5g，厚朴12g。用于，tl,源性喘息。
　 4．复方北五加皮汤 北五加皮、泽泻、猪苓各10g，党参、太子参、茯苓、车前草各15g。用于风惦病心力衰竭水肿，应用本方时停用洋地黄类强心药。
　　5．柴胡加龙骨牡蛎汤 柴胡、法半夏、郁金各12g，龙骨30g，牡蛎20g，茯苓、黄芩各15g。用于心功能尚好而有心下紧、胸胁苦满时。 ．
　　6．加味当归芍药汤 当归、杭芍、茯苓各12g，川芎15g，珍珠母、白术各30g，泽泻10g。紫石英20g。用于风心病轻症眩晕、乏力、心悸时。
　　7．夹竹桃 夹竹桃又名柿叶桃、夹竹桃叶所采用不老不嫩的红花夹竹桃绿叶，洗净晒干，磨成细粉过筛，称量装胶囊或加赋形剂压片，每片0．05g或0．1g，备用。夹竹桃叶片与毛地黄叶片使用方法相同。根据心力衰竭程度、体重及心肌状态观察“夹竹桃化”的个体用量，一般成人夹竹桃所需剂量应在2—3天内分次给予，即第1天给药2—3次，每次0．1g，根据．tl,率减慢及全身情况决定第2天给药方案，待夹竹桃出现疗效后改用维持量，一般为0．05一O．1g，持续给药直至心力衰竭完全消失后做试验性停药，若停药后又出现心衰可继续使用。该药效果优于地高辛组且毒副作用小。红花夹竹桃叶对风湿性心脏病效果比较好，以二尖办闭锁不全或主动脉办闭锁不全兼狭窄效果好，而显著的二尖办狭窄出现肺水肿者疗效不理想，红花夹竹桃叶片配合利尿药可提高疗效。红花夹竹桃甙注射液适用于急性肺水肿，片剂适用于慢性心力衰竭，每片0。25rag，使用方法与地高辛完全相同。2种方法：即红夹甙饱合量投与法与红夹甙负荷量投与法。
　　8．万年青 万年青为百合科常绿多年生植物，叶呈披针形，长约30cm．根茎为不整块状，有多数须根，根茎与叶均可治疗风心病心力衰竭。鲜品每日15—20g，千品每日10g，煎水El服，灌肠剂量可加倍。万年青内含强心甙，作用机制、毒性与毛地黄相似，株洲市中医院、湖北建始县人民医院使用万年青治疗风心病心力衰竭，有效者达96％，对于使用毛地黄类药物效果不满意者改用万年青也能控制心力衰竭。
　　9．北五加皮 北五加皮全株提取北五加皮粗甙，其主要成分为杠柳毒甙，片剂，每片20mg。北五加皮粗甙具有增加心肌收缩力和减慢心率作用，副作用为恶心、呕吐、腹泻，大量使用出现心动过缓，治疗风湿性心脏病心力衰竭的用量为：每日3—4次，每次20mg，用药3天后改维持量，每曰20－40mg。
　　五、中药成药
　　1．参麦注射液 用参麦注射液20~40ml加入5％GS注射液中静脉滴注，日!次，用于气血亏虚型。
　　2．生脉注射液 用生脉注射液40~60ml加入5％(iS注射液中静脉滴注，日1次，用于气阴两虚型。

　　3．参附注射液 用参附注射液30ml加入5％(；S注射液中静脉滴注，日1次，用于阳气虚衰型，或阳气欲脱型。
　　4．参芪扶正注射液 用参芪扶正注射液250ml加入5％GS注射液中静脉滴注，口l次，用于气血亏虚型。
　　5．补心气口服液 用补心气口服液10ml，日3次口服，用于心气不足型。
　　6．滋心阴口服液 用滋心阴口服液10ml。日3次口服，用于心阴不足型。
　　　　　六、针灸与其他治法
　　!．针灸配合强心利尿药物治疗 对抗心衰、增加食欲、睡眠好转均有明显效果，对风湿痛也有镇痛作用。常用体针疗法和耳针疗法：体针常用穴位内关、神门、间使、少府、曲泽、通里、膻中等。配穴太冲、阳陵泉、水分、中极、曲骨、水泉、飞扬、肺俞等。每次取主穴!一2个，配穴2—3个，平补平泻手法，得气为度，留针10一15分钟，每日1次，7一10次1疗程。町促使心功能改善，症状减轻；耳针．常用穴位心、神门、皮质下、交感、内分泌、胸等，每次2—4穴，毫针剌法，留针30分钟，每日1次，7次1疗程。具有止痛、乎喘、减慢心率作用。，
　　2．气功治疗 气功治疗能促进新陈代谢，改善心功能，增加．真：．脏对负荷的适应能力，减慢心率，降低心肌耗氧量等。练功方式从实际出发，选择适宜功法和运动量，辅以太极拳等。
