常见癌痛的诊断与治疗(19) 膀胱癌痛
膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，约占75％。临床表现以血尿、尿频尿急，疼痛为特征。本病常见于男性，男女之比为4：1。50-70岁之间发病最多，约占58％。膀胱癌好发于膀胱侧壁及三角区，发生在顶部及前壁者较少。本病多为单发，约16％为多发。病理组织学分类为原位癌和浸润癌。细胞学分为移行上皮癌，鳞状细胞癌、腺癌。其中以移行上皮癌多见，约占膀胱癌的90％以上。本病以淋巴道转移和局部扩散为主，晚期出现血行转移，手术过程中易发生癌细胞直接种植。本病预后较差，患病后若不治疗从出现症状到死亡平均只有16个月，约42％的病人生存1年，16％生存2年，生存5年者仅占5%。
膀胱癌属于中医学中“尿血”、“密闭”、“淋病”的范畴。
一、膀胱癌痛诊断要点
（一）膀胱癌痛特征 膀胱癌以疼痛为首发症状的较少，约占5％。其疼痛多在小便时或小便后加重，同时有血尿、尿频、尿急等症状。随着癌浸润发展，约有半数以上的患者出现疼痛，若肿瘤侵犯至膀胱周围或转移至盆腔淋巴结时，患者感下腹部耻骨上区痛，其痛可放射至外阴部或大腿。若肿瘤累及输尿管口可导致肾积水产生腰痛。若肿瘤转移至骨骼时，则出现相应部位的疼痛，少数患者还可出现类白血病反应。
（二）膀胱癌痛伴随症状
1、血尿 100%膀胱癌或早或晚会出现血尿，多数病人表现为间断性血尿，有的不经治疗可自行消失而且在很长时间内不再出现，因此易发生误诊。出血量可多可少，有的为镜下血尿，有的为肉眼血尿，严重时带血丝血块。肉眼血尿中约68％为全程血尿，28%为终末血尿，4%为起始血尿。
2、尿频尿急 为膀胱癌最常见症状。主要因肿瘤坏死、出血、感染所致。
3、排尿困难 常由于癌组织脱落或带蒂的肿瘤阻塞尿道口，也可因血块堵塞所致。
4、全身症状发热、贫血、食欲不振，恶心或少数患者出现类白血病反应。
（三）体征
1、下腹部肿块 此为膀胱癌晚期症状。主要因癌肿侵犯膀胱外围组织，或癌肿发生在膀胱顶部所致。肿块大小不—，质中等，合并感染时压痛明显。直肠指检可触及高低不平的腹块。
2、下肢浮肿 膀胱癌带移至髂静脉旁淋巴结时，由于肿块的压迫阻塞，引起下肢淋巴及静脉回流受阻而出现下肢浮肿。
（四）辅助检查
1、尿脱落细胞检查 对膀胱癌的诊断有一定的价值，以清晨所留的新鲜屎为好。膀胱癌病人约85％尿脱落细胞检查为阳性。有些1-2次检查阴性者，不可轻易否定，可反复多次检查。
2、脐胱镜检查 是诊断膀胱癌最重要的方法。可直接看到肿瘤的生长部位，大小、形状、数目、有无蒂及侵润范围，并可作活组织检查。也可行双侧输尿管插管，注入造影剂以了解肾、输尿管有无肿瘤。
3、B型超声检查 是一种无损伤性的检查方法，需膀胱充盈、膀胱粘膜充分伸展，利用尿液这一良好的声学对比，容易显示病变区，能探测膀胱的各个切面图，以膀胱后壁最清晰。用超声图像测定膀胱肿瘤的大小、位置、粘膜浸润程度，并与膀胱镜检查的病理切片结果相对照，这是近年来膀胱肿瘤诊断学的一个新进展。B型超声也可对膀胱癌进行分期，深部分期准确率接近100％，表浅准确率为55％。
4、X线检查 膀胱尿道造影可显示充盈缺损，膀胱血营造影或周围充气，膀胱内稀钡衬托造影可观察肿瘤浸润深度。
二、膀胱癌痛病因病机
中医认为，膀胱癌痛的病因病机有实邪阻滞和虚实挟杂两个方面，实邪是指外感湿热之邪或脾胃功能失调，中焦湿热下注于膀胱，或心火移热于膀胱，导致膀胱气化失司，经脉阻滞，腑气不通而出现疼痛，尿血，尿急尿频等症状。虚实挟杂主要因年高体弱，肾虚气化不利，水湿不行，湿瘀成毒，湿毒化热注于膀胱而出现疼痛、尿血，腰酸软弱等症。
三、鉴别诊断
（一）急性膀胱炎 以尿频，尿急、尿痛、尿道烧灼、脓尿及窘迫感为著，尿内有大量白细胞，经抗菌消炎治疗后，上述症状很快控制。
