急性感染性多发性神经根炎
(概述]
急性感染性多发性神经根炎,是以肢体呈对称性瘫痪、局部肌肉松弛、感觉麻木等为特征的一种神经受损的急性疾病。《素问.生气通天论》说。。湿热不攘。大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿’,类似本病的病因、病机和临床症状的描述。
西医学又称本病为格林,巴利综合征。是一种病因未明,多数认为是病毒感染等多种疾病因素所致,临床主要以损害多数脊神经根和周围神经为特点的疾病.年四季均可发病,但以7—9月份为发病高峰。各年龄儿童皆可以发病,尤其好发于3—6岁的儿童。大部分患儿在发病前2周多有较明、显的感染病史,.如肠道病毒、流感病毒感染,或患带状疱疹、水痘、流行性腮腺炎等,亦有发生于血清和疫苗注射之后者,并且以过度疲劳。受凉、涉水、淋雨等为诱因。起病较急,病情发展迅速,一般3周后开始恢复,故多数患儿预后良好.少数患儿可因呼吸肌麻痹而致病情严重,甚则可危及生命。
本证属中医学“痿证”范畴.早在《内经》中就记载颇详,如《素问.痿论》中有“五脏使人痿”之论,并指出本病主要病机是由。肺热叶焦”所致肺脏不能输精于五脏,故而痿软。急性期属湿热证候,以实证为主,亦可因邪盛正衰,出现呼吸衰竭、血压下降等脱证证候;恢复翅以虚证为主。而中药、针灸、推拿等多种疗法的结合应用,有助于提高疗效,促进疾病的康复.
现代对本病的临床研究在不断发展,重视中西医结合的治疗研究,提高了对本病的抢救疗效,降低了死亡率。尤其应用中医药及针灸等方法对恢复期的综合治疗,有效地促进了瘫痪肢体生理功能的恢复。由于对引起本病发生的原因尚未清楚,认为本病与病毒感染或自身免疫有关,因此,对本病的预防医学及其基础研究仍有待于进一步的开展。
(病因病理]
一、病因
1.外感病因 湿热邪毒是引起本病发生的主要原因。长夏之季,湿邪当令,湿蕴化热,湿热相合,痹阻经脉,气血受阻,则肢体麻木不仁,萎软不收,肢体不用,故发为本病。
2。正虚病因 小儿脾常不足,或素体脾胃虚弱。脾主肌肉,又主四肢;胃主受纳,又主宗筋,湿热邪毒郁阻脾胃,脾运失健,.脾虚则运化失常,水谷不为精微,经脉失于滋养,宗筋失于柔润,则肌肉萎软无力,肢体麻木不用,故正气虚弱亦是本病发生的重要原因之一.
二、病理
1.病变脏腑在肺脾 湿热邪毒借助夏暑之气,.经口鼻侵入人体,疾病初起,肺脾受邪,肺主气而朝百脉,脾司运化而主四肢,故肺受邪郁,则肺气失宣,百脉受阻,脾为湿困,运化失常,则筋脉失养,肢体不用;气行血亦行,血行脉亦通.而气血受阻,经脉不通,故肌肉酸痛,肢体乏力,感觉麻木。
2.病理因素为湿热 湿热邪毒阻滞气机,气滞血瘀是本病发生发展的主要病理因素。夏秋之季,天暑下逼,地湿上腾,人处于其中,故易为湿热邪毒所伤,湿邪为患,其性粘滞重着,内伤脏腑,脾胃受困,外浸经脉,痹阻肢体。湿邪停聚,郁而化热;湿热蕴生,相合为患,阻滞气机,中于肌肤,传午经脉,血瘀气滞,耗气伤阴,经脉失养,则发为肢体瘫痪。
3.病机属性分虚实 湿热邪毒所袭,传于经脉,外郁于肺,内伤于脾,气血乏源,百脉受阻。本病初起,邪毒壅盛,正气未虚,故正邪相争,经脉肌肉失于荣养,宗筋不用,肢体麻木,萎软不收,其病机变化是属实证;疾病后期,湿热邪毒虽解,而正气已虚,气血津液受劫,然以气血亏损尤甚,则肌肉萎软不用,筋脉弛张,日久不复,病及肝肾,致肢体肌肉瘦削,软弱不用,其病机变化是屑虚证。
4.病情演变重气血 本病急性期病情发展迅速,湿热邪毒,耗气伤阴,经脉失荣,筋肉弛缓,肢体不用,是为气血受阻;。疾病后期,在恢复期肢体活动功能不能如期恢复,而因脾胃受损。筋脉失养,肌肉软弱,日久则肢体萎软,肌肉瘦削b骨骼变形,手足下垂不举,而致长期瘫痪,是为气血亏损。
(诊断与鉴别诊断]
一、诊断要点
1。病前数周内常有上呼吸道或消化道感染史.
