流行性脑脊髓膜炎 .
(概述]
流行性脑脊髓膜炎,简称流脑,是由脑膜炎双球菌引起的一种化脓性脑膜炎,为儿童较为常见的急性呼吸道传染病,临床以发热、呕吐、头痛项强、皮肤瘀斑、昏迷惊厥.为主要表现。由于感染致病菌的毒力及机体抵抗力的差异,发病后可有多种表现,如表现为鼻咽部带菌状态或出现呼吸道炎症,或再侵入血循环形成败血症,或再侵入脑脊液而形成化脓性脑脊髓膜炎。临证可分为普通型、暴发型和慢性型3型,发病急、变化快是其一大特点,必须积极抢救。
本病好发于冬春季节,尤以春季较多,以小儿和青少年为主,但因各地地理位置不同,发病季节有些差异。如北京地区每年自冬末开始,2—4月份达到高峰,5月逐渐下降。由于人群易感性的不同,我国城乡的发病年龄也有差异。大城市2岁以下小儿发病率高,中小城镇及交通发达农村15岁以下小儿占多数,而边远农村及山区则高年龄组患病较多,而且常易引起暴发流行。
我国本病病死率于60年代为5%一10%,现已降至4%以下,主要为暴发型病例。在暴发型病例中,80%死于病后24小时以内(半数死于12小时以内),因此早期诊治具有重要的意义。预后视情况而异,病情较轻且及时治疗者,一般都能恢复而不留后遗症。若年龄小(2岁以下)、抵抗力差、病情严重(反复惊厥、深度昏迷、12小时内瘀斑广泛、脑脊液细胞数~>100×106/L)者,预后不良,或可造成后遗症。
中医没有流行性脑脊髓膜炎的病名,但在浩如烟海的中医文献中,对于流脑的各种症状,有着较详细的描述。属温病范畴,与风温、春温相近。因其传染性强,故也属温疫。如余师愚《疫疹一得》“疫证初起,有似伤寒太阳阳明证。然太阳阳明证头痛不致如破,而疫则头痛如劈,沉而不能举,伤寒无汗,而疫则下身无汗,上身有汗,唯头汗更盛。少阳之呕,胁必痛,疫证之呕,胁不痛,因内有伏毒,邪火干胃,毒气上冲,频频而作”的描述,与流脑甚为相合,而余氏所创的著名治疫方剂清瘟败毒饮,现在仍为治疗流脑的重要方剂之一。也有不少学者认为,流脑和“痉病”关系甚为密切。因为以项背强直、口噤不开,甚至角弓反张为主症的痉病,在临床表现上与流脑甚为相似,吴鞠通认为:“六气皆能致痉”,故本病也包含在痉病的范围之内。
现代对小儿流行性脑脊髓膜炎的研究范围较为广泛。在实验研究方面,对已取得肯定临床疗效的中草药进行了药理研究,以证实其抗菌作用。治疗上,充分肯定多种中医药治疗手段疗效的同时,应用中西医结合治疗,对于控制症状、缩短病程、提高疗效、减少后遗症的发生和降低死亡率等方面都有着较大的优势,此外对感染性休克也进行了一定的研究。
(病因病理)
一、病因
中医学认为本病因感受温疫时邪而发病。
由于小儿肌肤薄弱,脏腑之气未充,感受温疫时邪而起病。若先天禀赋不足,或后天调摄不慎,卫外不固,更易罹患本病。且“小儿易痉之故,由于肌肤薄弱,脏腑嫩小,传变最速”,故临证以发病急、变化快为其特点.