（二）间质性膀胱炎 多发生于女性。以排尿时和排尿终末时疼痛为主，膀胱胀满时可有剧痛，甚则尿血。但尿化验较少发现炎性细胞，这种症状和尿化验不一致的现象是间质性膀胱炎的一个特点。
（三）膀胱结石 常因某种动作后引起耻骨上区疼痛或排尿终末时疼痛并放射至阴茎。呈发作性绞痛、尿流中断、血尿、阴茎勃起，合并感染时尿混浊。腹部x线平片或膀胱造影或膀胱镜检查可确诊。
此外，本病还需与泌尿系结核、放射性膀胱、前列腺癌等鉴别。
四、膀胱癌痛治疗
（一）应急治疗
1、应急止痛法 (1)体针法：取三阴交（双）、中极、关元。皮肤常规消毒后，快速进针，到达穴位深度后产生酸、麻、胀感、中等度刺激、留针5-7分钟，5天为1疗程。(2)耳针法：取膀胱、腹、神门，肺（单侧或双侧），用耳穴针轻中度刺激，首次3分钟，5天为1疗程。体穴针与耳穴针可交替进行。
2、中药外敷止痛法 喜神消痛散（作者验方）主要药物为刺猬皮，血竭、红花，生乳香、冰片等。将上药研为细末，用酒、醋各半调成稠糊状，敷贴于疼痛处，每24小时换药1次，7天为1疗程。可反复应用。
3．蟾蜍（活）2只，纱布包煮烂，取汁，每晚睡前内服，连服3天停数日，防止中毒反应。
4、枯痔液局部注射 在膀胱镜下，应用枯痔液6-10毫升行瘤蒂及根部粘膜下注射。2周后作膀胱镜检查。如肿瘤未坏死脱落，可重复1次。本法适用于单发癌肿带蒂，与非浸润癌。对于多发性肿瘤4个以内者亦采用此法。
5、复方止痛散（Ⅱ号） 制乳香10克，制没药10克、血竭10克、儿茶10克、元胡15克、红花10觉、刺猬皮10克、麝香2克，白芍15克．共为细面，放入胶囊装瓶备用，每日3次，每次6-10个，温开水送下。
6、复方止痛片 安定5毫克、颅痛定60毫克、消炎痛25毫克、扑尔敏2毫克、双氢克尿噻12.5毫克、谷氨酸片0.6毫克、维生素B6 20毫克。上述诸药1次服下，每日3-4次。
此外，对于剧烈疼痛的患者，用上述方法止痛效果不满意时，可酌情选用强痛定、杜冷丁、曲马多、二氢埃托啡片等，也可用吗啡栓剂塞入肛门。
（二）辨证论治
1、湿热下注证
症状：尿道灼痛，尿频，尿急， 血尿，少腹胀满，发热，口揭而不欲饮，纳呆，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治则：清热利湿，通淋止痛。
方药：八正散加减。
萹蓄30克、瞿麦30克，木通15克、大黄12克、滑石15克、草河车31克、黄柏10克、龙萎30克、蛇莓15克、白英30克、土茯苓30克、大小蓟各30克。方中萹蓄、瞿麦清热利湿为主药。黄柏清热燥湿，大黄通腑泻热，滑石、草河车渗湿利尿共为辅药。木通止痛通淋，龙葵、蛇莓解毒利湿，土茯苓、白英抗癌解毒，大小蓟清热止血为佐使药。诸药合用，共奏清热利湿，通淋止痛之功效。若心烦不眠者，加栀子12克，淡竹叶15克、生地15克；若纳呆腹胀者，加莱菔子30克、乌药12克，鸡内盘15克；若大便秘结者，加部李仁15克，川朴12克、芒硝15克。
2、瘀毒蕴结证
症状：尿血，尿中有血块或腐肉，排尿时刺痛或少腹坠胀疼痛，排尿困难，腰部酸痛不适，舌质暗有瘀点瘀斑，脉沉弦。
治则：祛淤解毒，清热通淋。
方药：解毒化瘀汤
白英30克，龙葵30克，蛇莓30克，土茯苓30克、半枝莲30克、苦参15克、黄柏10克、茅根30克、当归15克，连翘15克，赤小豆20克、鸭跖草30克，冬葵子10克，车前草30克，川楝子10克。方中白英、土茯苓、当归以解毒化瘀清热抗癌为主药。龙葵、蛇莓清热利湿，半枝莲、鸭跖草抗癌渗湿，苦参、连翘清热燥湿解毒共为辅药。茅根、赤小豆清热利尿止血，冬葵子、车后草清热渗湿利尿为佐药。川楝子疏理气机为使药。全方合用，共奏解毒化瘀，清热通淋的功效。若小腹坠胀疼甚者，加桃仁9克，牛膝15克、元胡12克。
3、阴虚内热证
