难产

产时病

　　分娩过程中发生的疾病，通称为产时病。分娩是围产期最关键的时期，一旦发生疾病，大多是危急重症，严重威胁母子两条生命。《胎产心法．保产论》云：“凡妊娠之于分娩，母子性命悬于顷刻，调理失宜，安反成危，将养有方，逆可使顺。” 妇人以血为本，惟气顺则血和，胎安则产顺。产时病发生的病因病机，主要是气血失调，导致摄胎、转胎、运胎、送胎障碍。“气血充实，则可保十月分娩，子母无虞。”
(《医学入门．胎前》)。
　　产时病的治疗，应以调理气血为主，《胎产心法。催生论》云：“产育一门，全仗气血用事。”《女科秘诀大全。保卫临产秘诀》云：“临产用药只须加味芎归汤、佛手散，二方用之不尽矣。盖胎时全要血足，血一足，如舟之得水，保患不行。惟恐产母血少，又或胞浆早破，以致干涩耳。今二方皆大用芎归，使宿血顿去，新血骤生，药味易得，随地皆有，且使身体健壮，产后无病，真正有益无损。”临证时务必辨明虚实。
　　产时病的预防，应从怀孕开始，达到“气顺血和，胎安产顺”之目的。《达生篇》中的“睡、忍痛、慢临盆”六字真言，乃临产之要诀。安睡，一能避免精神紧张，二能保存体力；忍痛则防恐惧躁动；慢临盆可宽心静待，适时用力，情绪安定，体力充沛，“水到渠成”，多能顺产。
　　产时病的范围较广，包括胎衣早破、产时血晕、脐带脱出、产时子痫、难产、产伤、子宫破裂、胞衣不下等，本章仅介绍难产和胞衣不下的诊治。

　难产
　　足月妊娠临产，胎儿不能顺利从产道娩出者，谓之难产，古人又称产难。西医认为：分娩是否顺利决定于产力、产道和胎儿三大因素，其中任何一个或一个以上因素异常，则可出现分娩迟缓或停滞，现代产科学称为异常分娩，俗称难产。在一定条件下顺产与难产可以互相转化，如顺产处理不当可导致难产，反之，难产处理得当及时，又可能变为顺产。医务人员的责任就是用科学技术进行干预，避免难产或因难产造成严重后果。难产严重威胁母婴生命，是造成母婴死亡的常见原因。“产之难者，生死反掌。必须救治方能起死回生，稍不急救多致夭枉，救不得法，药不应手，亦莫能全生”(沈鳌《妇科玉尺》)。分娩过程中，产妇可发生子宫破裂、产道损伤、产后出血、感染、克等，产后遗留子宫脱垂，阴道膨出，泌尿生殖道瘘、席汉综合征等后遗症；胎儿和新生儿可能发生产伤、缺氧窒息而死亡，有幸存活者，可遗留癫痫、智力发育障碍等后遗症，给家庭及社会造成沉重的负担。因此，做好难产的防治工作对优生优育、妇幼保健具有十分重要的意义。
　　中医有关难产的记载始于隋代巢元方《诸病源候论．妇人难产病诸候》，唐代孙思邈备急千金要方》、昝殷《产宝》，宋代杨子建《十产论》，元代朱丹溪《格致余论》，明代虞抟《医学正传》、王化贞《产鉴》，清代亟斋居士《述生篇》、阎纯玺《胎产心法》、傅山《傅青主女科》等各家名著中，对此均有专论，其中《十产论》和《傅青主女科》论之比较详细，且有手法和方药。近代，特别是解放以后，中西医工作者采用现代医学的科研方法和先进的技术手段在中药转胎、针灸、电针、激光照射转胎及辨证论治产力性难产的研究方面，取得很大进步。但是毋庸讳言，由于历史限制，难产仍是中医妇产科的薄弱之点，处理难产，一定慎而又慎，要作全面细致的检查，包括B超等先进器，明确搞清难产病因，切忌盲目用药，避免延误时机，造成严重不良后果。对产道、胎儿因素造成的难产，按西医产科原则处置为最妥；对部分产力因素造成的难产，可按中医理论辨证论治，但也要严密观察，根据产程进展情况，调整处理办法。本节难产以产力异常为其主要内容加以阐述。
　　[病因病机]
　　难产原因十分复杂，西医学归纳为产力异常、胎儿异常及产道异常三大原因(见5—1)。三大原因可单独存在，也可合并存在。产道异常、胎儿异常是造成难产的主要原因，但在临床上容易造成产力异常是难产的主要原因的错误印象，因为产道异常和胎儿异常，往往继发产力异常，出现产力异常的征象。
　　产力，是促使胎儿从子宫内娩出母体外的动力，包括子宫肌收缩力(主力)，腹肌膈肌和提肛肌收缩力(辅力)。子宫收缩具有节律性、对称性和极性，临床表现相应的频率和强度。子宫收缩失去上述特点，临床表现为失常的频率和强度，必然导致产力性难产。产力异常包括宫缩乏力、宫缩不协调和宫缩亢进，以宫缩乏力为多见，分娩一开始宫缩即微弱无力者，称为原发性宫缩乏力，分娩开始时宫缩正常，其后逐渐变弱者称
为继发性宫缩乏力。继发性宫缩乏力往往多见于胎儿或产道异常。本节仅讨论因宫缩乏力、宫缩不协调和宫缩亢进所引起产力异常而致难产者。
　　1．气血虚弱? 孕妇素体虚弱，气血不足，或因临产用力太早耗气伤力，或因临产而胞水早破，浆血干枯，以致血虚气弱。气虚失运，血虚不润令子难出，是以难产。《胎产心法》曰：“孕妇有素常虚弱饮食减少至临产乏力者，或因儿未欲出，用力太早及儿欲出母已无力，令儿停住。”《医宗金鉴．妇科心法要诀》曰：“胞伤血出，血壅产路；或是浆破早，浆血干枯，皆足以致难产。”讲的即是气血不足难产的机理。
　　2．气滞血瘀? 临产过度紧张，心怀忧惧，忧则气结，恐则气怯，躁急而气逆，惊则气乱，因而气机失和，或因产前过度安逸，逸则气滞，气不顺则血亦不和；或因不慎感受寒邪，寒凝血滞，气机不利，当产子难出而罹产难之疾。如《医宗金鉴．妇科心法要诀》云：“胎前喜安逸不耐劳碌，或过贪眠睡皆令气滞难产”。《傅青主女科》亦有“产妇见儿所久不下未免心怀恐惟，恐则神怯……气阻滞于上下之间”，以致气逆难产之说。