在感受途径上,有“伏邪”和“新感”两种认识,无论是伏邪或是新感,皆是疫毒所作。吴又可《温疫论》说:“疫者,感天地之疠气,邪自口鼻而入,舍于伏膂之内。”其发病大多暴急,传变迅速,卫气营血之间常无明显界限,而以热毒内盛、陷营动血、内犯厥阴为其常。若天行疫疠之气已衰,或感之轻者,则病情可见轻缓。
现代研究表明,流行性脑脊髓膜炎是由于机体感染了脑膜炎双球菌而导致疾病发生。国际微生物学会将脑膜炎双球菌分为A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135等若干菌群,并不断发现新菌群。我国流行的菌群95%左右为A群,其它B、C、Y群等也有散发病例。病原菌存在于患者及带菌者的鼻咽分泌物中,由空气传播。麻疹或流感流行后,呼吸道粘膜抵抗力降低,易继发本病流行。
二、病理
1.病变脏腑广泛 流脑的病变脏腑较为广泛,主要涉及脑、肺、心、肝等脏腑。本病病变脏腑广泛。温疫时邪入侵发病,既可犯于肺卫,又可入里化火,灼伤肺胃;也可侵入营血,迫血妄行,蒙闭心包,引动肝风;甚或热毒郁闭,三焦阻塞,正不胜邪,阳气暴脱。
现代研究已表明,流行性脑脊髓膜炎的病变主要位于大脑半球表面及颅底的软脑膜,早期脑膜充血水肿致颅内压增高,后期脑脊液混浊或脓性。颅底部炎症可致视神经、外展及动眼神经、面神经及听神经等损害。少数患儿脑组织也有水肿和充血,甚至形成脑 疝和脑积水。暴发型有两种情况,一是由脑膜炎双球菌内毒素引起微循环障碍,导致缺血、缺氧及弥漫性血管内凝血,从而出现休克;一是细菌主要侵犯脑部,导致脑血管痉挛、脑水肿或脑疝,出现颅内高压及呼吸衰竭。
2。起病急暴、传变迅速,是本病病理演变的突出特点 由于温疫时邪侵入,故起病急暴。而在传变上,虽有卫气营血和三焦的浅深层次与部位可寻,但症状凶险,变化迅速,无明显界限。
病邪由口鼻而入,首犯肺卫,出现卫表症状,如发热、恶寒、头痛、无汗。太阳属表,太阳经气不舒则颈项强硬。病情进一步发展,邪毒入里,热盛气分,则壮热、烦躁、口渴;胃火上逆,则呕吐剧烈而频.大多数患儿卫分阶段短暂,或不甚明显,或起病即卫气同病,这是由于小儿形气未充,卫外不固,不耐外邪侵袭而传变迅速。也有不少患儿抵抗力尚佳,感受病邪不重而仅局限于卫表或卫分阶段。若病邪毒烈,.热毒化火,侵入营血,外则迫血妄行而皮肤斑疹出血,内则蒙闭心包,引动肝风而神昏谵语、四肢抽搐、角弓反张。少数患儿发病急暴,起病不久,温疫之邪很快由卫分直迫营血,迅即出现逆传心包、内陷肝经之重症,如神昏谵语、抽搐不止等。
现代研究表明,脑膜炎双球菌经鼻咽部侵入,当机体抵抗力低或细菌毒力强时,病原菌侵入血循环,形成菌血症或败血症。若细菌进一步侵犯脑脊髓膜。造成化脓性脑脊髓膜的炎症。其它脏器偶可发生化脓性病灶,如心内膜炎、心包炎、肺炎及化脓性关节炎。
3.内闭外脱,是本病重证病理演变的突出表现 由于邪毒炽盛,病情急剧进展,往往内闭外脱企踵而现,这是本病重证病理演变的突出表现,也是抢救的关键时刻。
若热毒郁闭,三焦阻塞,阳气不达四末,则见热深厥深的闭证,证见神昏惊厥、牙关紧闭,角弓反张;若正不胜邪,邪毒肆虐,正气内溃,则见阳气暴脱的脱证,证见汗出淋漓,四肢厥冷,瘀斑大片融合,气弱脉微,神识不清等。