症状：小便短赤，大便干结，小腹隐痛或腰骶部疼痛，口渴低热，五心烦热，身体消瘦，舌质红，少苔或无苔，脉细数。
治则：养阴清热，通淋止痛。
方药：知柏地黄汤加减。
知母12克、黄柏6克、生地12克、山萸肉12克，怀山药20克、泽泻15克、丹皮15克、石苇30克、瞿麦15克，萹蓄15克、龙葵30克。方中知母、生地清热养阴为主药。山萸肉、山药，补益脾肾，丹皮、泽泻清热养阴，通利小便，黄柏，龙葵清热抗癌共为辅药。瞿麦、萹蓄清热通淋，石苇活血清热为佐使药。诸药合用，既有养阴清热的作用，又有通淋止痛，解毒抗癌的功效。
（三）膀胱癌痛中成药选
1、尿塞通片 方中丹参、泽兰、赤芍活血解毒，利水通络为主药。红花、桃仁加强活血祛瘀之力为辅药。泽泻，黄柏、白芷、王不留行清热利水，消肿散结为佐药，小茴香理气止痛为使药。诸药配伍具有活瘀解毒，利水散结之功效。对于膀胱癌表现为尿痛，排尿不畅，尿中带血丝血块，小腹坠胀疼痛，舌质暗有瘀点，脉涩。辩证属于瘀血内阻证者最为适宜。本药为片剂。每片0.35克。每次4-6片，每日3次，温开水送下。服药期间忌饮酒及辛辣酸物。
2、荡涤灵散 方中车前子清热通淋为主药。琥珀利尿通淋，安神活血，猪苓利水渗湿，虎杖、知母、黄连苦寒清热，地龙清热科尿，赤芍凉血，均有加强君药清热之功，共为辅药。黄芪、当归益气养血，防上述苦寒药伤及正气，为佐药。甘草为使调和诸药。各药合用，共奏清热利湿，通淋止痛之功。对于膀胱癌晚期疼痛又兼有气血两虚者较为适宜。表现为腰部酸痛，尿痛，小腹坠胀疼痛，尿血，面色苍白，神疲乏力，舌淡，脉沉细。本药为冲剂。每包20克。每次1包，每日3次，温开水送服。
3、八正合剂 方中木通、车前草、灯芯草通调水道，清热降火，利水通淋为主药。萹蓄、瞿麦，滑石，栀子助主药清热利水，通利散结为辅药。大黄走肠腑以泻清为佐药。甘草和中益气，缓急止痛为使药。全方配伍共奏清热利尿通淋。对于湿热内蕴的膀胱癌痛具有较好的功效。表现为尿痛，小腹坠痛，尿血，尿频尿急，小便黄赤，大便秘结，发热，口喝不欲饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数。本药为液体合剂。每次15-20毫升，每日3次。
（四）膀胱癌痛中草药选
对膀胱癌痛有效的中草药为白英、蛇莓、萹蓄、瞿麦，水杨莓根、干蟾、刺猾皮，莪术，鸭跖草、猪殃殃、土茯苓、海金砂、黄柏、大黄、木通、苦参、商陆，半边莲、半枝莲、草河车、石苇、生苡仁、王不留行、路路通等。
（五）膀胱癌痛验方选
1、止痛通淋汤 生地15克、黄柏9克、木通9克，大小蓟各15克、车前子（另包）15克，茅根15克、萹蓄30克、当归10克、乌药9克，金银花30克、甘草9克，白花蛇舌草30克，水煎服，每日一剂。
2、活瘀止痛汤 白槿花6克、金铃子6克、泽泻9克、胡芦巴9克、萆薢9克、莪术9克、三棱9克，盐炒茴香4.5克。水煎服，每日一剂。
3、蜣蛇汤 蜣螂虫9克，白花蛇舌草60克，半枝莲60克、野葡萄藤60克，河白草30克、金茶匙30克。水煎，每日一剂，分2次服完。
五、膀胱癌痛护理
（一）膀胱区热敷 患者在出现膀胱刺激症状如尿痛，尿急、尿频的同时，常感小腹部胀满或坠痛不适，可取热毛巾（以不烫伤皮肤为度）热敷小腹膀胱区，常能使疼痛暂时减轻，并有舒适感。
（二）中药薰洛 可选用木通30克、路路通30克，野葡萄藤60克、萹蓄30克、瞿麦30克。水煎后，放入盆内，先薰后坐浴。既可清热解毒，又可止痛通淋，患者薰浴后常有舒服感觉。此法可反复应用。
（三）预防结石和碱性尿 可服用大剂量的维生素C片，每次0.5克，每日3次，多吃新鲜蔬菜、水果，使其产生酸性尿，并可减少尿道感染。
（四）饮食宜清淡，戒烟禁酒，忌用辛辣刺激性食物
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