白喉
(概述}
白喉是由外感疫毒之邪引起的急性传染病，临床以发热、咽痛、声音嘶哑、气憋、犬吠样咳嗽及咽、喉、鼻等部位的粘膜出现灰白色假膜为主要特征。本病清代以前命名未能明确，清代则出现了多部白喉专著．《重楼玉钥。又论喉间发白治法及所忌诸药》指出：。按白腐一证，即所谓白缠喉是也。”将本病又称为“白缠喉”。噬时疫白喉捷要》、《白喉全生集》、《白喉忌表抉微》等书均一致命名为“白喉”。
西医学也将本病称为白喉，认为是由白喉杆菌引起的一种急性呼吸道传染病，严重者可并发心肌炎和神经麻痹，全身中毒表现。
本病一年四季皆可发生，以秋冬两季多发，偶可有流行，久晴不雨，气候干燥之时为甚。各年龄均可发病，好发于8岁以下孩儿，其中以2—5岁的儿童发病最多。《喉科秘钥．喉症补编。白缠喉风论》说；“小儿患病尤多，十岁外患者尚可治，十岁内患者难治。”说明小儿发病率较高，年龄越小，病程越重，预后越差。预后与发病年龄、疾病轻重、免疫能力、治疗早晚、有无并发症等有密切关系。一般认为患病后有较持久的免疫力。由于预防接种工作不断加强，近10余年来已基本控制了白喉流行，发病率显著下降。
我国古代医籍中很早就有许多类似白喉的记载。清代《时疫白喉捷要》一书是我国最早的一部白喉专著，书中详尽地说明了白喉的传染性及危重性。因当时白喉流行，继之有许多著作论述白喉，如《喉科秘钥》、《白喉证治通考》、《白喉论证》等，对白喉的流行、传染、病因、病机、证候、治疗及危重性均有较为详细的认识。关于白喉的治疗有不少专著，提出了许多不同意见，归纳起来有“忌表”和“不忌表”两种说法，主张“忌表”的《白喉忌表抉微》一书，治疗白喉重在滋阴。主张“不忌表”的李纪方，在其《白喉全生集}中认为白喉热证多见，但非无寒证，白喉有表证者不忌表。中医中药防治白喉，在保障儿童身体健康中发挥了积极作用。
(病因病理]
一、病因
中医学认为白喉的病因主要是感受疫毒时邪，而气候干燥、素体阴虚、肺胃伏热是导致发病的诱因。
1．疫毒时邪 本病多发于秋冬季节，说明疫毒时邪是指与秋冬燥气有关的具有强烈传染性的致病邪气．疫毒之邪，传变迅速，病情危重．如lift证要旨》说：“故一感其气，即便炽张，上窜咽喉，为祸甚捷。”即为此意。
2．气候干燥 秋冬之季，燥气当令，．燥气偏甚，则易化火伤阴而为病。《白喉条辨．辨病源第一》说：“阳明燥令司天之年，成秋冬之交，天久不雨，燥气盛行，邪客于肺，伏而化火……遂夹少阴君火，循经络而上与所伏之燥火互相冲激，猝乘咽喉清窍而出，或发白块，或白点，名曰白喉．”说明了气候因素是本病发生的外因。
3．体质因素 素体阴分不足，肺有伏燥，胃有积热的内在因素，亦是本病发生的重要因素。体质不足易受疫毒时邪的侵袭而为病。
二、病理
疫毒时邪经口鼻而入，直犯肺胃，与肺胃积热上熏，而咽喉为肺胃之门户，上攻咽喉，郁而不散，产生白腐伪膜，附于咽部者称为咽白喉，出现于喉部者为喉白喉。
白喉初起，病邪郁于卫表可见风热表证；若火毒盛极，郁于咽喉甚则项背俱肿，多见于毒热证。
疫毒由表入里化火，白膜逐渐蔓延，可由咽白喉发展为喉白喉，或疫毒炽盛直接攻喉而致喉白喉。若火毒上逼，夹痰上行，白膜可迅速扩展，阻塞肺之气道，肺气闭塞，呼吸不利，气促鼻煽，口唇青紫，此为痰火疫毒白喉，为病之极期、危证．