因此,热毒内郁是内闭外脱发病的基础。初期表现为热深厥深(热厥),继而导致热闭,表现为热闭动血和热闭厥阴。正不胜邪,由内闭导致外脱,在阴脱和阳脱的过程中,由于阴血的外泄和气不摄血,常出现瘀血证。上述诸证是互相联系的,特别是闭、脱、瘀血,又互相影响,互为因果,造成恶性循环发展。
现代研究表明,败血症休克和脑膜脑炎是流脑重症发病的两种凶险表现。脑膜脑炎病变以脑实质为主,病理以脑组织明显充血和水肿为主,表现为颅内压显著增高,可发展成脑疝。而感染性休克的发病机理较为复杂。微循环学说认为,当细菌及内毒素侵入人体内可造成全身微循环痉挛、缺血,有效血循环量减少,组织器官血液灌流量不足,组织细胞缺血缺氧,细胞代谢障碍,进一步造成微循环瘀血、DIC。原发性细胞缺陷发病机理认为,当内毒素接触细胞后,即可致使细胞代谢障碍,造成组织损伤,并引起微循环障碍。微循环和细胞代谢障碍,共同导致多脏器结构与功能的损伤,特别是心、肾、脑、肺、肝及胃肠的损害和功能衰竭。
(诊断与鉴别诊断)
一、诊断要点
1。流行病学 冬春流行季节,1周内有与流脑患儿接触史。
2。临床特点 突起高热,伴头痛、呕吐,皮肤出现瘀点、瘀斑,颈项强直,克氏征和布氏征阳性,前囟隆起等。
3.实验室检查
(1)血象 白细胞明显增多,(20~40)×10。/L,中性粒细胞常达0.8—0.9以上。
(2)瘀点涂片 可找到革兰氏阴性的脑膜炎双球菌。
(3)脑脊液检查 压力增高,外观混浊如米汤样,细胞数显著增高,以中性粒细胞为主,蛋白增高,糖量降低,涂片可找到革兰氏阴性双球菌。
(4)细菌培养 血液、鼻咽拭子、脑脊液培养生长脑膜炎双球菌。
(5)免疫学试验 选用对流电泳、协同凝集、反向被动血凝、乳凝、免疫凝光以及EI.ISA等试验检测血液或脑脊液中的抗原,获得阳性结果。
二、分期分型
1.临床分期 可分为3期。
(1)上呼吸道感染期 主要症状为鼻炎、咽炎或扁桃体炎,多数患儿感染即中止于此期。
(2)败血症期 一般起病急骤,高热,呕吐,面容痴呆、灰白或发绀,幼小病儿易发生惊厥,年长儿诉头痛及全身疼痛,关节尤甚。此后数小时,70%患儿出现出血性皮疹,瘀点分布不均,多少不等,可自针尖大至l-2cm直径,形状多为星状。此期血培养阳性,脑脊液正常。多数患儿1—2日内发展为脑膜炎。
(3)脑膜炎期 在败血症期上,因颅内压增高,病儿头痛加重,呕吐频繁,烦躁不安或嗜睡,重者神志昏迷,或有惊厥,颈项强直,脑膜刺激征阳性。脑脊液呈典型化脓性改变,培养及涂片可见病原菌。
2。临床分型 可分为普通型、暴发型和慢性败血症型。
(1)普通型 此型多见,约占流脑病例的90%。按病理过程3期表现,但由于年龄、体质及感染的差异,发病情况有所不同。
(2)暴发型 病人起病很急,病势险恶,临床又细分为常见的3型:
①休克型 多见于2岁以下婴儿,休克症状多在发病后24小时左右发生,病情进展迅速。以高热、呕吐、惊厥开始,短期内出现遍及全身的瘀点,并迅速扩大融合。循环衰竭症状很快发生,早期见面色苍白、肢端发凉紫绀,血压轻度下降或明显波动,脉搏增快,尿量略少,眼底动脉轻度痉挛。若不及时抢救,可发展为重症休克,上述症状加重,血压显著下降,神志昏迷。此型由于内毒素引起循环衰竭为主要病理改变,故脑膜刺激征多呈阴性,而且脑脊液也无显著异常,但瘀斑涂片及血培养多为阳性。
