异位妊娠1

异位妊娠
　　[概述]
　　凡孕卵在子宫腔外着床发育，称为“异位妊娠”，俗称“宫外孕”。但两者含义稍有不同，宫外孕指子宫以外的妊娠如输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠：异位妊娠指孕卵位于正常着床部位以外的妊娠，按部位不同有输卵管妊娠，卵巢妊娠、腹腔妊娠、 阔韧带妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠。因此异位妊娠的名称含意更广。中医学中无此名，按其临床表现，散见于“妊娠腹痛”、 “胎动不安”． “症瘕”等病之中。异位妊娠最常见为输卵管妊娠， 占9595，故本节以其为例叙述。当输卵管妊娠破裂后，可造成急性腹腔内出血，发病急，病情重，处理不当可危及生命，是妇产科常见急腹症之一。过去此病一经确诊，立即手术治疗，近二十佘年来，我国用中西结合非手术治疗，临床实践证实，效果良好(各论图9一1)．
　　[病因]
　　1．慢性输卵管炎：炎症使输卵管粘膜粘连，管腔变窄，影响孕卵的正常移行。
　　2．输卵管发育不良或畸形：发育不良者．其壁之肌纤维发育差．内膜纤毛缺乏，减弱了输送孕卵的功能。发育畸形者，输卵管较细长弯曲或螺旋状，或管壁有憩室等，使孕卵不能适时到达宫腔。
　　3．输卵管子宫内膜异位症：可异位于输卵管间质部，管腔变窄阻塞．阻碍孕卵的输送。
　　4．盆腔内肿瘤压迫或牵引：可使输卵管移位变形，阻碍孕卵通过。

　　5。孕卵外游：其移行时间长，不能适时到达宫腔。
　　6．输卵管结扎后再通：偶有管腔再通者． 由于结扎部位狭窄影响孕卵输送。
　　(病理]
　　输卵管妊娠时． 由于管腔窄，管壁薄，又缺乏完整的蜕膜．因而限制了孕卵的继续发育成长，在妊娠达到一定时候，即导致下列结果。
　　1．输卵管妊娠流产：多发生于输卵管壶腹部妊娠、。其生长发育多向管腔突出， 由于绒毛植入管壁肌层，破坏肌层微血管，引起出血。出血使孕卵落入管腔，终经伞部流入腹腔，如胚胎全部自管壁附着处分离，形成输卵管妊娠完全流产，出血量较少。如胚胎仅有部分分离，部分绒毛仍残存管腔内，形成输卵管不全流产，此时因残存管腔的绒毛仍保持活力．继续侵蚀输卵管组织引起反复出血，又因管壁肌层薄弱收缩力差，血管开放．出血较多，形成输卵管内、盆腔、腹腔血肿。
　　2。输卵管妊娠破裂：多发生于峡部妊娠。由于管腔狭窄，孕卵绒毛侵蚀并穿透管壁而破裂，孕卵由裂口排出，发生大量出血．严重时可引起休克，危及生命。不论输卵管妊娠流产或破裂．有时由于未能及时治疗，经反复的内出血，以后孕卵死亡， 内出血停止而形成包块，但因病程较长，瘀血凝块机化变硬．且与周围组织器官粘连，临床上又称为陈旧性宫外孕。当输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎排入腹腔，而绒毛组织仍然附着于管壁或从破损处向外生长，使胚胎继续生存，而形成继发性腹腔妊娠。
　　3．子宫的变化：输卵管妊娠时，受内分泌影响，子宫肌肉增生肥大．且较软，但小于停经月份。子宫内膜呈蜕膜变化，无绒毛，孕卵死亡后，蜕膜常整块脱落．呈片状或三角形，称蜕膜管型，或呈细小的碎片脱落(各论图9-2，3)。祖国医学对本病发病机理的认识， 目前仍在探讨之中，按其临床证状和中西医结合治疗的确切效果来看．可以认为大多是宿有少腹瘀滞，冲任不畅；或先天肾气不足等有关。本病属少腹瘀血证。输卵管妊娠未破损型及包块型属症证， 已破损型则为少腹蓄血证，甚致出现气血暴脱．阴阳决离危候。当孕卵在不适于其生长的输卵管内发育而破伤阴络时，则血内溢于少腹，而发生一系列证候。
　　[临床表现]’ 。