2:发病较急,身不发热或低热。肢体呈对称性及松弛性瘫痪,腱反射减退,常自下肢开始,逐渐向上发展,约1—2周内达高峰。四肢近端及躯干肌肉受累较远端为重。可有暂时性尿潴留。
3.重症患儿症状发展迅速,除肢体瘫痪外,、出现呼吸肌麻痹或中枢性呼吸衰竭,亦可有颅神经麻痹。
4。感觉障碍一般较轻,有时可感四肢麻木或疼痛。检查可有轻度手套袜子型感觉减退。
5.可出现多汗、肢端肿胀、面色潮红等植物神经症状,有时有心律不齐,血压增高.
6。实验室检查,脑脊液细胞正常,蛋白质在早期正常,工一2周后增高,呈细胞蛋白分离现象,以后又逐渐下降。
二、鉴别诊断
1.脊髓灰质炎 本病发生时多有发热,热退时出现肢体瘫痪,瘫痪常为不对称性,局部无感觉障碍,多见于未接受脊髓灰质炎疫苗预防的婴幼儿。早期脑脊液淋巴细胞增加,后期可有蛋白增高。
2.低血钾性瘫痪 起病突然,有反复发作病史,可见于家族性、周期性、低钾性麻痹,或长期腹泻以后。可见下肢肌张力及肌力降低,心音低钝,腹胀,严重者呼吸肌麻痹。血钾低而脑脊液正常。
3.急性横贯性脊髓炎 以截瘫为多见,在病变水平以下感觉减退,肌张力增高,腱反射亢进,出现病理反射。有膀胱、肛门括约肌功能障碍,急性期可有尿潴留.
4.重症肌无力 是由于神经肌肉接头处传导功能障碍所引起的慢性疾病,表现为肌肉容易疲劳,休息后好转,病情进展缓慢,可影响四肢、躯干部肌肉无力和呼吸肌麻痹,甚则可发生呼吸困难。
(辨证论治}
一、证候辨别 、
l。辨识常证 急性感染性多发性神经根炎,多发于盛夏之季,暑邪当令,为湿热所感,外浸经脉,痹阻肢体,经脉失于荣润,则肢体感觉麻木,软瘫不收;湿热内伤脾胃,脾失健运,则纳呆腹胀,胸闷不舒;湿热相合,中于肌肤,传于经脉,则肌肉疼痛、酸胀;宗筋失引,肢体不用,下肢为著,甚则累及上肢,肢体失养,渐成痿证属本病传变的特点,是为常证。
2。分辨轻重 发病后,若经急性期及时的治疗,较快地进入恢复期,肢体瘫痪不再进展,又经健脾益气,通经活络,肢体活动功能逐渐恢复,是属轻证。若小儿素体不足,疾病中气阴为暑热所耗,或素体阳气不足,又为寒邪所伤,则邪盛正衰,病情进行性发展,出现气阴衰竭,症见神识昏迷,四肢抽搐;或气阳暴脱,症见面色苍白,汗出肢厥,呼吸急促,吞咽麻痹,脉微欲绝,是属重证.