②脑型(脑膜脑炎型) 多见于年长儿,发病急,病情变化快,出现一系列颅内压增高症状。除发热、瘀点外,有剧烈头痛,极度烦躁或尖声怪叫,反复呕吐,频繁惊厥,肌张力增强,四肢强直,上肢内旋,下肢内收,重者角弓反张,初期呈阵发性或持续不缓解。神志恍惚或明显嗜睡,迅速转入昏迷。面色极度苍白,血压升高。如颅内压继续增高,则可发生脑疝,肌张力下降,全身松弛,血压增高,瞳孔和眼球变化,眼底动脉痉挛、静脉迂曲,常见视乳头明显水肿或?肖失,并出现多种中枢性呼吸衰竭。③混合型 病情严重者,同时具有休克型、脑型的症状,可先后或同时出现。
(3)慢性型 由于抗生素的早期应用,此型已很少见。病程迁延,大多表现为慢性败血症,或并发肺炎、关节炎、心内膜炎等。颅底脑膜的病变特别显著,多伴有脑室积液,常见四肢强直、角弓反张及惊厥,虽经治疗,常见脑积水等后遗症。
三、鉴别诊断
1.其它化脓性脑膜炎 肺炎球菌脑膜炎常继发于中耳炎、肺炎、颅脑外伤等。流感杆菌脑膜炎多见于3个月至3岁的婴儿。大肠杆菌脑膜炎主要见于新生儿。金黄色葡萄球菌脑膜炎常继发于败血症或心内膜炎。绿脓杆菌脑膜炎常见于腰穿、腰麻或颅脑手术后。上述无明显季节性,瘀点瘀斑少见,DIC罕见,确诊有赖于脑脊液和血液的细菌学鉴定。
2。结核性脑膜炎 起病较缓慢,多见于1—5岁小儿。除以缓慢出现的抽搐,伴神呆、昏睡、头痛、呕吐为表现外,多有肺内结核病灶存在。脑脊液可见数百个淋巴细胞,葡萄糖、氯化物减少,蛋白增多,PCR法可查见结核杆菌。
(辨证论治)
一、证候辨别
1.分辨卫气营血见证 本病为感受温疫时邪而发病,故常证应有卫气营血之证可寻。但由于起病多急,变化迅速,因此在临床上常表里之证同见,卫气营血各证的界限多不明显,往往卫气未尽,已见营血。因此,掌握卫气营血的认证,对于治疗十分重要。一般说来,卫分证有:恶寒发热,头痛而重,项强不舒,或鼻塞流涕,咽痛咳嗽,无汗或少汗。气分证有:壮热烦渴、躁扰不宁,频频呕吐,头痛如劈,项强目直,腹胀不便,皮肤斑疹隐现,甚则谵妄欲痉。营分证有:壮热神昏,躁扰抽搐,项背强直,斑疹显露增多,舌红绛苔黄。血分证有:全身瘀斑成片,甚则吐血衄血,身热不已,烦躁神昏,口渴唇焦,牙关紧闭,角弓反张,频频抽搐,舌干绛无津。
2.掌握内闭外脱表现 少数暴发型者往往起病即邪势枭张,由卫气直迫营血,造成内闭外脱。由于内闭外脱为本病重症抢救的关键时刻,因此掌握内闭与外脱的辨证是救治危重险证的关键。
内闭,主要指热闭心包和内陷肝经;外脱,主要指阳气外脱。临证中,热深厥深证见烦躁、昏迷、抽风,面色暗红或面赤,气粗或呼吸不规则,高热,口渴,多无汗或汗出不畅,肢凉而胸腹灼热,强直拘急,舌红绛,苔黄燥少津,脉沉数有力;而阳气将脱表现为萎靡不振,神志朦胧、虚烦躁动无力,面色苍白,气短而弱,体温不高或高热i口不渴,大汗或冷汗,四肢胸腹皆凉,四肢弛缓软弱,舌淡而晦、苔白润或灰黑而滑,脉沉数而无力或脉微欲绝。
二、治疗原则
治疗流行性脑脊髓膜炎,以清热解毒为基本法则。病在卫气,清解尤宜辛凉透表,使邪从外泄。病在营血,清热解毒重在清营凉血,以安神明之府。气营同病,气血两燔,则宜内清外透,以凉气血。若热闭心包,急以清心开窍;肝风内动,更当凉肝熄风。若邪陷正脱,以救脱为先,待脱固逆回再行解毒。 .