疫毒时邪为阳热燥邪。燥热耗伤阴津，故出现阴虚燥热之证，古有“白喉多阴虚”之说。也有疫毒邪重，传变迅速，起病就表现为阴虚燥热或里热化火的证候。
小儿正气不足，疫毒之邪不解，疾病发展，可变生它证。疫毒损心，耗伤气阴，心气受病，症见心悸怔忡，精神萎靡，面色苍白，脉细弱，甚则出现阴竭阳脱之危象。疫毒内窜经脉，脉络闭阻，气血滞阻，运行不畅，或燥火灼伤经脉，或痰阻络道，而致经脉失养，出现言语障碍、吞咽困难、口眼歪斜、肢体瘫痪等症。本病起病快。传变迅速，病情危笃，病位在肺胃，发生变证则涉及心、肝、肾。
西医学认为白喉的致病菌为白喉杆菌，主要通过病人和带菌者的痰涎分泌物经呼吸道传播，也可经污染的衣物、食物、玩具接触传染。白喉杆菌首先侵犯呼吸道粘膜，在此不断繁殖而产生大量的外毒素，损伤局部组织而致病．白喉外毒素毒性剧烈，经血液循环延及全身组织器官，可产生毒血症，并损害组织器官，最易损害心肌及神经组织，心肌炎是造成死亡的重要原因之一。白膜可发生在鼻、咽、扁桃体、悬雍垂、喉、外阴部等处，白膜的形成主要是由坏死的上皮细胞、白细胞、渗出物、组织细胞分解物质和白喉杆菌形成。
(诊断与鉴别诊断]
一、诊断要点
1．流行病学史 白喉主要发生于秋末冬初季节，常有白喉接触史，未进行或进行了不完全免疫接种者。
2．临床症状 发热，头痛，疲倦，声音嘶哑，犬吠样咳嗽，咽、扁桃体及周围组织出现白膜，不易擦去，强行剥去则易出血为主要依据。
3．实验室检查 咽拭子分泌物做白喉杆菌培养及直接涂片染色找白喉杆菌有重要诊断价值。有条件者还可进行萤光抗体法检查白喉杆菌，以早期确诊。血常规：白细胞计数增高，中性粒细胞升高，可见有中毒性颗粒，血红蛋白减少。重者血红细胞、血小板可减少．若伴中毒性肾炎时，小便出现蛋白尿，镜下见红细胞、白细胞及管型。
二、鉴别诊断
白喉应与急性扁桃体炎、急性咽峡炎、急性痉挛性喉炎、气管异物等鉴别。主要根据上述流行病学史、临床症状、实验室检查来鉴别。
(辨证论治)
一、证候辨别
白喉常证有风热疫毒白喉、阴虚疫毒白喉、痰火疫毒白喉3类。风热疫毒白喉见于白喉初起，感受风热疫毒之邪，兼有风热表证．阴虚疫毒白喉为疫毒之邪化热伤阴，兼有阴虚内热之表现。痰火疫毒白喉为白喉重证，疫毒化火灼津为痰，可兼有痰火搏结咽喉之呼吸不利、痰鸣喘促之危重证候。若白喉重证，正不敌邪，易生变证，则可见疫毒损心及疫毒窜经两种证候，损心以心悸怔忡为特征，窜经以经络受邪失用为特征。
二、治疗原则
白喉的治疗古代有白喉忌表之说，这是因为本病多发于秋冬，燥气当令，阴虚内热者多见。但临床上也存在邪客卫表者，据辨证可应用解表法。常证的治疗有辛凉解表、清热解毒、养阴清肺、化痰泻火等治法。对于变证，应分别采用益气养心、扶正复脉、舒经活络等治法。
三、分证论治
(一)常证
1。风热疫毒
证候表现 本病初起，发热微恶寒，头痛，咽痛，稍咳，微有汗出，咽部红肿，有点状或片状白膜，苔薄白，脉浮数。 ．
辨证要点 本症见于白喉初起，病情较浅，为风热疫毒之邪客于肺胃之门户所致，与风热外感相似，其所异者，是咽部有白膜，咳嗽较频，声音嘶哑。本证有外感风热证候，以此可与下面两种证候区别．在本证阶段，早期诊断是提高本病治愈率的关键。