二、治疗原则
本病治疗,急性期治以清热利湿,疏经通络为主,结合养肺益胃及健脾益气。如病情变化迅速,瘫痪加重,出现呼吸困难,甚则吞咽麻痹及呼吸衰竭者,此属危重证候,须中西医结合抢救患儿生命;恢复期治以益气养血,活血通络,如肝肾亏虚者,又当滋补肝肾,柔筋活络,结合针灸、推拿、中药外治等治疗方法,以促进瘫痪肢体活动功能的恢复。
三、分证论治。
1.湿热阻络(急性期)
证候表现 身不发热或有低热,面红汗出,肢体酸痛乏力,感觉麻木疼痛,继而痿软,不能随意运动,尤以下肢为著,常为两侧对称,瘫痪多呈向上发展。伴见脘腹痞满,饮食呆滞,胸闷泛恶,口干而不欲饮,小便短赤。舌苔黄腻,脉象滑数。
辨证要点 本证属发病初起,邪气正盛,正气未衰。由感受湿热邪毒,正邪相争,湿邪内困脾胃,邪毒易犯经络,湿热相合,中于肌肤,传于经脉,故致宗筋失引,肢体不用,出现肢体瘫痪,感觉麻木,下肢为著,继则累及上肢,是为辨证的特点。
治法主方 利湿清热,通经活络。四妙丸加味。
方药运用 常用药:苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、萆藓、赤芍、白僵蚕、木瓜、虎杖、忍冬藤等。暑湿郁滞加藿香、佩兰、六一散(包煎);暑热郁遏加生石膏、寒水石、鸡苏散;湿浊困阻去黄柏、忍冬藤,加茯苓、白豆蔻、半夏;肢体麻木疼痛加延胡索、防己、桑枝、蚕砂、秦艽等。
暑湿郁表,疾病初起,冒暑感冒症状未解,身有发热,咽痒咳嗽,鼻塞流涕,身倦.纳呆,苔薄脉浮,治以清暑解表,新加香薷饮合四妙丸加减卜常用药。银花、连翘、香薷、厚朴、扁豆花、苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁.
本病急性期若见湿热泄泻,是由湿热疫邪困阻脾胃,致使脾失健运,腹痛肠鸣,烦躁口渴,恶心呕吐,泻下急迫,舌红苔黄,脉数有力,治以清热利湿.葛根黄芩黄连汤加减:常用药,葛根、黄芩、黄连、木香、山楂、蚕砂、车前子。
2。肺胃津伤
证候表现 发热渐退,肢体萎软,面色潮红,皮肤干燥,心烦口渴.小便短赤,大便干结,舌红苔黄,脉象细数。
辨证要点 本证属湿热邪毒郁阻中焦,耗伤肺胃津液,肺津受损,则面红肤干.脾胃津伤,则口渴烦躁等为辨证特点。
治法主方 养肺益、胃。生津通络。沙参麦冬汤加减。
方药运用 常用药:沙参、、麦冬、石斛、天花粉、玉竹、牛膝、丝瓜络、桑叶、白芍。.咳嗽痰多用南沙参,加杏仁、浙贝母卜低热未清加青蒿、银柴胡.
脾胃虚弱,症见面色无华,气短声低,食欲不振,大便稀溏,肢体萎软,肌肉萎缩,舌淡苔薄,脉象细弱。治以健脾益气,活血通络。选用参苓白术散加减.常用药;党参、黄芪、白术、茯苓、扁豆、山药、陈皮+牛膝、丹参、木瓜.手足不温加桂枝、当归,食欲不振加焦山楂、炒谷芽.
3.肝肾亏虚
证候表现 瘫痪的肢体仍软瘫不用,肌肉瘦削,感觉麻木,或呈袜套样发麻感,伴见精神烦躁,舌红苔薄,脉象细数。
辨证要点 本病经急性期,脾胃受损,气血亏耗,肢体失于濡养,筋肉不用则废,致使筋脉弛长,肌肉萎软,日久脾虚及肾,肾虚不能涵木.则气血两虚,肝肾亏损,故出现筋萎骨槁,肢体瘦削,以致长时期肢体瘫痪,,苌则留下后遗症。
治法主方 补益肝肾,柔筋活络.壮骨丸加减。 .