总之,在整个疾病的过程中,始终以解毒为要务。同时,温毒化火,最易伤阴动血,又须时时顾及养阴凉血。要达到解毒的目的,又应分辨邪之在卫气、营血的不同,或外透,或攻下,或导赤。或滋阴等。
三、分证论治
1.卫气同病
证候表现 发热恶寒,无汗或有汗,头痛项强,肢体酸痛,口微渴,恶心呕吐,或咳嗽咽痛,不乳嗜睡,或烦躁不安,或精神不振,神志尚清,或皮下斑疹隐隐,舌质正常或舌尖略红,苔黄白相兼,干而少津,脉数或浮或不浮,指纹多浮露而红。
辨证要点 见于普通型流脑的早期。疾病初起,邪郁肺卫,故以发热恶寒、头痛咳嗽为主。但温疫化火最速,易于入里,故气分热证常兼而并见,如呕吐、口渴、烦躁、舌红等。热伤血络,则皮下斑疹。临证时应注意这几方面的消长偏盛,及时治疗,不使疾病进…步发展深入。
另外,在诊断时应注意与普通时邪侵犯卫气之证鉴别。本病为温疫邪毒,化火入里甚速,且易动血络发疹成斑;而普通时邪侵犯,邪郁肺胃,见症较轻,且多无进一步深入营血之虑。
治法主方 清热解毒,疏表达邪。银翘散合白虎汤加减。
方药运用 常用药;银花、连翘、薄荷、黄芩、白僵蚕、生石膏、葛根、荆芥、淡竹叶、芦根、甘草、蚤休、贯众等。偏于肺卫,内热不甚而咳嗽咽痛较重者,去石膏,加牛蒡子、板蓝根;偏于气分,高热汗出不恶寒者,去荆芥、薄荷,加知母,并重用石膏;颈项强硬疼痛者,重用葛根、白僵蚕;头痛较剧者,加菊花、钩藤、蔓荆子、龙胆草;呕吐较频者,加竹茹、代赭石,或用玉枢丹;热甚欲痉者,加钩藤、蝉蜕,或酌用紫雪丹、至宝丹;斑疹显露,或有其它出血倾向者,加青黛、丹皮、栀子。
另外,病在卫气阶段,临床上还有以下几种。
(1)兼风寒外束,表气闭塞,太阳经气被遏,症见发热头痛、恶寒无汗、颈项强直、咬牙欲痉、苔白、脉浮数而紧,可先发散风寒,解表开闭,使邪从汗解,用葛根汤,常用药:葛根、麻黄、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。若口渴,有汗不透,肢体拘紧,脉反沉迟,则用瓜蒌桂枝汤,常用药:天花粉、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。此为仲景刚痉柔痉治法,对于某些早期寒郁患者也可取效,此类患儿一般年龄偏大,发病l一2天后常化热入里,所以一定要认证确切,且不可过剂。因为流脑病由温疫发病,辛温助热反致有害。上述两方中桂枝用量不宜过大,麻黄可易羌活,并适加白僵蚕、蝉蜕、姜黄。见汗之后,仍宜清解疏利。若表寒不重,仍以银翘散加防风、羌活、蔓荆子、白芷、白僵蚕。
(2)兼湿邪内伏,湿温交滞,症见恶寒发热,甚或寒战高热,头痛而重,心烦痞闷,恶心呕吐,满舌白苔如积粉,或苔厚腻而黄白相间.可用达原饮,常用药:知母、黄芩、槟榔、厚朴、草果、芍药、甘草,适加滑石、竹叶、白僵蚕。此证患儿一般年龄较大,且发病季节雨湿较重。 、