治法主方 疏风清热，利咽解毒。银翘散加减。
方药运用 常用药：银花、连翘、薄荷(后下)、牛蒡子、芦根、山豆根、土牛膝。
咽部红肿疼痛较甚者，加黄芩、挂金灯，身热、心烦、口渴，加天花粉、生石膏以清热生津，大便秘结，加全瓜蒌、生大黄以润肠通便。
白喉为风热疫毒燥邪所致，一般以辛凉清解为主，不宜用辛温发散之法，故不拘泥“白喉忌表”，应按临床证候表现辨证论治。若白喉初起病情较重，表里俱热，可用除瘟化毒饮(桑叶、葛根、蝉衣、生地、贝母、山豆根、僵蚕、黄芩、山栀)以清热泻火，清肺生津，消痰散结。此方见于《时疫白喉捷要》一书。
2．阴虚燥热
证候表现 发热口干，干咳少痰，咳声嘶哑如破竹，喉间干燥，咽及乳蛾布有白膜、或灰黄色假膜，舌苔少或薄黄，舌质红绛少津，脉细数。
辨证要点 疫毒之邪化燥，损伤肺阴，或小儿素为阴虚之体，内有伏热，故易伤阴耗津，多由风热之证转化而来。本证与阴虚咳嗽相似，但病情较重，咽有白膜、咳嗽声嘶、呼吸不利为辨证之要点。
治法主方 养阴清肺，泄热解毒。养阴清肺汤加减。
方药运用 常用药：生地、玄参、麦冬、丹皮、川贝母、薄荷、白芍、甘草、土牛膝。夹有表证者可加桑叶、葛根等，燥热郁甚便秘者，加瓜蒌仁、生大黄、玄明粉以通腑泄热，热重口渴者加生石膏、天花粉、鲜芦根、知母以清热生津。
此方为治疗白喉的著名方剂，适用于素体阴虚蕴热，复感疫毒，化燥灼津，热毒熏蒸而引起的白喉．
3。痰火疫毒
证候表现 身热面赤，烦躁不安，呼吸急促，咳嗽如犬吠，声音嘶哑，喉间痰鸣，口唇青紫，恶心呕吐，便秘尿赤，咽喉红肿，白膜成片布于咽喉，不易擦去，舌质红赤，舌黄腻，脉洪数。
辨证要点 本证为白喉重证，由疫毒化火，灼津为痰，壅于肺胃，搏结咽喉而致，病情危笃。以高热烦躁、痰鸣喘促、呼吸不利、咽喉布满白膜为辨证要点，病变部位仍在肺胃。
治法主方 泻火解毒，清热化痰。神仙活命饮加减。
方药运用 常用药；生石膏(先煎)、板蓝根、黄柏、玄参、山栀、土牛膝、龙胆草、马兜铃、生地、川贝母、．胆南星等。津伤阴虚明显者，苦寒之品易化燥伤阴，故宜轻用，中病即止，可加用鲜石斛、鲜生地、鲜沙参，便秘加生大黄、芒硝。神昏谵语或斑疹隐隐加水牛角、丹皮等。若喉间痰浊壅盛，呼吸困难，极度烦躁不安，可用解毒雄黄丸以涌吐痰涎秽浊。
此证疫毒化火，必须苦寒泄火．叶天士谓；“苦寒直降里热”，但应注意苦寒易化燥伤阴，须固护阴液。若出现喉梗阻者，可考虑气管切开，以救危急，采用中西医结合治疗抢救．
(二)变证
1。疫毒损心
证候表现 面色苍白，精神萎靡，表情淡漠．较大儿童自诉头晕心悸，胸闷气短，头额汗出，四肢不温，舌质淡，苔少，脉沉细无力或结代。严重者可见四肢厥冷，呼吸短促，面色苍白或青紫。脉微细欲绝。 、
辨证要点 本证可出现在起病数日．内，也可发生在疾病恢复期。面色苍白、心悸胸闷、四肢不温、脉沉细弱等心阳虚衰表现为其辨证要点。患儿心率、心音、心律改变，心电图异常及心肌酶升高，甚至心力衰竭表现，均可协助本证辨证。本证与其它热性病引起的心阳虚衰有类同，但可以白喉症状表现鉴别。 ，
治法主方 益气养心，复脉固脱。生脉散。