　　[诊断与鉴别]
　　评价宫缩力的方法
　　1．描绘产程图曲线? 是目前较常用的方法。方法是在产程观察中，把每次肛诊或阴道检查所得宫颈口扩张及先露高低的情况记录在坐标图上，绘成交叉或伴行的两条曲线，图中横坐标表示时间，以小时为单位，纵坐标表示宫颈扩张及胎先露下降的程度，以厘米为单位。近年来又在产程图上设置了警戒线和处理线，使产程图更加完善，能一目了然地观察产程进展情况。不仅能及时发现产力异常，而且能通过进一步检查及时诊断和处理产道和胎儿性难产。
　　2．胎心监护仪监护宫缩与胎心率
　　(1)间接法：又称外测法，是将胎心换能器直接置于母体腹壁胎心最响处，宫缩换能器置于宫底下二横指处，两者各以腹带固定，可测知胎心及宫缩的情况。此法简便安全，但只能反映宫缩的强弱，并不能测得宫内压的真正数值，并且胎心率所受干扰亦较大。
　　(2)直接法：又称内测法，是在宫口开大lcm以上时，破膜后经宫口置人末端开放充水另一端连有压力换能器的导管，一般置于宫腔中部，可测得宫缩时真正的宫内压值。另将一螺旋形头皮电极置胎儿头皮上，还能直接测得胎儿心电信号，且不受产妇肥胖和翻身影响，较外测法更精确。用内测法判断宫缩力的标准如表5一l。
　　3．三种定量标准
　　(1)Montevideo单位：10分钟内的宫缩平均振幅×宫缩平均次数。正常分娩为100-250单位。100单位以下视为宫缩乏力。
　　(2)Alexandria单位：宫缩平均振幅×宫缩平均次数×宫缩持续时间。正常分娩第一产程26—326单位，第二产程为50—420单位。第一产程<25单位，第二产程<50单位可视为宫缩乏力。
　　(3)Planimeter值：以宫缩曲线和基线围成面积来计算。正常分娩第一产程为50。第二产程为90--300。如第一产程<50，第二产程<90可视为宫缩乏力。
　　4．低张性宫缩乏力与高张性宫缩乏力的诊断和鉴别诊断(见表5—2)