(3)若无它邪兼夹,但感受温疫时邪之后,表里俱闭,三焦不通,症见发热头痛,汗少口渴,脘腹胀满,面赤气粗,咬牙欲痉,项强肢紧,大便秘结,小便短赤,唇焦舌红,苔黄而糙.可用杨栗山加味凉膈散,常用药:白僵蚕、蝉蜕、姜黄、黄连、黄芩、栀子、连翘、薄荷、大黄、芒硝、甘草、竹叶.此证宜开泄表里,否则易转内陷营血和内闭心包证。
2.气营两燔
证候表现 壮热烦躁,头痛如劈,颈项强直,频繁呕吐或呈喷射状,口渴唇干,神志不清,或神昏谵语,四肢抽搐,前囟凸起,斑疹红艳显露,尿黄而少,大便干燥或秘结不通,舌红而绛,苔黄燥,脉弦数,指纹红紫。
辨证要点 此型见于普通型重症流脑.为邪毒化火由气分进入营分,气营同病。辨证除气分热盛证候外,还兼营血证候,如斑疹显露而多,以及神志改变,出现昏痉症状。此型临床上多见。临证时重在辨别热毒上冲(如头痛呕吐)、热毒内扰或内陷厥阴(如神昏抽搐)、热毒内闭腑气不通(如烦闷胀满便秘)、热毒动血(如斑疹)以及阴津耗伤等的轻重偏盛。
治法主方 泄热解毒,清气凉营。清瘟败毒饮加减。
方药运用 常用药:生石膏(先煎)、生地、知母、连翘、水牛角(先煎)、黄连、黄芩、赤芍、丹皮、竹叶、玄参、甘草、蚤休、贯众、芦根。水牛角30g,宜入煎;石膏30—60g,打碎成粉状入煎。若呕吐频剧影响服药者,可先冲服或鼻饲玉枢丹、鲜竹沥;头痛剧者,加龙胆草、生石决明、牛膝;头痛呕吐剧烈,兼腹胀便秘者,加生大黄、芒硝;斑疹成片而红紫者,加生大黄粉、紫草、青黛;神昏谵语者,加石菖蒲、郁金,并重用连翘、黄连,配合紫雪丹;喉间痰鸣者,加竹沥、天竺黄、胆南星;抽搐频繁者,加钩藤、羚羊角、石决明,配合紫雪丹。
总之,此型热毒为诸症之根,若热毒壅盛,清热解毒宜大剂方能奏效,并宜透热转气,驱邪外出以解其毒。同时还应针对上述病机的不同倾向(如上冲、内扰或内陷、闭腑、动血、伤津等)配伍用药,特别要注意防止热毒内陷的进一步发展。温病治疗的重要原则之一“先安其未受邪之地”,在此时具有重要意义。
3.热陷营血
证候表现 发热不退,肌肤灼热,神识昏迷。躁扰谵语,频频抽搐,角弓反张或肢体强硬,皮肤大片瘀斑,色紫而瘀滞,或鼻衄吐血,唇燥口干,舌绛,苔少或光剥如镜,津液缺乏,或舌体干绛卷缩不展,齿龈干结如办,脉数而弦细,指纹紫暗而隐。
辨证要点 见于普通型重症及暴发型流脑.病在极期,热蒸营血而阴液受伤,热陷厥阴而窍闭风动。辨证应区别是热伤血动,还是热闭心肝为主。热伤血动,以皮肤大片瘀斑,色紫而瘀滞,或鼻衄吐血为主;热闭心肝则以神识昏迷、躁扰谵语、频频抽搐为辨证要点.此时邪盛已极、易致正虚而出现内闭外脱的险证,因此要特别注意;
治法主方 清营泄热,凉血解毒,开窍熄风。化斑汤合清热地黄汤或羚角钩藤汤加减。
方药运用 出血倾向严重者,以血热为主,根据叶天士。入血就恐耗血动血,直须凉血散血”的治则,以化斑汤合清热地黄汤。常用药:生地、玄参、水牛角(先煎)、丹皮、知母、生石膏(先煎)、生蒲黄、侧柏叶、仙鹤草、槐角、白茅根等止血之品。不效者,还可加乌梅、白芍、五味子酸敛止血.
