儿童多动综合征
(概述)
儿童多动综合征简称儿童多动症,又名轻微脑功能障碍综合征(MBD),是一种较常见的儿童行为障碍性疾病。以注意力涣散,活动过多,情绪不稳,冲动任性,自我控制能力差,并有不同程度的学习困难,但智力正常或基本正常为主要临床特征。由于此病妨碍儿童健康成长,给家庭、学校、社会带来不良影响,所以日益受到儿科、神经科、精神科、遗传学、心理学和教育学等多学科的关注。
多动症的患病率据我国多个城市调查发现约有1%一5%的在校小学生符合“多动症”的诊断标准,男孩远较女孩为多,约为(4—9):1,好发年龄为6—14岁。目前认为本病的预后受患儿家庭环境、遗传、父母文化素养等因素的影响,但总的来看,症状较轻的患儿如能及早发现,加强教育,改善环境,适当治疗(包括心理治疗与药物治疗),则随年龄增长,一般到青春期,活动过多会逐渐减少,即便仍有一定程度的注意力涣散和情绪不稳,也不致影响生活和学习。对那些症状较重的患儿,则须综合治疗,才能取得良好的效果。有些患儿经治疗后,其活动过多虽可减轻,但注意涣散力和冲动行为则可持续至成年,仅1/3的病例会随着发育成长而完全趋于正常。
儿童多动症在中医学中未见记载,根据临床表现似属于“躁动”、“失聪”、“健忘”等病证。从70年代开始,我国学者已向国内介绍有关本病的国外研究动态.80年代开始国内对儿童多动症进行了多方面的综合研究,并从中医药的角度认识与研究本病.鉴于国内外应用中枢神经兴奋剂治疗本病,虽可使部分病儿得到改善,但因具有食欲不振、头晕、抑制生长发育等副作用而影响其广泛应用。近年来,应用中医药治疗本病显示出较好的疗效和副反应少等优点,展示了良好的应用前景。
(病因病理)
一、病因
1.禀赋不足 由于父母健康状况欠佳,母亲孕期多病,如先兆子痫、先兆流产、高热等,或亲属中有患神经及精神病者,致使子女先天不足,精血不充,大脑失养,稍有感触即产生阴阳偏颇,出现记忆力不良,注意力分散,多动多语,急躁易怒,行为冲动和反复无常等,或兼见口吃、口齿不清、斜视等某些先天缺陷。
2。营养不当 过食肥甘厚味,产生湿热痰浊,阻滞气机,扰乱.C-神;或过食生冷,损伤脾胃,造成气血亏虚,,C-神失养,心无所倚,神无所归而多动。
3.教育不良 溺爱子女,不加管教,放肆无忌,日久形成性格任性,脾气急躁多变,抑制能力差的习惯。
4。外伤因素 分娩时有难产、产伤史或窒息病史,或头部有外伤史,致使患儿气血瘀滞,经脉不畅,心肝失养而神魂不安。
5.其它因素 如感染、中毒、高热抽搐昏迷后原发之病虽基本痊愈或已经痊愈,但造成气血不足,或气血逆乱,使心神失养,以致神不安藏,肝阳上亢而成本病。其它如家庭环境不良、父母离异、单亲或双亲病故、精神刺激等,也是导致本病的因素之一。
二、病理
1.阳动有余、阴静不足是其主要病机特点 《素问.阴阳应象大论》说:“阴静阳躁”,即阴主柔静,阳主刚躁,《素问.生气通天论》说:“阴平阳秘,精神乃治。”阴阳和谐,相辅相成,则机体调节有序,如动与静、兴奋与抑制、亢进与减退等协调无病。由于小儿为纯阳之体,阳常有余,精血津液等物质相对不足,阴不足则阳有余,阴虚则不能制阳,易出现阴亏阳亢的病理变化。阳失制约则出现兴奋不宁、多动不安、烦躁易怒等症。但此种貌似“精力充沛”之多动,实乃虚假之象,从神志涣散、健忘失聪、动作迟滞笨拙等来看,实属虚阳浮动,故其本为虚。
2.脏腑功能失调是其主要病理改变 由于本病乃精神、思维、情志兼病,病位主要在心、肝、脾、肾四脏,其中尤以心为主导。
(1)心藏神,为智慧之源,心神得养则神志清晰,思维敏捷,反应灵敏。若心气不足,心阳虚弱,神失所养,可出现神志飞扬不定、精神不专、反应迟钝、健忘等症。此外,心属火为阳脏,小儿阳常有余,心火易亢,易现心阴不足、虚阳外浮、神无所归之多动症.