方药运用 益气复脉选用独参汤，或人参注射液静脉滴注。气阴两亏证见舌红少苔，脉细弱，可用生脉散或用生脉注射液以益气救阴。由虚致脱者气阴衰竭，须济阴扶阳，可选用四逆加人参汤。四肢厥冷，血压下降为肾阳虚衰，可用参附龙牡救逆汤以回阳固脱．此证较危重，应采用中西医综合治疗。 ．
本证因疫毒内攻，耗伤气阴，损及于心，引起心阳不振，因此除有心阳虚衰的症状外，还要密切注意白喉症状的轻重，宜急则治标，或攻补兼施。
2。疫毒窜经
证候表现 语言不利，吞咽困难，饮水时易从鼻孔呛出，目斜视，眼睑下垂，或口角喁斜，肢体瘫痪等。
辨证要点 此证发生率较疫毒损心为少，可出现在起病数日、内，但大多数发生在疾病恢复期。是以燥热伤阴，经脉失养，经脉痹阻不通，出现各种瘫痪症状为辨证要点。
治法主方 益气养血，舒经活络。当归补血汤加减。
方药运用 常用药：当归、生黄芪、川芎、首乌、桑枝、远志、石菖蒲、地龙、赤芍、甘草。血虚明显可用四物汤加味以补血养血。
(急症处理)
喉白喉梗阻
临床表现 身热烦躁，．咳嗽如犬吠，声音嘶哑，吸气性呼吸困难，伴有发绀、恐惧．假膜延伸至气管、支气管。
治疗方法 ． 、
1．中医治法 辨证论治方法见本条内“痰火疫毒”证候治法。
咽喉肿痛甚可用复方黄牛涎，焦艾叶细末1．5g，鲜黄牛口涎25ml，食盐0．2g，冷开水5ml混合，每次2~3ml，每5分钟1次口服。 ．
2。西医治法 在使用白喉抗毒素及抗生素治疗的基础上，急性期可短期大量使用肾上腺糖皮质激素．对症处理：给氧，清除咽喉分泌物，必要时可用支气管镜夹去假膜，对重病人进行气管切开。
对心肌炎及神经麻痹等并发症的治疗，见后面西医治疗。
(其它疗法)
一、单方验方
1．猪胆汁3份，大蒜汁1份．调和内服，用于轻症白喉。
2．马鞭草煎剂 鲜马鞭草全草200g加水至1000ml，煎至400ml。早晚各服1次，每次200ml，婴幼儿量酌减i连服半月。用于轻症白喉。
3，抗白喉合剂 连翘、黄芩各18g,鲜生地30g，玄参15g，麦冬9g，水煎至60ml，为1日量，分4次服。有清热养阴解毒作用，适用于咽白喉初起，热毒偏盛者。
4．鲜土牛膝根30g，加水煎至400ml，分2次口服，每日1剂，服至症状消失．同时亦可用喷雾器，将土牛膝鲜汁直接喷于咽喉部，每日3—4次。用于轻症白喉．
二、药物外治
1．斑蝥、乌梅肉捣烂，如黄豆大丸，贴人迎穴．2小时后起泡。适用于咽白喉。
2。巴豆朱砂膏 巴豆、朱砂研细末，取少许于一般膏药上，敷贴印堂穴，8小时左右局部起红紫色小水泡，用针挑破，涂1O％甲紫，24小时后伪膜可缩小。
3。锡类散或朱黄散 适量吹喉，每日3—4次，用于白喉各种证型。、
4。生熟巴豆散 熟巴豆4粒，生巴豆3粒，去油研末吹喉，每次0．2g。适用于假膜痰浊闭塞喉间者。
5．蜗牛1个，冰片90mg，将蜗牛去壳焙干存性，加冰片共研细末，吹喉。
三、西医治疗
1．抗毒素治疗 白喉抗毒素可中和局部及血液中的游离毒素，应尽早应用。咽、喉白喉给2万一4万IU，鼻白喉1万一2万IU，静脉注射。使用前必须作皮肤过敏试验。
2。抗生素治疗 常用青霉素，每次40．--．80万U，每日2—3次，肌注。对青霉素过敏者可用红霉素。抗生素可抑制白喉杆菌生长，减少外毒素及带菌率。