宫缩成分	产程 宫口开大	平均值 （宫腔压）	宫缩乏力诊断标准
宫缩强度	第一产程 4~6cm 7—8m 9—10cm	40mmHg 45mmHg 50mmHg	≤30rnmHN ~30mmHg ~40mrnHg
	第二产程	50~60mmHg
宫缩持续时间	第一产程 第二产程	50—60s	≤30s
宫缩间歇时间	第一产程 4—6cm 7—8cm 9一一10cm	3min 2.5min 2min	≥6.5min ~>6min ~4min
	第二产程	2min	~4min(初产) ≥5.5min(经产)

子宫痉挛性狭窄环	子宫病理性缩复环
多数发生于胎体凹陷部分，因子宫环形肌常在阻力较 弱处呈局部收缩 狭窄环部位子宫壁转厚，较其上下之子宫壁为厚 环以下子宫壁之厚度多为正常，并不变薄或有过度扩 张现象 胎先露部多尚未被迫降入骨盆腔 胎儿之一部或全部在环以上 环以上之子宫体多松弛无压痛 两侧圆韧带不紧张	常发生于子宫体上下段之间 缩复环以上之子宫壁变厚，而缩复环以下的 子宫壁变薄 环以下子宫壁变薄，且有过度扩张现象 胎先露部多已被迫降入骨盆腔 胎儿之一部必在环以下 环以上之子宫体有强直性收缩 两侧圆韧带紧张突出

子宫痉挛性狭窄环	子宫病理性缩复环
狭窄环可能发生于第一、二、三产程中 环位于产程中不移动 腹部检查，狭窄环极难触知 产妇一般情况好 多由于早期破膜或曾在官腔内操作所致	环多发生于第二产程晚期 病理性缩复环慢慢上升 很可能触知 产妇一般情况欠佳 多由于梗阻性难产所致

　　[辨证论治]
　　难产重在预防，贵在及时发现，认清原因，正确处理。产道异常，巨大胎儿，胎儿畸形等多数难产，非药物所能解决，要按现代产科学原则处理。产力异常所致难产，要区分原发性或继发性，协调性或不协调性。对可用中医方法治疗的难产，才可按辨证论治原则分清虚实而论治。
　　一、辨证要点
　　中医妇产科学认为产力出现异常多因气血虚弱或气滞血瘀所起，其证一虚一实迥然有别，故当仔细辨识。气血虚弱者阵痛微弱，宫缩时间短间歇时间长，伴见气血虚弱之象；气滞血瘀者腰腹胀痛剧烈按之尤甚，宫缩虽强但间歇不匀，兼有气滞血瘀诸候，以此为辨。
　　二、治疗原则
　　产力异常而致之难产，治以调气和血为法，重在分清虚实而调治之，虚者补气养营，实者理气行滞，使气充而血沛，气行而血畅，则气壮送胎自易，血足胎滑易产，血气调和，自无难产之虑。诚如《胎产心法》所说：“夫产育一门，全仗气血用事”、“治者滋其荣，益其气，使子母精神接续，运行得力；温其经，开其瘀，使道路通畅，子易舒转。”
　　三、分证论治　　使用方法：先按下面对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库 根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”判断所用的药方的疗效。
　　1。气血虚弱证
　　(1)临床证见：产时阵痛微弱，宫缩时间短而间隙时间长，久产不下，或下血量多，面色苍白，精神委靡，气短乏力，舌质淡苔薄，脉大而虚或细弱无力。
　　气虚血弱，气虚则送胎无力，血虚而濡润不足，失于滑利，儿难转身，推送迟缓，是以产时阵痛微弱，宫缩时间短间隙时间长，而久产不下，气虚失摄则下血量多，血虚而颜面失荣故面色苍白，气虚不足而觉气短，阳气不振则精神委靡，肢软乏力。舌脉均系气血不足之征。
　　(2)治法与方药：
　　治法：大补气血。
　　①蔡松汀难产方
　　组成：黄芪(蜜炙)、当归、茯神、党参、龟甲(醋炙)、川芎、白芍(酒炒)、枸杞子。
　　方中参、芪大补元气；当归、白芍、川芎养血活血；茯神健脾补中，宁心安神；枸杞子滋补肝肾；龟甲滋肾益阴通任脉，有濡润胞胎之功。全方重在使气生血有所依，血旺气有所养，胞胎润泽，自然易产。