(2)肝为刚脏而性动,藏魂,其志怒,其气急,体阴而用阳,为罢极之本。主人体生发之气。ibJ[,肝常有余肾常虚,若肝阴不足,肝阳偏亢,则可见性情执拗,冲动任性,动作粗鲁。兴奋不安。肝血不足则魂不守舍,而出现梦呓,梦游等兼症。
(3)脾为至阴之脏,其性静,藏意,在志为思。小儿脾常不足,若喂养不当,或疾病所伤,脾失濡养,则静谧不足,表现为兴趣多变,做事有头无尾,言语冒失,不能自制。土虚则木旺,动静不能互制。脾气不足则易生湿生痰,痰浊内阻或痰蕴化热,痰火扰心,也可引起本病。
(4)肾藏精,主骨生髓通于脑,主技巧.小儿肾气未充,或病后肾气虚衰,髓海空虚,则可动作苯拙不灵、听觉辨别能力差、遗尿等。肾水不能涵木则肝阳易亢,肾水无以制火则心火有余,而见心烦、急躁、易怒等症。
总之,由于心有余而肾不足,肝有余而脾不足,阳有余而阴不足,因而表现为神飞扬不定,志存变无恒,情反复无常,性急躁不耐等神、志、情、性四种见症。
现代研究认为,本病系多种原因引起的疾病,可能与遗传因素、生物化学因素、神经生理因素、心理因素及脑部的器质性病变有关。脑内神经递质的研究证明,本病有多巴胺(DA)和去甲肾上腺素(NE)的代谢减低状况。用新的影像技术发现,患儿大脑额叶和纹状体的局部血流灌注减少,额叶的葡萄糖代谢率下降。、
(诊断与鉴别诊断)
一、诊断要点
根据注意缺陷、活动过度、冲动行为和学习困难见于智力正常的儿童即可诊断。根据美国精神病学会智能诊断及统计手册姜,所拟订的诊断标准如下:
1.注意力不集中(至少具备以下3项)
(1)做事虎头蛇尾,难以完成一件事情;
(2)上课时不注意听讲,
(3)注意力易分散; .
. (4)不能长时间集中注意力完成学校功课;
(5)参加游戏活动难以自始至终. .
2.易冲动(至少具备以下3项)
(1)做事前不加考虑;
(2)常由一项活动转移到另一项活动;
(3)不能有条不紊地学习、做事, 。
(4)常大声叫喊;
(5)集体游戏时不能耐心地等待轮换。
3。活动过度(至少具备以下2项)
(1)过于频繁地奔跑It
(2)过度的坐立不宁;
(3)不能静坐于自己的座位上,
(4)睡眠时身体也经常翻动,
(5)一天到晚,不知疲倦。
4.7岁以前起病。
二、鉴别诊断
1.正常顽皮儿童 可从以下两方面鉴别。一为主动注意力方面,多动症患儿上课时大都注意力涣散,精神不集中,作业潦草,边做边玩,拖拉时间,学习成绩日趋下降;正常顽皮儿童虽有时注意力不集中,但大部分时间仍能集中,为了贪玩,常草率地迅速完成作业,并不拖拉。多动症患儿在集体活动、群体相处时,往往表现为不守纪律,喜好挑逗,不能控制自己的行为,而正常顽皮儿童则能够遵守纪律,自我制约。
2.孤独症 常有活动过多和注意力集中困难的症状,极似严重的儿童多动症。但其不能与周围人建立感情联系,行为表现重复单一。
3.多发性抽动症(抽动一秽语综合征) 有不自主的运动性抽搐和发声性抽搐,表现为喉部发出奇特的喉叫声,个别音节、字句不清楚,甚至骂人。
4.智力低下 也常有多动、注意力缺陷和学习困难,但智商低。
(辨证论治)
一、证候辨别
1.辨虚实 本病的实质为虚证,但也有标实之状。多动、急躁、易发脾气乃肝阳过亢之征;心神不足,难以静谧,注意力涣散乃心脾不足之象。故多现虚实夹杂之证。
2.辨脏腑 神不定者病在心。志无恒者病在肾,情无常者病在脾,性急躁者病在肝。
二、治疗原则
应采取综合措施,如从生物(如治疗病患,提高素质)、社会(如协调家庭、学校和社会的关系)和心理(如教育、训练和行为矫正治疗)等方面共同治疗,患儿、家长、教师、医师四方面互相配合,才能取得良好的疗效。中医药治疗时应注意以下原则。
1.以肾为本,心脑并治 在补肾的基础上清心平肝.补脾祛痰,兼以益智化瘀,标本同治,以本为主。
2.调理脏腑,燮理阴阳 重在补不足、泻有余,使阴平阳秘,精神乃治,不可因患儿活动过多、冲动暴躁而过用苦寒或重镇安神之剂。
三、分证论治 使用方法:先对症选用药方,并按提示辩证加减,然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等;再进入中药数据库 根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减,才得到有效的药方,还要查阅三反九畏;服药后还要根据“疗效评定”判断所用的药方的疗效。
1.肾阴不足,肝阳偏旺 .