生大黄经研究证实,具有良好的凉血止血和解毒作用i用于本证,可1—6窟研末兑服。
以昏痉为主者,内闭心包,选羚角钩藤汤加减。常用药:羚羊角粉(另吞)、水牛角(先煎)、钩藤、青黛(包)、龙胆草、黄连、连翘、生石膏(先煎)、石菖蒲、生地、牛膝、竹沥(冲)、白芍。并吞服安宫牛黄丸、紫雪丹。
临证研究表明,蜈蚣、全蝎各等份研末,每次0.5-lg,用治频繁抽搐、持久不缓解者有效。
4.内闭心肝
证候表现 起病急暴,高热烦躁,剧烈头痛,谵妄神昏,频繁抽搐,持续不止,肢体强硬挛急,牙关紧闭,面赤气粗,喉间痰鸣,呕吐喷射,西目上视、斜视、直视,手足厥冷,舌红绛,苔黄而燥,脉弦数有力,指纹粗紫或沉隐。
辨证要点 见于暴发型脑型或普通型重症流脑。热毒内陷,闭阻心肝两经,不得外达,表现为心窍闭塞,肝风内动,热深厥深。可由气营两燔或热陷营血发展而来,也可起病即从卫气直迫营血而内闭心肝。本证易转为脱证,故临证应把握好病机,及时施治。
治法主方 清热解毒,开窍熄风。清营汤合羚角钩藤扬,配用安宫牛黄丸、紫雪丹等。 . 、
方药运用 常用药:水牛角(先煎)、生地黄、丹皮、黄连、连翘、栀子、丹参、羚羊角粉(吞服)、钩藤、白僵蚕、石菖蒲、竹沥(冲)、郁金、石决明(先煎)、丹皮等。
呕吐剧烈者,可先服竹沥水,也可先服玉枢丹。昏迷惊厥者,加服安宫牛黄丸或紫雪丹,安宫牛黄丸半丸至工丸/次,紫雪丹0.3—1g/次,每隔2—3小时灌服(或鼻饲)1次,待神清搐止后改为每日2次,再服工一2日,以巩固疗效,也可肌注醒脑静注射液,每次2—4ml,可配合针刺十宣、太冲。腹胀气粗,大便秘而不通者,加生大黄、芒硝、枳实。临床研究证明,,北京中医药大学实验药厂生产的清开灵注射液可广泛用于邪毒内闭心肝所致的病证,该药具有良好的清热开窍醒神功效,可采取肌注、静滴和直肠保留灌肠等多种给药途径,每次5~40ml。 .