3．并发症治疗 ①心肌炎的治疗：延长卧床休息至心电图正常(4--6周)。重病人可用强的松治疗，每日l--2mg／kg bw，症状好转后逐渐减量。发生心力衰竭时洋地黄应用要特别小心．②喉梗阻的治疗：给氧，清除咽喉分泌物，可用支气管镜夹去假膜，对重病人进行气管切开。急性喉白喉可短期大量使用肾上腺糖皮质激素。⑧神经麻痹的治疗：吞咽困难可给鼻饲或输液。对呼吸麻痹引起呼吸困难者，应予以人工呼吸机治疗。
(预防护理]
一、预防
1．预防接种 儿童应按时进行百、白、破三联菌苗的预防接种。
2．早期隔离患儿，直至白膜全部脱落，症状消失2周或鼻咽分泌物培养连续两次阴性为止。病人卧室要彻底清扫，空气流通，分泌物必须消毒处理，其用具衣物必须严格消毒后才能使用。
3．草药预防 在流行期间可用中草药预防。①卤地菊全草15~30g，加水煎服，每日1剂，水煎2次，连服3—5天。②鲜土牛膝根30~60g，水煎服，每日工剂，连服5—7夭。
二、护理 ．
1．卧床休息 病后卧床休息至少2周，合并心肌炎者，卧床时间延长约4—6周，仍需视病情而定。
2．保持呼吸道通畅，随时清除咽、喉分泌物，对气管切开的患儿应加强护理，注意无菌操作，避免并发症。
3．饮食调理 饮食宜清淡新鲜，富有营养，容易消化。对吞咽有困难的患儿，应予鼻饲流质。
(文献选录)
《疮疡全书。缠喉风》：“如喉中有肿，其色微白，其形若襞者，此风毒喉痹也……或其色带紫……口中痰臭……或风毒喉痹，内外俱肿……咽喉形如鸡子大，其色微白……身发寒热，牙关紧强，语言不出．”
《时疫白喉捷要。白喉咙治法》：“初起用葛根、僵蚕、蝉蜕以散风热；以牛蒡子、连翘、金银花、土茯苓消肿败毒；玄参、生地黄、天门冬、麦门冬清金生水；黄芩、黄连、生栀仁、山豆根、生石膏泻火救水；木通、泽泻、车前子引热下行。重者再加马勃、龙胆草。外用生土牛膝兜，或于未服药之先，既服药之后，煎水间服，再以万年青捣汁，或服或噙。”
<<重楼玉钥》：“喉间起白如腐之症，其害甚速，……患此症者甚多，惟小儿尤甚，且多传染，一经误治，遂致不救，……属疫气为患，……即所谓白缠喉是也。”
(现代研究)
一、药效学研究 ． ．
天津市传染病医院通过对白喉患者进行分组对照治疗，认为具有养阴清热解毒作用的抗白喉合剂(连翘、黄芩、麦冬、生地、玄参组成)，治疗咽白喉和单纯性喉白喉的疗效是肯定的。实验研究表明：抗白喉合剂在试管内及动物体内皆有抑制白喉杆菌与中和毒素的作用。靖县甘棠医院对万年青根进行药理研究，证实它对白喉杆菌有抑制作用，它所含的多种强心甙具有扩张冠状血管，改善心肌营养，增强心肌收缩力，解除心脏震颤，兴奋迷走神经，减慢心率，以及兴奋呼吸中枢和呕吐中枢的作用，对防止白喉并发症的发生有一定的作用。余光开等对三匹风全草的药理研究证实，本品对白喉杆菌有抑制作用，结合动物实验，发现它能加强吞噬细胞的功能，可能有促进免疫功能作用．佛山第二人民医院经药理实验研究证实，土牛膝根对培养基内的白喉杆菌并无抑制作用，但临床用药后，认为此药对机体有保护作用，能促使机体克服细菌产生的毒素。黄建平等报道，药理研究证明艾叶对白喉杆菌有杀灭或抑制作用，艾叶油有镇咳、平喘和消炎作用，治疗白喉效佳。
二、临床研究
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