证候表现 多动多语,急躁易怒,冲动任性,难以自抑,神思涣散,难以静坐,注意力不能集中,两颧潮红,五心烦热,口干咽燥,盗汗,喜食冷饮,舌质红,少苔或无苔,脉细数或弦细。
辨证要点 本证是儿童生长发育期阴阳失衡的一种状态,处在病理变化的临界状态,除多动症常见症外,尚有阴虚阳旺表现,阳亢实本于阴精之匮乏。
治法主方 滋阴潜阳,宁神益智.左归饮加减。
方药运用 常用药:熟地、山药、山萸肉、枸杞子、茯苓、龟版、柏子仁、生龙骨、炙甘草等。口渴便秘、午后潮热者加麦冬、玄参、炙首乌;夜寐不宁者加女贞子、知母、琥珀;学习困难者加菖蒲、丹参、远志。
本证阳有余而阴不足,宜长养其阴,平抑其阳,阴与阳齐。水能制火,则诸症可宁。若阴虚火旺,相火妄动者,可用大补阴丸加菖蒲、远志;若肾阴不足,虚火上炎者,也可用知柏地黄丸加远志、石菖蒲;肾水不足,心火上炎者,可用黄连阿胶汤加减。若虑其苦寒直折复伤其阴时,可用《摄生秘剖》中补心丸化裁,以滋阴清热,补心安神,通常用方为:菖蒲、北沙参、生地、丹参、青果、茯苓、麦冬、当归、柏子仁、甘草.
2.心脾气虚,神失所养
证候表现 心神涣散,注意力不集中,或虽能集中但时间短暂,活动过多,动作行为杂乱无目的性,气短,精神倦怠,常自汗出,记忆力差,喜忘心悸,夜寐不宁,多梦夜惊,口吃,面色苍白少华,纳食不佳,舌质淡红,苔薄白,脉虚或细弱。
辨证要点 心脾气虚,精微不能濡养五脏和髓海,阴阳失其平衡,虚火浮动,上扰心神,故见烦扰不宁,多动不已诸症,兼见面咣少华,消瘦纳呆、多汗乏力、四肢疲惫等乃心脾不足之证。
治法主方 补益心脾,安神益智。甘麦大枣汤加味。
方药运用 常用药:炙甘草、浮小麦、大枣、夜交藤、杭白芍、丹参、太子参、生龙骨、生牡蛎、远志、法半夏、磁石等。手足灼热者加胡黄连、青蒿;惊惕不安者加钩藤、蝉蜕;脘腹痞胀者加厚朴、陈皮;反复感冒者加生黄芪、防风、炒白术。
本证虚多实少,法当补益为主,平抑为次。若气血两虚,心脾不足者,宜人参养荣汤加减治之,若心神失养,气虚阳浮者,也可用桂枝、龙骨、牡蛎、茯苓、炒白术、炒扁豆、炙甘草等),或归脾汤合甘麦大枣汤加味(太子参、麦冬、茯苓、白术、枣仁、炙远志、五味子、石菖蒲、当归、陈皮、黄芪、大枣、小麦、甘草)。
3。湿热内蕴,痰火扰心
证候表现 多动难静,烦躁不宁,冲动任性,难以制约,神思涣散,注意为不能集中,胸中烦热,懊侬不眠,纳少,尿赤,口渴,大便燥结或溏而不爽,舌质红,苔黄厚腻,脉浮滑数。
辨证要点 本证因气滞湿阻,结为痰浊,郁而化热,心火内盛,神明受扰,以致思想不能集中,多动难静,冲动任性,难以自制,胸闷纳呆,便秘尿赤,舌红苔黄厚腻是内热见症。
治法主方 清热利湿,化痰宁心。黄连温胆汤加味。 .
