肠道易激惹综合征(irritable bowelsyndrome,IBS)是一种较常见的慢性肠功能紊乱的疾病,其临床特点为腹痛、腹胀、排便习惯(便秘、腹泻和便秘与腹泻交替)和性状改变,常持久存在或反复发作,且经查无器质性病变的一种综合征。过去曾被称为结肠过敏、痉挛性结肠炎、粘液性结肠炎,现统称为肠易激综合征。本病的病因及发病机制迄今尚未完全阐明,可能与心理和社会因素有关。近年来随着社会生活节奏的普遍加快,职业竞争压力的不断增加以及生活方式的转型等,IBS发病率在不断上升,且由于本病机理未明,故目前临床上治疗较为棘手。近年来,敝人用仲景方辨证治疗本病,疗效卓著,现阐述如下。
1 清热止利
《伤寒论》34条“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止。脉促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之”。该方本用于太阳中风邪在表,当汗不当下,而医反下之,致邪气内陷而下利不止的“邪热利”。此方由葛根、黄芩、黄连、甘草四药组成。其中葛根辛凉,既能解肌表之邪,又能升津液,起阴气而治下利;黄芩、黄连苦寒,善能清热燥湿,厚肠胃而治利,甘草和胃安中,补气调味。四药合用,既能清热燥湿止利,又能健脾和胃。而腹泻型IBS初期多因素体脾胃虚弱或饮食不节,忧思恼怒导致脾胃损伤,运化失常,湿热内生,湿热蕴结,下注大肠,致清气不升,浊气不降,清浊相乱,混杂而下而成,其病机多为湿热内蕴,脾胃失运,故以葛根黄芩黄连汤治疗最为适宜。临证见下利赤白,里急后重,脘腹胀满,纳呆,舌红苔黄腻或白腻,脉濡的湿热内蕴,脾胃失运之腹泻型IBS皆可用本方为基本方化裁治疗。如湿热较轻,症状以脾胃失健为主,可酌加香砂六君汤以增强健脾之利;如下利较重则可加车前草、凤尾草等利湿涩肠之品。
2 疏肝理气
《伤寒论》第318条“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泻利下重者,四逆散主者。”张路玉云:“此证虽少阴,而实脾胃不和。”沈明宗亦日:“此少阴挟木乘胃也。”故本条虽冠以少阴病,却不同于阳虚阴盛证,而是气机不畅之肝胃气滞阳郁证。本方是治疗肝胃(脾)气滞之基本方剂,临床上如见腹痛、泻后痛减、矢气频频,或伴有心烦易怒、胸闷善太息等症状之肝郁气滞型肠易激惹综合征,用本方化裁治疗,均有较好疗效。本方由炙甘草、枳实、柴胡、芍药四味药组成。方中柴胡疏肝之阳为君,芍药敛肝之阴为臣,甘草缓肝之气、枳实破肝之逆为佐使。
3 柔肝养阴
《伤寒论》第29条“??若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之? ?”。本方由芍药与甘草两味药组成。方中芍药补血和营,养血益阴,活血化瘀,善止腹痛,在古代即为治痢之主药,如《东垣试效方》卷一谓白芍“补中焦之药,得炙甘草为辅,治腹中疼之圣药也。”甘草补中实脾,益气生津,缓急止痛,二者合用既平肝木又运脾土,气机调畅,肠壁挛急自舒,故痛止症平。《金匮钩玄》卷一日:“凡痢疾腹痛,必以白芍药、甘草为君。”,东垣《脾胃论》卷上亦言:“腹中痛者,加甘草、白芍药,稼穑作甘,甘者,己也,曲直作酸,酸者,甲也,甲己化土,此仲景妙法也。”清末唐容川更将其易名甲己化土汤,即取芍药酸属甲木,甘草甘缓属己土,“甲己化土”之意,使肝木条达,脾土运转,以供养四方之功用。临证症见腹痛、腹泻,大便夹杂粘液或兼血便,里急后重,泻后痛减,反复发作伴胸脘痞闷,噫气不舒,性急多怒;舌红、苔薄或腻,舌下脉络多呈淡紫或青紫粗长,常因情绪激动而加重,脉弦滑,此肝脾不和,肝郁脾虚型腹痛或腹泻型IBS,皆可用本方为基本方加减治疗,如兼有湿热加黄连、黄芩、银花;里急后重甚者加薤白、槟榔;腹痛剧者加元胡;血便多者加三七粉、地榆炭、酒军炭。此外,其他证型之IBS,如有腹痛症状,皆可于方中加入芍药甘草汤可以增强疗效,改善症状。
4 温中健脾
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》“虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之。”本方为小建中汤加黄芪,本为治脾胃虚寒之胃脘痛。但IBS一证病位虽在肠,但与脾胃有密切关系,且疾病后期,多出现面黄体瘦,饮食减少,大便溏,腹痛隐隐,喜温喜按,倦怠乏力,舌质淡,脉虚弱无力之脾胃虚寒证,故可用本方化裁治疗。方中黄芪补气,小建中汤和中缓急。
5 温补脾肾
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”本方由干地黄、山药、山茱萸、泽泻、牡丹皮、茯苓、桂枝、附子等八味药组成。为治疗肾阳不足诸症的基本方。本病病久多致肾虚,从而导致脾肾两虚症。临床症见:清晨腹痛、腹泻,泻后腹痛不减,腰酸软,四肢不温,舌淡胖、苔白,脉沉细迟。故治以温补脾肾,固涩止泻,可用本方为基本方酌加补脾、固涩止泻药如补骨脂、肉豆蔻、干姜、党参、扁豆、薏苡仁、焦白术、五味子等。
6 活血化瘀
《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》“肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋覆花汤主之”,该方由旋覆花、新绛、葱茎等三味药组成,为治疗肝失舒泄,经脉气血瘀滞之基本方。腹痛型IBS多因肝失疏泄,经脉气血瘀滞所致。临证常见腹胀痛或刺痛,与情绪有关,舌紫暗或有瘀斑,脉涩等。故可用本方化裁治疗。方中旋覆花通肝络而行气,新绛活血化瘀,葱茎温通阳气。
此外,因IBS的发病内因为脾胃虚弱,病理本质为肝郁脾虚,故临床无论何种证型的IBS,只要一旦确诊,皆可在方中加白芍、白术、当归、柴胡、茯苓、党参等健脾疏肝之品。而且因IBS的发生与精神因素关系密切,故临床上治疗IBS还应重视心理疏导治疗,建立良好的医患关系,取得患者的信任,向其讲明IBS的病因、病性、发病机制及预后,使患者减轻或放下思想包袱。且IBS患者中许多具有焦虑、多疑病症倾向,临床医生应该多进行安抚性谈话,适当顺应患者的意愿,认同患者的观点,使患者消除不必要的紧张,且能正确面对情绪紊乱和心理矛盾,则往往能收到事半功倍的效果。
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