临证若症见面色苍白加重,并有额冒冷汗,四肢湿冷,皮肤发花,血压下降,脉细数或重按无力,为内闭外脱之证。治宜开窍固脱,用独参汤或生脉散化服安宫牛黄丸。红参每次量用lOg左右。若再兼见大片瘀斑扩大融合,是气脱血瘀之证,宜在上方基础上适加丹参、赤白芍、川芎,并重用人参,以益气固脱化瘀。
5.阳气暴脱
证候表现 高热突然下降,或体温不升,全身冷汗,或全身松弛,面色苍白青灰,四肢厥冷,神志昏糊或昏迷不省,口鼻气凉,呼吸微弱不匀,全身大片瘀斑,迅速融合扩大,皮肤湿粘发花,唇甲青紫,舌绛或黯红,苔灰滑,脉微细欲绝,指纹淡瘀而细或隐伏难见。
辨证要点 见于暴发型休克型或各型流脑的临终状态,至为危急。由实转虚而脱,血压下降,最后瞳孔散大,呼吸停止,故应积极抢救。
治法主方 益气固脱,回阳救逆。生脉散或参附龙牡救逆汤。
方药运用 若以气脱之证危急者,一般可用大剂生脉散益气敛阴,或用独参汤益气固脱。临证经验表明,生脉注射液5~40ml静脉点滴具有良好的益气固脱作用。现代药理研究证实,生脉散具有强心升压、增加心搏量、调整心肌氧供需平衡等作用。若阳脱汗出肢厥较甚,用参附龙牡救逆汤灌服、鼻饲或直肠给药,点滴参附青注射液、参附注射液,并针刺人中、中冲、涌泉等穴。
经抢救,脱证缓解后,热毒内闭或热陷营血,气营两燔之证又会出现,此时可转用开窍熄风、清营凉血、清气凉血等法治疗。若内闭与外脱同时兼见,则应分辨何证为主,治疗各有所侧重。
内闭心肝和阳气暴脱二证,为流脑危候,应采取各种综合治疗措施,以减少致残和病死率。并应结合西药抢救治疗。
6.气阴两虚
证候表现 热势已退,或留低热,或夜热早凉,神倦气弱,肌肉酸痛,甚则肢体筋脉拘急不展,心烦易怒.口干易汗,纳食少思,尿黄便干,舌红绛少津,或光剥无苔,脉细数,指纹细。
辨证要点 见于恢复期。温病后期,气阴两伤而余邪未尽,临证应辨其正邪消长及气阴损伤的轻重。
治法主方 养阴益气,佐以清热。生脉散合大补阴丸加减.
方药运用 常用药:太子参、.麦冬、五味子、知母、生地黄、龟版、黄柏、秦艽、石斛、甘草等。气
虚甚者,太子参易党参或红参;气阴虚甚者,用西洋参或生晒参;低热不退,或夜热早凉者,去太子参,加南沙参、白薇、青蒿;兼干咳盗汗者,加地骨皮、桑白皮、生牡蛎;动则汗出,气弱心悸者,加黄芪、茯苓、牡蛎、龙骨、浮小麦、麻黄根;纳食少思者,加生山楂、木瓜、乌梅;肌肉酸痛,拘急不展者,加木瓜、赤白芍、丝瓜络、忍冬藤、桑枝、地龙,去龟版、石斛;大便干结者,加火麻仁、郁李仁、玄参。少数患儿由于感染疫毒太盛,或失治误治,机体损伤,可出现后遗症,主要有以下几种。
(1)阴虚风动,症见偏瘫拘急,瘈疭无力,皮肤干燥,或有低热,或角弓反张,或失语失音,目睛直视呆滞,舌蹇而缩,或吐舌弄舌,舌绛少津,苔光剥,脉弦数而细,指纹细红而紫。治宜滋阴养血,柔筋熄风。方用大定风珠。常用药:白芍、地黄、麦冬、阿胶、龟版、牡蛎、鳖甲、炙甘草、火麻仁、五味子、鸡子黄。适加赤芍、丹参、木瓜、地龙、钩藤;大便畅行者,去火麻仁;食纳呆滞者,去阿胶、炙甘草,加石斛、生山楂、生谷芽、生麦芽。
(2)风痰阻络 症见喉中痰鸣,舌蹇失语,肢体不利或某一肢体瘫痪,或神识失清,苔滑腻或厚腻,脉濡涩,指纹滞。治宜搜风通络,化痰开窍。方用导痰汤合牵正散加减.
常用药.;胆南星、枳实、陈皮、半夏、茯苓、石菖蒲、地龙、乌梢蛇、蜈蚣、全蝎、甘草。神识不清者,可配合抱龙丸。
(3)气血虚弱。经脉瘀阻,症见半身不遂,面色不华,四肢欠温。舌淡有瘀紫,脉细涩,指纹淡滞。治宜益气养血,活血通络。方用补阳还五汤加味.常用药:黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁,桑枝、侧柏叶。
以上后遗症还可结合针灸等疗法.以综合治疗。 ‘
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