方药运用 常用药:陈皮、法半夏、茯苓、竹茹、胆南星、瓜蒌、枳实、黄连、石菖蒲、珍珠母。实热顽痰内阻清窍者,可用礞石滚痰丸(包煎);积滞中阻者,可加炒麦芽、鸡内金、莱菔子;大便秘结难下者,可加生大黄(后下);口苦苔黄尿赤、外阴痒湿者可加龙胆草、焦山栀。
本证若犯及神明,心失守舍,动作不能自律,法当豁痰镇惊熄风,可用《医学心悟》铁落饮化裁。其方为;九节菖蒲、胆南星、法半夏、铁落花、云茯苓、明天麻、紫丹参、麦冬、川贝、陈皮等。若痰火壅盛时加瓜蒌皮、青礞石;肝胆火盛烦躁不安时加龙胆草、栀子、生石决明;心火上炎,烦扰不宁时加黄芩、黄连。
(其它疗法)
一、中药成药
1.静灵口服液 适用于肾阴不足,肝阳偏旺者。
2.天王补心丸 适用于阴虚火旺,烦躁不宁者。
3.柏子养心丸 适用于心气虚寒之健忘、多梦、易惊肢冷等症。
二、单方验方
1。女贞子15g,夜交藤、枸杞子、生牡蛎各12g,白芍、珍珠母各lOg,水煎服,每日l剂。
2.龙胆草、茯苓、远志、珍珠母、神曲、甘草等,共研细末,水泛为丸,每次10---15g,日服2次,2个月为1个疗程。
三、针灸疗法
1。耳针 取穴脑干、肾、肝、心,工日1次,留针20分钟,10日为1个疗程。
2.王不留行贴压耳穴 主穴取脑干、枕穴,神门。肝肾阴虚配肝、肾耳穴,心脾不足配心、脾耳穴。方法是将王不留行用胶布贴于一侧耳穴,按压刺激,每日不少于3次,每次半分钟至工分钟。连续5天换另一耳,左右耳如此交替,20天为1疗程,休息1周,重复治疗1—6个月。 .
3。体针 主穴取内关、太冲、大椎、曲池。注意力不集中配百会、四神聪、大陵,活动过多配定神、安眠,心俞,情绪烦躁者配神庭、膻中,照海。用泻法,不加灸,隔日1次,10次为1个疗程。每次针刺后即用梅花针叩背部夹脊穴、膀胱经、督脉,以叩至皮肤潮红为度。心俞、肾俞、大椎等穴重点叩刺。
四、西医疗法
1.哌醋甲酯(利他林) 起始量每日0.3mg/kg bw,无效可逐步加至0。6mg/kg bw,约每3天增加5mg,最大量每日0.8mg/kg bw,分2次,晨起和中午服,6岁以下不宜服.副作用是食欲不振,失眠、腹痛、面色苍白等,多为一过性。采用假日停服的办法可减少副作用。一般需服6个月至工年,必要时延长。
2.右旋苯丙胺 起始量每日0.15mg/kg bw,每晨服1次,无效可逐渐加量,每3天加2.5mg。副作用同哌醋甲脂。 .
(预防护理}
一、预防 .
1.适龄结婚妊娠的孕妇应保持心情愉快,精神安宁,饮食清淡而富于营养,谨摄寒温,劳逸适度,避免七情刺激,慎用药物,禁烟酒。
2。妊娠期应定期做产前检查,及时纠正胎位,争取顺利分娩,减少新生儿大脑受损的机会.
3。提高双亲的文化修养,创造安静和谐的家庭环境,及时纠正孩子的不良习惯。
4.睡眠充足,喂养合理,避免精神创伤及意外事故的发生。
5。食品中限制含有甲基水杨酸盐类的食物(如西红柿、苹果、桔子等水果)及限制加入调味品和人工染料(如胡椒油和酒磺)。
二、护理
1.体谅关心病儿,稍有进步应予表扬,切勿伤害孩子的自尊心。教育切忌简单粗暴,不惩罚、打骂孩子,但也不要溺爱与迁就,纵其任性不羁,以免加重精神创伤,抑或不能自制。
2。帮助患儿树立信心,磨炼意志,明确学习目的,抓紧学业辅导,培养学习兴趣,给孩子以良好的教育和正确的心理指导。
3。加强管理,及时疏导,谨防攻击性、破坏性、危险性行为的发生。
4.西药治疗过程中要密切观察患儿反应,及时调整药物剂量和停药。
(文献选录)
<<素问.灵兰秘典论》:“心者君主
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