　　输卵管妊娠在流产或破裂之前，除有妊娠表现外，往往无明显症状。有的患者在下腹一侧有隐痛，双合诊子宫稍胀大变软，与停经月份不符，可能发现一侧附件处有软性包块，稍有压痛。尿妊娠试验多为阳性。输卵管妊娠破损后的临床表现与孕卵的着床部位，是流产还是破裂等因素有关，其典型的临床表现如下：
　　1．停经 发病前多有短期的停经史，除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，大都在6周左右。有时月经过期仅数日或无停经史。
　　2．腹痛 为输卵管妊娠破损时的主要症状。患者突感下腹一侧有撕裂样剧痛，持续或反复发作，常伴有恶心呕吐。疼痛范围与出血量有关，可波及下腹或全腹．有的还引起肩胛部放射性疼痛。当血液积聚在子宫直肠窝时，可引起肛门坠胀和排便感。
　　3．阴道不规则流血 输卵管妊娠中止后．引起内分泌变化，随之．子宫蜕膜分离呈碎片或完整排出．表现为阴道流血，常是不规则点滴状，深褐色，有的出血较多．需在病灶除去(药物或手术)后才能停止．
　　4．晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛可出现晕厥与休克。其程度与出血的速度及量有关，但与阴道外流血不成比例．
　　5．腹部检查 下腹部有明显的压痛和反跳痛。尤以病侧为甚，但腹肌痉挛常不明显，出血多时，叩诊有移动性浊音。
　　6．妇科检查 阴道内常有少量血液，后穹窿常饱满．有触痛。子宫颈有明显的摇举痛。子宫稍大，变软． 比停经月份小， 内出血多时，子宫可有漂浮感。子宫之一侧可触及肿块， 有触痛。在陈旧性宫外孕时，可在子宫直肠窝处触到半实质性压痛包块．边界清楚，且不易与子宫分开，时间日久，血肿包块机化变硬。
　　[诊断与鉴别诊断] 、
　　根据病史、临床表现、典型病例不难诊断。但在未破损前．诊断较困难，常易误诊、漏诊．须详问病史，严密观察病情变化；如观察期中阴道流血经久不停，腹部疼痛时发时止，盆腔肿块的大小，形状，硬度．常有变化，血红蛋白逐渐下降等．均可协助诊断。必要时可辅以后穹窿穿刺，尿妊娠试验，子宫内膜检查或诊断性刮宫．超声波及腹腔镜检查。
　　输卵管妊娠须与宫内妊娠流产、黄体破裂、急性阑尾炎，急性输卵管炎等作鉴别。
　　[辨证论治]　使用方法：先按下面对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库 根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”判断所用的药方的疗效。　　
　　一、 中西医结合非手术治疗　　
　　(一)辨证要点与治法 本病主要是。少腹血瘀。之实证，治疗始终以活血化瘀为主。临床分未破损期和巳破损期。
　　1．未破损期：指输卵管妊娠尚未破损者。
　　主要证候 患者可有早孕反应，或下腹一侧有隐痛，双合诊可触及…侧附件有软性包块，有压痛。尿妊娠试验多为阳性。脉弦滑。
　　证候分析 停经妊娠，故可有早孕反应，孕卵于输卵管处种植发育，胞脉阻滞，气一血运行不畅，与孕卵瘀结成症故有包块，压痛，及下腹一侧隐痛。脉弦滑亦为阻滞之征。
　　治法 活血化瘀，消症杀胚。
　　方药 宫外孕亘号方(山西医学院附属第一医院)。
　　赤芍、丹参各15C 桃仁9g 三棱、莪术各3-6g
　　方中赤芍、丹参、桃仁活血化瘀，莪术、三棱消症散结。可同时用天花粉针剂，以提高杀胚效果。

　　2。巳破损期：指输卵管妊娠流产或破裂者。 ．
　　休克型 输卵管妊娠破损后引起急性大量出血，临床上有休克体征者。
　　主要证侯 突发下腹剧痛，面色苍白．四肢厥逆，或冷汗淋漓，恶心呕吐．血压下降或不稳定，有时烦躁不安。脉微欲绝或细数无力。并有腹部及妇科检查的体征(详见临床表现)。