　　 ②送子丹(《傅青主女科》)
　　组成：生黄芪、当归、麦冬、熟地黄、川芎。
生黄芪甘温益气；当归、熟地养血滋阴；川芎活血养血；麦冬甘寒清润，长于濡润胞胎。诸药合用，补血之味多于补气之品，血旺气得所养，气生血得所依，胞胎润泽。自然易产。
　　(3)其他：加味芎归汤、补中益气汤、降子汤等，不一详述。
　　2．气滞血瘀证
　　(1)临床证见：产时腰腹胀痛剧烈，按之痛甚。宫缩虽强但间隙不匀久产不下，或有阴道下血，量少色黯红，面色青紫，精神紧张，烦躁不安，胸闷脘胀，时欲呕恶，舌质黯红苔薄白，脉沉实或弦大而至数不清。
　　气滞血瘀运行受阻，以致胎儿欲娩不出，故腰腹胀痛剧烈按之尤甚而久产不下；瘀血内阻，血不归经，则见阴道下血量少色黯红；产妇因心怀恐惧故精神紧张，烦躁不安；气血阻滞运行不畅升降失调故面色青紫，胸闷脘胀，时欲呕恶；舌脉均为气滞血瘀胎儿久产不下之候。
　　(2)治法与方药：
　　治法：理气活血，化瘀催产。
　　①催生饮(《济阴纲目》)加益母草
　　组成：当归、川芎、大腹皮、枳壳、白芷、益母草。
　　当归、川芎养血活血行滞；枳壳、大腹皮破气散结下胎；白芷芳香通窍；加益母草以助活血化瘀之力。全方使气机调畅，瘀血化散而运行如常，胎儿自能运转娩出。
　　②舒气汤
　　组成：人参、当归、川芎、白芍、紫苏梗、牛膝、陈皮、柴胡、葱白。
　　人参大补元气；当归、川芎养血活血行滞；牛膝活血化瘀，性善下行而有下胎之效；白芍养阴柔肝，缓急止痛；苏梗、陈皮理气行滞，和中止呕；柴胡疏肝解郁，宣畅气血；葱白通上下之阴。盖此方补气理气，对气逆由气虚所致者，补气可以解除气逆，气滞血瘀难产而胸闷脘胀，时欲呕恶者服之尤宜。
　　[针刺催产]
　　1．合谷、三阴交、太冲、支沟，强刺激，留针15—30分钟。
　　2．合谷、三阴交，用维生素B．25~50rag作穴位注射。
　　3．耳针取穴子宫、交感、内分泌、神门等，中等刺激，每隔5分钟捻转一次。
　　[西医处理]
　　1．精神心理护理? 多做耐心细致的解释工作，解除产妇思想顾虑和恐慌心理。亲人陪伴分娩可有效地缓解产妇的紧张不安和产痛，保持良好宫缩，促进产程进展。坐式分娩优于卧式分娩，可明显缩短产程，改善胎儿内环境。
　　2．灌肠和导尿? 温肥皂水灌肠，清除粪便，减轻积气，反射性引起宫缩加强。导尿排空膀胱，有助于先露下降，加强子宫收缩。
　　3．饮食与营养? 鼓励进食饮水，增加营养，补充能量。不能进食者静滴葡萄糖，注意纠正水及电解质平衡失调。补充钙剂可提高子宫体内肌球蛋白及腺苷酶活性，从而增强子宫收缩。
　　4．人工破膜? 无头盆不称及胎位不正，宫口开大3cm者，可行人工破膜，使先露部与子宫下段及宫颈相贴，反射性引起宫缩。破膜可释放花生四烯酸并转化为前列腺素，加强子宫收缩。观察羊水性状，也有助于判断胎儿宫内情况。
　　5．用特制的气囊助产仪扩张阴道和宫颈，加速阴道及宫颈扩张，明显缩短活跃期和第二产程。气囊腹压带助产，亦可明显缩短第二产程，减少手术产率。