　　　　　七、西医药治疗
　　!。二尖办狭窄
　　(!)代偿期治疗 适当避免过度的体力劳动及剧烈运动，保护心功能；对风湿性心脏病患者应积极预防链球菌感染及风湿活动以及感染性心内膜炎，，
　　(2)失代偿期治疗 出现临床症状者，宜口服利尿剂并限制钠盐摄人。右心衰竭明显或出现快速心房颤动时。用洋地黄类制剂可缓解症状，控制心室率。出现持续性心房颤动1年以内者，应考虑药物或电复律治疗、、对长期心力衰竭伴心房颤动者可采用抗凝治疗，以预防血栓形成和动脉栓塞的发生。治疗关键是解除：二尖办狭窄，降低跨办压力阶差、，常采用手术方法有：①经皮穿刺二尖办球囊分离术；②二尖办分离术；③人工办膜替换术。
　　2．二尖辫关闭不全
　　(1)内科治疗 适当避免过度的体力劳动及剧烈运动，限制钠盐摄人，保护心功能；对风心病应积极预防链球菌感染与风湿活动及感染性心内膜炎；适当使用利尿剂；血管扩．张剂，特别是减轻后负荷的血管扩张剂，通过降低左心室射血阻力，叮减少返流量，增加心排血量，从而产生有益的血流动力学作用．慢性患者可用血管紧张素转化酶抑制剂。急性者叮用硝普钠，或硝酸甘油，或酚妥拉明静脉滴注。洋地黄类药物宜用于出现心力衰竭患者，对伴有心房颤动者更有效、，晚期的心力衰竭者可用抗凝约物防止血栓栓塞．．；
　　(2)手术治疗 办膜修复术比人工瓣膜置换术的死亡率低，长期存活率较高，血栓栓塞发生率较小． ．
　　　　3．主动脉办狭窄
　　(l)内科治疗 避免过度体√j活动及剧烈运动，预防感染性心内膜炎，定期随访和复查超声心动图、。洋地黄类约物可用于心力衰竭患者，使用利尿剂时应注意防止血容量不足；硝酸酯类可缓解心绞痛．症状。，
　　(2)手术治疗 治疗关键是解除主动脉狭窄，降低跨办压力阶差，常用方法：①经皮穿刺主动脉办球囊分离术、。②直视下主动脉办交界分离术、，③人卜办膜替换术．
　　　4．主动脉瓣关闭不全
　　(!)内科治疗 避免过度体力劳动及剧烈运动，限制钠盐摄人，使用洋地黄类药物利尿剂及血管扩张剂，特别是血管紧张素转换酶抑制剂，有助于防』1-．心功能恶化。洋地黄类药物可用于虽无心力衰竭症状，但主动脉办返流严重且左心室扩大明显的患者．，积极预防和治疗心律失常与感染()预防链球菌感染与风湿活动及感染性心内膜炎．，
　　(2)手术治疗 人工办膜置换术是治疗主动脉办关闭不全的主要手段，应在心力衰竭症状出现前施行．，一旦出现症状或左心室功能不全或心脏明显增大U,tU~应手术治疗。可采用办膜修补术和人工二心脏办膜置换术。
　　(3)左心衰肺水肿的治疗 急性主动脉办关闭不全发生左心衰肺水肿应积极抢救，应用强心利尿剂。
　　　　　　八、中西医结合治疗
　　福建省第二人民医院赵钟文等人采用中西医结合方法治疗风心病二二尖办狭窄致心房颤动3(]例，效果显著。其方法为治疗组口服胺碘酮()．2g，每日3次，另予脉胶囊2粒，每日3次。复律后改为胺碘酮0。2g，每日1次；生脉胶囊2粒，每H 2次，维持2周，对照组20例，门服胺碘酮o。2g，每日3次．复律后改为胺碘酮0．2g，每门1次，维持2周。在治疗前1周及治疗观察中停用洋地黄类药物及其他抗心律失常约物。结果表明，生脉胶囊配合胺碘酮的治疗组治疗凤湿性心脏病二尖办狭窄引起的房颤具有见效快、疗程短的特点．，
　　山东省胶南巾中医院丁国英等人用中西医结合方法治疗儿童心湿性心脏病34例、，西医采用强心利尿，营养心肌，纠正心功能及对症支持治疗、，中药服用风心汤：黄芪15g，人参4一5g(或太子参8—15g)，制附子4一6g，丹参1O一15g，猪苓、泽泻、苦参各6—12g，白术10g，炮姜4g，麦冬12g，桂枝、川芎、桑寄生、茯苓、葶苈子、炙甘单各6g．效果优于单纯西医疗法。
　　　　　九、常见并发症的治疗