方药运用 常用药:熟地、龟版(先煎)、制首乌、枸杞子、牛膝、桑寄生、当归、白芍、知母、陈皮.汗多加黄芪、牡蛎;腰膝萎软加杜仲、续断;肢体麻木加秦艽、鸡血藤。
如气血西虚,神倦纳呆,四肢欠温,舌淡苔薄,脉细无力,治以益气养血,佐以活血通络,八珍汤加减。常用药。黄芪、党参、白术、茯苓、熟地√川芎,当归√白芍、鸡血藤、桂枝等。
、. (急症处理}
呼吸障碍,
临床表现 虚烦不安或嗜睡,面色苍白,呼吸急促减弱,语声或哭声低微,咳嗽无力,气短而不能接续,汗出肢冷,舌淡苔白,脉微无力。体检可见,若肋间肌瘫痪,则表现为胸式呼吸减弱或消失,而以腹式呼吸为主,若膈肌瘫痪,则表现为腹式呼吸消失,或出现不协调的呼吸运动,即吸气时上腹部下陷,而呼气时上腹部突起。.治疗方法
1.中医治法。元阳虚衰/.汗出肢冷,唇甲青紫,脉细欲绝,治以益气囤阳固脱,选用参附龙牡救逆汤加减。常用药:人参、附子、红花、丹参、龙骨、牡蛎、甘草等.肺气欲脱,呼吸困难,气急鼻煽,气短而不能接续,治以宣肺补气,回阳救脱。选用麻黄附子细辛汤加味.常用药:麻黄、附子、细辛、人参、白术、白芷、甘草等。喉中痰鸣加猴枣散。另外。针灸救治取,风府、,风池、人中、内关、会阴。运用深刺、1-1.5寸,频频捻转,有助开闭救脱.
2.西医治法,呼吸肌瘫痪易合并肺炎或肺不张卜临床宜及时作气管切开术。对症处理;正确给氧,有效抗生素防治感染;必要时给予呼吸兴奋剂。可选用洛贝林、可拉明或东莨菪碱,纠正酸中毒卜维持体内水电解质平衡。呼吸衰竭常合并颅压增高;应及时脱水治疗:可选用甘露醇、山梨醇或高渗葡萄糖液;伴有心坊能不全者,需用强心剂西地兰或毒毛旋花子甙K等,合并脑水肿、肺水肿者,需限制补液量。必要时可给利尿剂速尿等;使用血管活性药物,如酚妥拉明有助解除小血管的痉挛,改善微循环,增加组织灌流量。
在运用人工呼吸器时,须有专人监护。密切观察,防止意外,及时清除呼吸道内阻 塞,保持呼吸通畅,随时作血气分析测定,及时掌握缺氧和二氧化碳潴留的情况,纠正酸碱平衡,争取抢救的成功。
{其它疗法}
一、中药成药 1.八宝玉枢丹 用于急性期呼吸困难,喉间痰鸣,痰浊壅盛。
2.大活络丹.用于恢复期肢体瘫痪不用属肝肾亏损气血不足。
二、单方验方
1.复方马钱苎汤:银花、板蓝根、大青叶各15-30g,黄芩、威灵仙、桑寄生各lOg,马钱子0.3一3g,甘草5--1Og,每日l剂,一般用3-5剂。用于急性期下肢瘫痪,肌肉松弛,麻木不仁者。
2.马钱子散:马钱子、地龙等量研末,备用。每日0.3~lg,分3次服;用量从小量逐渐增加。用于恢复期肢体瘫痪。
3.达原散 葛根、柴胡、黄芩、厚朴、贝母、萆薢各9g,薏苡仁24g,番泻叶1.2g, 共研为末.3岁以内每次服.1.8g,4-6岁内每次服2.4g,每日3次。温开水送服。用于急性期面色潮红:烦躁多汗,肢体疼痛麻木者。
4。健步丸:山药30g,茯苓、、萆薢、肉苁蓉、杜仲、熟地、锁阳、菟丝子、鹿筋(炒)、首乌、白芍、黑枣各15g,知母、黄柏、牛膝、砂仁各9g。共研末,蜜炙成丸。每次3g,每日3次。服药期间忌食酸性食物。用于恢复期肢体瘫痪者。
5.复痿汤:黄芪21g,当归15g,牛膝15g,木瓜12g,白术12g,菟丝子15g,杜仲15g,熟地12g ,茯苓12g,每日服1剂。用于恢复期气血虚弱者。
三、药物外治
1。续断、防风、羌活、独活、当归各9女,杜仲、黄芪各21g,五加皮15g;木瓜、赤芍各9g,加水适量,煎沸20分钟,去渣取药液倒入盆中、待温浸泡患艘30分钟,、每日2—3次。患肢厥冷加附子、干姜、高良姜各9g。用于恢复期肢体瘫痪者。
2。当归、白芷、赤芍、红花、生地、胡荽各30g,樟脑粉15g,白酒50g。将诸药研成粗末后置瓷缸内,再将白酒烫热倒入药末中,加盖浸泡10天即可使用。取药酒一小杯,隔水烫热,然后蘸药液搓擦患肢,擦至皮肤发红为度,每日1—2次。用于恢复期肢体瘫痪。
四、食疗方药
1。黄豆30—6吨,猪(或牛,羊)骨髓lOOg,加水及佐料.煮熟,食豆饮汤。用于气阴亏虚证。
2.龙眼肉lOg,粳米50g,加水同:煮为粥,每日1次,早晨温服。用于恢复期气阴亏虚。如复感风寒,或湿重苔腻者忌服。
3.肉苁蓉log,羊肉50g,粳米50g,鹿角胶3g。先将肉苁蓉煎煮,去渣取汁,再加入羊肉(切碎)、粳米同煮,待粥熟时加入鹿角胶,胶烊即成。每隔3"-,5天食1次。用于恢复期肝肾不足者。本粥宜冬季服,阴虚火旺者忌服.
