慢性泌尿系感染隶属于祖国医学的“劳淋”的范畴,本病病情缠绵,数月乃至数年不愈,且易反复发作。现代医学往往采用抗菌药物治疗,但其发病率、复发率并未有效降低,而且随着抗菌药物的长期、反复应用,其耐药问题日益突出,治疗愈加困难。江苏省中医院肾内科主任孙伟教授从事中医临床教学及科研工作20余年,治学严谨,博采众方,于肾病领域经验丰富,每每有创新之论,其采用中药辨证治疗慢性泌尿系感染,疗效颇佳。笔者有幸侍诊学习,耳濡目染,受益良多。
对病因病机的认识
孙师认为,淋证病位在膀胱,其本在肾,属于本虚标实、虚实夹杂之证。《诸病源候论》曰:“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也。”首先素体禀赋不足,肾虚是发病的根源,所谓“邪之所凑,其气必虚”。正虚一则卫外不固易致外邪入侵,二则感邪后,难以彻底达邪外出,尽管经治后有时症状不著,实乃余邪蕴伏,暂不发作而已。一旦遇劳或感外邪引动则会伺机而发,久而久之形成恶性循环。其次湿热内蕴是标证,贯穿疾病的始终。治病求本,故孙师临证遣方用药总以调理肾中阴阳,扶正固本为法,再根据湿热邪气的轻重,酌量选用清利之品,有补有泻,补中寓通,标本兼固。
辨证施治,用药独到
1.肾虚为本,分证不同,用药各异 孙师根据病程的久暂、体质的不同,又将其分为气虚、阳虚和阴虚:
(1)脾肾气虚:神疲乏力,倦怠少气,纳食减少,腰酸隐隐,小便时有赤涩,尿液不尽,点滴而出,舌质淡,苔薄白或腻,脉细。常用药:生黄芪、潞党参、生白术、法半夏、炒陈皮、桑寄生、厚杜仲、怀牛膝等。
(2)肾阳亏虚:精神萎靡,畏寒,腰部冷痛,四肢不温,尿意频频,夜尿增多,便溏,舌质淡胖,边有齿印,苔薄,脉沉细。常用药:仙灵脾、菟丝子、淡干姜、淡附片、怀牛膝等。
(3)肾阴不足:五心烦热,乏力盗汗,口干,入夜尤甚,腰膝酸软,小便赤涩,大便秘结,舌质红,苔少,脉细数。常用药:太子参、旱莲草、炙首乌、女贞子、肥玉竹、炙黄精、细生地等。
2.随证加减,灵活变通 腰痛重加金毛狗脊、川断、元胡;大便秘结者酌加制军,老年人加肉苁蓉;小便清长,夜尿频多加覆盆子、桑螵蛸;带下过多,色黄质稠者,加椿根皮、苦参。尿中有红细胞者加茜草、仙鹤草、白茅根、大小蓟等。
3.突出湿热,治法不离清利 孙师认为湿热之邪贯穿病程的始终,在整个病程中都可有轻重不等的尿热尿痛、小便短赤,滴沥难尽等症状,选用清热利尿之品常用如石苇、扁蓄、瞿麦、车前草、淡竹叶、冬葵子等。如瘀象明显,或病程过长,依据祖国医学久病致虚、因虚致瘀的理论,在补肾清利的同时加用活血行气之品,往往收到良好的效果,如丹参、当归、川芎、益母草等。
4.重视脾胃调理 李东垣在《脾胃论》中说:“善治病者,惟在调理脾胃”。孙师注重固护脾胃,常谆谆告诫学生,脾胃乃后天之本,肾精肝血均有赖于水谷精微的不断充养,胃不受纳,脾不散精,莫说食谷难化,就是汤药亦难发挥其治疗作用。“土得木则达”,临床上,患者因病情反复难愈,或心烦气燥,焦虑不安,肝旺则横克脾土;或情绪低落,郁郁寡欢,肝气郁结,则木郁土壅。再加之有些医者大剂量使用清热利湿药,苦寒之品更易戕伤脾胃,均可使中焦运化失常,后天之本失养。因此患者就诊时常伴有纳差、消瘦,乏力等症状,孙师常选用党参、白术、半夏、陈皮之品,取六君子汤之意,使胃有所资,脾得转输。从而改善患者全身情况,增强体质,减少感染次数。即使在急性期,用药以清利为主时,亦酌加党参、白术等固护中州。
5.配合使用中成药“滋肾通关胶囊” 滋肾通关胶囊乃孙师根据古方“滋肾通关散”精心研制、工艺改进而成,主要由黄柏、知母、肉桂等组成,黄柏清热燥湿,泻下焦湿热为君;佐以知母滋肾阴,泻相火,同时用少量肉桂温肾阳,引火归源,更助膀胱气化,通利小便而关自开矣,该方深合本病“肾虚而膀胱热故也”之病机。临床上,根据患者情况均可配合应用,其中急性发作时可配合汤药同服;缓解期停服汤药时,亦可服用一段时间,以巩固疗效,彻底清除体内余邪,达到根治的目的。
6.重视煎药方法 孙师每诊完一新病人,必告知煎药方法:先将中药泡半小时,大火煎开后,文火慢熬30分钟,滤出药汁后,加水再煎,然后2次药汁混匀,分3次服。日久,笔者才体会到老师的苦心:依照正确的煎药方式,一方面可保证药物有效成分充分溶于水中,另一方面则可使药力在体内得以充分发挥效力。
典型病例
某患女,30岁。3个月前出现尿频、尿急,小便不畅等症状。尿WBC+++,服用多种抗生素,尿中白细胞波动在+~+++之间,症状时轻时重,终日疲乏无力。就诊时面色 白,腰膝酸痛,四肢冰凉,尿频、急且滴沥不尽,眠差,纳谷不香,大便溏薄,舌质淡、苔薄白,脉沉细。证属肾阳不足,膀胱气化失司,兼有湿热内蕴。治宜温清并用:生黄芪30g,潞党参15g,生白术15g,法半夏12g,怀牛膝15g,仙灵脾15g,菟丝子15g,淡附片10g,厚杜仲15g,车前草15g,淡竹叶15g,石苇20g,广郁金15g,苏梗15g,甘草6g。
服药7剂后,纳食增加,手脚渐温,尿频急减轻,稍感口干,遂以前方中附片减至5g,加制首乌15g。后持续就诊4周,辨证调治,症状消失,尿中白细胞亦消失。停服汤药,改服滋肾通关胶囊,每次4粒,每日3次,服用1月余。随访2年无复发。
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