　　6．镇静镇痛药物? 地西泮(安定)可抑制中枢神经，减轻强烈宫缩对大脑皮质的不良刺激；降低交感神经兴奋性，使子宫血管张力下降，改善子宫胎儿间血循环，增加对胎儿的供氧；减少儿茶酚胺分泌，有助于子宫收缩；选择性地使子宫肌纤维松弛，解除宫颈痉挛等。所以该药可用于分娩的任何时期、任何形式的宫缩异常。药理剂量对母婴无明显副作用。一般用法，lOmg静注，1—3分钟推注，或lOmg肌注，4—6小时可
重复。
　　哌替啶(度冷丁)lOOmg肌注，(限于胎儿估计在4小时内不会娩出者)可减轻产痛，镇静安神，使宫缩恢复正常。
　　7．催产素加强宫缩? 催产素是最常用的引产和催产药物。决定使用催产素前，应作全面检查，排除明显头盆不称和胎位不正，以免产生强直性宫缩、胎儿窘迫甚至死亡、子宫破裂等严重后果。对催产素的敏感性及血浆清除率个体差异很大，必须从小剂量、低浓度、慢滴速开始，逐渐调节至近乎生理的有效宫缩。一般用催产素2．5—5．0单位，加入5％葡萄糖注射液500ral中，从8滴／min逐渐增加，调节至3分钟左右宫缩一次，持续30秒以上即可。安排专人守护，严密观察胎心及产程进展，发现问题及时处理。
　　对高张性宫缩乏力，禁忌使用催产素，因为不协调宫缩时，增强宫缩只能使宫缩更加不协调，并诱发胎儿宫内窘迫。
　　8．宫口接近开全者，在加强宫缩同时，可作会阴侧切、胎头吸引器吸引或产钳助产分娩。
　　9．对宫缩过强，导致胎儿宫内窘迫，甚至子宫先兆破裂(出现血尿、病理缩复环、子宫局限性压痛者)，应用异丙肾上腺素、阿托品、654—2、硫酸镁、舒喘灵、安宝(羟苄麻黄碱)等抑制宫缩，并根据具体情况积极结束分娩。先兆子宫破裂者，不宜做阴道手术。
　　10．正确掌握剖宫产指征和手术时机。中医或西医治疗产程仍无明显进展，宫口无开大，先露不下降，或胎儿宫内窘迫，或出现先兆子宫破裂者，应考虑急症剖宫产结束分娩。胎膜早破，反复作肛查或阴道检查等可能发生官腔感染者，最好选择腹膜外剖宫产术式，避免腹腔感染。
　　11．防止产后大出血? 继续静滴催产素或注麦角新碱，预防因宫缩乏力而引起产后大出血。
　　12．预防感染? 常规使用广谱抗生素及宫缩剂预防产褥感染。
　　[预防与调护]
　　难产一旦发生，危及孕产妇及胎儿的生命。故预防难产，加强孕晚期及分娩时的调护尤为重要。
　　1．定期产前检查? 尤其是妊娠7个月后，对胎儿、胎位及母体骨盆腔的情况要充分掌握，对孕妇整个妊娠过程应动态关注。在分娩发动前即应确定适当的分娩方式，避免生产过程出现意外。
　　2．产程中要密切观察产程图，随时了解产妇的全身情况和腹部情况。避免急产、滞产等异常现象出现。
　　3．指导产妇正确运用腹压，减轻产妇的恐惧心理。中医妇产科学有关产时“特忌多人瞻视”，及“直候痛极，儿逼产门，方可坐草”，皆具有产室环境安静，正确使用腹压的含义。
　　4．作好助产、手术产的准备，一旦发生难产即时解决。
　　[疗效判定]
　　有难产征兆时应尽早服药。
　　有效：药物服用后1小时内产程进展开始改善。
　　无效：服药l小时后仍无产程进度的改善为无效