　　证侯分析：孕卵停滞于胞宫之外，胀破脉络，故突发下腹剧痛。络伤内崩， 阴血暴亡，气随血脱，则面色苍白，四肢厥逆，冷汗淋漓。亡血心神失养．故烦躁不安。脉微欲绝或细数无力均为阴血暴亡．阳气暴脱之征。
　　治法：回阳救脱，活血祛瘀。
　　方药：参附汤(方见堕胎，小产)生脉散(方见恶阻)合宫外孕I号方(山西医学院附属第一医院)。
　　赤芍 丹参 桃仁
　　此型患者来院后．立即吸氧．输液，必要时输血。在此同时，服用参附汤或生脉散积极抢救．补足血容量纠正休克后即加服宫外孕Ⅱ号方。并早期防治兼证。此型病人需绝对卧床，勿过早活动，严格控制饮食，禁止灌肠和不必要的盆腔检查。
　　3．、不稳定型 输卵管妊娠破损后时间不长．病情不够稳定．有再次发生内出血可能者。
　　 主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐渐减轻。可触及界线不清的包块，间有少量阴道流血，血压平稳，脉细缓。 ．
　　证候分析：脉络破损，伤络而血溢，血不循经成瘀，瘀血阻滞不通，则腹痛拒按。
　　　 瘀血内阻，新血不得归经，故阴道流血。气血骤虚，脉道不充．故脉细缓。
　　治法：活血祛瘀，佐以益气。
　　方药：宫外孕I号方(见休克型)加党参，黄芪。
　　此型病人常兼有虚象．用药宜和缓．免伤正气。又因本型有再次内出血可能．应作好随时抢救休克的准备。
　　4．包块型 指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。
　　主要证候：腹腔血肿包块形成，腹痛逐渐消失，可有下腹坠胀或便意感。阴道出血也逐渐停止。脉细涩。 、
　　证候分析：络伤血溢于少腹成瘀．瘀积成症，故腹腔血肿包块。症块阻碍气机．则下腹坠胀。脉细涩亦为瘀血内阻之征。 、
　　治法：破瘀消癥。
　　方药：宫外孕Ⅱ号方<见未破损期)。 ．
　　为加快包块吸收，可辅以消症散(经验方)。
　　千年健60g 川断120g 追地风 川椒各60K 五加皮 白芷 桑寄生各120g 艾叶500g 透骨草250g 羌活 独活各60g 赤芍 归尾各120g 血竭 乳香 没药各60g上药共末，每250g为一份．纱布包裹．蒸15min，趁热外敷，每曰1~2次，10天为一疗程。
　　或双柏散(广州中医学院经验方)外敷。
　　侧柏叶60g 大黄60g 黄柏30g 薄荷30g 泽兰30g 制用法如消症散。

　　尿妊娠试验两次阴性，确诊胚胎已死亡者．可在门诊治疗。
　　(二)兼证的处理 非手术治疗输卵管妊娠的过程中，必须重视对兼证的处理。最多见及最重要的兼证是腑实证，表现为腹胀便秘，胃脘不适，腹痛拒按，肠鸣减弱或消失。尤以休克型及不稳定型最易伴见，严重地影响治疗效果。
　　根据临床辨证，腑实证有属热实、寒实及寒热夹杂之分。如属热实者，于主方中加大黄、芒硝，清热泻下．属寒实者，可用九种心痛丸(《金匮要略》)
　　附子9 g 高丽参，干姜、吴茱萸，狼毒，巴豆霜各3 g 上药共末，炼蜜丸如豌豆大，每次服3~i0粒。
　　如寒热夹杂者．主方加大黄、芒硝．佐以肉桂。
　　在疏通胃肠的同时，一般可加枳实、厚朴各3~9 g，宽肠理气消胀，以治疗或预防胃脘部胀痛。
　　二、手术治疗 输卵管妊娠确诊后．可以考虑手术治疗， d3一于手术治疗止血迅速．如有下列情况，可立即进行手术。
　　(1)停经时间较长．疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠。
　　(2)内出血多而休克严重， 虽经抢救而不易控制者。
　　(3)妊娠试验持续阳性，包块继续长大，用杀胚药无效者。
　　(4)愿意同时施行绝育者。