五、针灸疗法.
1.按病变部位取穴 下肢瘫痪取环跳、阳陵泉、足三里、悬钟、三阴交;上肢瘫痪取肩鹊、曲池、外关、合谷。每日1次,10次为工个疗程。急性期用泻法,恢复期用补法或平补平泻法,并可加灸.
2。按神经解剖取穴 取大椎、华佗夹脊穴第2对及第16对(即第2胸椎及第4腰椎旁开半寸)、四渎透尺骨与桡骨之间、丰隆透腓骨与胫骨之间,并配合阳穴,每穴旋转100次,不留针,每日1次,10次为1个疗程。必要时隔3日再作第2疗程,一般作3个疗程。
3。按症状表现取穴 脑神经受累取风府、风池、完骨、廉泉、增音、人迎、印堂、迎香、合谷、天突.面神经麻痹取翳风、牵正、四白、地仓。肢体感觉及运动障碍取曲池、手三里、外关、合谷、中渚、足三里、三阴交、太冲、足临泣。用平补平泻法,得气后留针15-20分钟,也可改用电针或激光穴位照射。每日1次,10次为1个疗程,必要时隔3日再作第2疗程。
乙梅花针叩打法 瘫痪后期手足下垂,肌腱挛缩者,用梅花针叩打阳明经脉,配合患部穴位。 .
5.穴位注射法 上肢瘫痪取肩鹊、曲池、臂脯、手三里、外关、合谷。下肢瘫痪取髀关、伏兔、上巨虚、解溪、环跳、殷门、阳陵泉、悬钟。躯干瘫痪取肾俞、脾俞、肺俞、命门。每次轮番选用4—6穴.用复方当归注射液或三磷酸腺苷、维生素B1、维生素B12、加兰他敏,可任选1种作注射用药,每穴注入0.5-1ml。隔日l次,10次为1个疗程。
6。红外线照射、电针
(1)取穴 上肢瘫:肩井、肩贞、肩龋、臂腾、‘曲池、手三里÷合谷、八邪;下肢瘫:环跳、白环俞、次器、殷门、风市、阳陵泉、昆仑、解溪、丘墟。身体虚弱、消化不良加足三里。
(鹞操作 上述穴位据症交替选用。每次针刺前,均先用红外线适温照射患肢25分钟,然后选穴针刺;得气后接电针仪,用连续波、疏密波各10分钟,电量以病孩耐受为度。每日1次,15次为1个疗程.
六、推拿疗法
手法刚柔相济,以深透为主。上肢瘫痪拿肩井筋,揉捏臂腾、。手三里、合谷部肌筋,点肩脶、曲池等穴,搓揉臂肌来回数遍。下肢瘫痪拿阴廉、承山、昆仑,揉捏伏兔、承扶、殷门部肌筋,点腰阳关、环跳、足三里、委中、犊鼻、解溪、.内庭等穴,搓揉股肌来回数遍. . ..
七、西医疗法 . .
1.激素的应用 病情较危重的患儿多采用肾上腺皮质激素治疗.急性起病时用氢化可的松、地塞米松或ACTH静脉滴注,病情稳定后可改为强的松或地塞米松常规剂量口服,连续2—4周。
2。选用有效的抗生素防止继发感染。
3.选用ATP、辅酶A、细胞色素C、维生素B:、B。、B.,等,以促进神经系统代谢。
4.有条件时对极重病例可试行血浆置换方法。
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