　　!．风湿性心脏病伴风湿活动 症见发热，关节红肿疼痛或屈伸不利，或有皮肤红斑或皮下小结，呼吸迫促。心悸自汗，胸闷烦乱，治疗必须从心体损伤、心脉不通这一病机特点出发，区别阴阳之偏衰，病机寒热之属性，采用养营通脉、祛风除湿，才能奏效。凡阴虚之风湿逗留者，往往见低热，占质偏红，脉细数，方用防己地黄汤加减：防己12g，生地30g，桂枝10g，防风、桑枝、虎仗、丹参、蚕沙各15g，甘草6g．若阳虚而风湿相搏者，常见肢体不温，舌质淡，脉浮虚而涩，方用黄芪桂枝五物汤
加减：黄芪30g，桂枝12g，白芍15g，桃仁、红花、桑寄生、附片各10－15g，生姜6g ，大枣10g．
　　 2．风湿性心脏病并感染性心内膜炎 证见发热、心悸、胸闷、气短、面色苍白、肌肉关节酸痛．基本治疗宜清热解毒，养阴活血。若见高热、汗出、烦渴、心烦气急、舌红苔黄、脉洪数，方用白虎加人参汤加减：石膏30g。知母、粳米、丹参、丹皮各15g，金银花、连翘、芦根、石斛各15—20g。若身热夜其，烦躁刁；安，心烦胸闷，门烦渴而不欲饮，斑疹隐现或衄血。占质红绛，苔黄，脉细数，方用清营汤加减：水牛角20g，牛地黄、玄参、麦冬、丹参各12、15g，金银花、连翘、赤芍、太子参各
5g，黄连6H． 若见低热、盗汁、㈠咽十：燥、心悸、占红少苔、脉细数，方用青蒿鳖甲汤加减：青蒿、鳖甲、生地黄各15g，知母、丹皮、麦冬、秦艽、地骨皮、丹参、赤芍、太子参各10一15g．
　　3．心湿性心脏病并发脑栓塞 证见心悸怔忡、呼吸迫促、卒然昏倒、不省人事、肢体偏瘫、言语謇涩，舌紫朽瘀点，脉象细涩或结代．治宜平肝熄风，化瘀通络．．痰浊甚者，方用熄风通络饮：菊花、钩藤、白芍、丹参各15g。赤芍、桃仁、红花各10g，当归、牛膝、黄芪、胆南星各l0 15g，枳实、竹茹各10g．若气虚血瘀甚者，方用补阳还斤汤加减：钩藤、葛根各15g，黄芪40g，丹参、赤芍、川芎、红花、桃仁、水蛭、络石藤各l0－15g．．
　　4．风湿性心脏病并发心房纤颤 奉证多山气血刁；足，搏动无力，心脉瘀阻，血不营络所致，约，与并发症的30％－40％、、初为阵发性，以后转为持续性，可致心搏量减少，加速心力衰竭和脑栓塞的发生。治宜益气养血、活血通络。方用：党参、黄良、当门、若参．白芍、丹参各15g，川芎、三七各10g、，若阴虚者加生地黄、麦冬之类；阳虚者加附片、肉桂等；痰浊痹阻者，加瓜蒌、薤白、法半夏之类、、有报道用地尔硫卓协同小剂量地高辛治疗快速性房颤能有效控制心室率，效果较好．

　　　　　　　[研究述评]
　　本病是风湿性心脏炎造成遗留下来的慢性心办膜病，是我国常见的心脏病之一，患者多数为20—40岁的青壮年，女性稍多，风湿性心脏炎反复发作后，办膜增厚变硬，互相粘连，使办孔口径缩小，阻碍血流前进，称为办膜狭窄；若办膜增厚、缩短、畸形或时乳头肌腱索缩短，使办膜不能完全闭合，导致部分血流返流，称办膜关闭不全。狭窄和关闭不全多同时存在，以一种为主。以二尖办受损最为常见，其次为主动脉办，不论狭窄与关闭不全，均可导致血液动力学改变。
　　风湿性心脏病临床表现差异较大，开始时只是体力活动和剧烈运动后出现心悸、胸闷、气促症状，称为心功能代偿期。随着病情发展，则并发心功能失代偿，出现心衰表现。风心病除心衰并发症外有心房纤颤、感染性心内膜炎、栓塞、呼吸道感染等。现代医学治疗本病的原则是保持和改善心脏代偿功能，防治链球菌感染和风湿活动，防治并发症。外科办膜分离和办膜置换术，一般难以根治。
　　中医学认为其发生多是风寒湿之邪侵人人体，合而为痹。其病因病机是本虚标实，心气不足，心血瘀阻。本病的治则主要是益气养心、活血化瘀。出现并发症时，采用急则治其标、缓则治其本、虚则补之、实则泻之的方法，配伍宣肺降逆、平喘止咳、化饮利水、培补脾胃等治法，，中医治疗以改善症状、增强体质、减轻并发症为目标，尤其在延长心功能代偿期方面，西医方法较少，而中医治疗有其优势。