西医学对癌痛的认识(4) 癌痛的治疗方法
治疗癌痛目的是解除疼痛并使患者尽可能具有最佳功能。对晚期癌症患者，在勉强维持生命的时刻，也应尽一切努力提高他们的生存质量，减轻痛苦，给予心理上的最大满足，尽最大努力控制癌痛和治疗所带来的并发症。医务人员应在对疼痛作出详尽而全面的评估并确定疼痛级别的基础上，制订出恰当的治疗方案。只要通过系统地、正确地治疗，绝大多数癌痛都能得到良好的控制。
附表4 各项指标的记分
指标 记分
食欲
几乎不进食 1
食量<正常的1/2 2
是两位正常的1/2 3
适量略少 4
适量正常 5
疼痛
剧烈疼痛需经常服镇痛药 1
慢性疼痛需经常服药 2
慢性疼痛需服药 3
轻度能忍耐 4
无痛 5
对治疗的态度
对治疗不抱希望 1
对治疗半信半疑，信心不足 2
希望看到疗效，又怕副作用 3
希望看到疗效，上乐观，积极配合 4
乐观，积极配合 5
精神
很差 1
较差 2
有影响，但时好时坏 3
尚好 4
正常：与病前相同 5
家庭理解与配合
全不理解 1
差 2
一般 3
家庭理解及照顾较好 4
家庭理解及照顾好 5
治疗的副作用
Ⅳ度 1
Ⅲ度 2
Ⅱ度 3
Ⅰ度 4
0度 5
睡眠
难入睡 1
睡眠很差 2
睡眠差 3
睡眠略差 4
大致正常 5
同事的理解与配合
全不理解，无人照顾 1
差 2
一般 3
少数人理解，照顾 4
多数人理解，照顾 5
日常生活情况
卧床 1
能活动多半时间需卧床 2
能活动但有时需卧床 3
正常活动，不能工作 4
正常活动，能工作 5
疲乏
经常疲乏 1
自觉无力 2
轻度疲乏 3
有时轻度症乏 4
无疲乏感 5
对癌的认识
失望，全不配合 1
不安，勉强配合 2
不安，配合一般 3
不安，但能较好配合 4
乐观 5
面部表情
1
2
3
4
5
控制癌痛主要依靠药物治疗，但化疗，放疗或外科手术，有时也可作为最初治疗的一部分。如果疼痛是来自一个明显的急性情况，如病理性骨折或内脏栓塞，可根据病人的具体情况，采用适当的治疗方法。如果疼痛局限在某些特殊神经节段，出现各种类型的神经痛时，则可以阻断或破坏传入神经纤维达到止痛目的。采用物理疗法，电疗，尤其是针灸、气功和中药止痛，有时可获得非常满意的止痛效果。心理治疗和精神安慰，也可使伴有精神症状的患者减轻疼痛。如果有适应症，应首先给予抗癌治疗，并同时给予对症治疗。包括药物治疗．物理治疗、心理治疗及局部封闭等。如果疼痛没有得到很好的控制，则应当使用强鸦片类药物。必要时可与非鸦片类止痛药及辅助药物联合应用。当疼痛局限在一个皮肤感觉区或在单侧时，神经松解术及神经外科手术可能有效。如表5所示。
一、药物治疗
使用止痛药物是治疗癌症疼痛的主要手段。如能使用正确的药物，恰当的剂量，并有恰当的间隔时间，绝大多数患者都可获得止痛效果。所用的主要药物是非鸦片类止痛剂，鸦片类止痛剂和辅助性药物。世界卫生组织提出的三阶梯疗法中的三个标准止痛剂主要是阿斯匹林、可待因和吗啡。医护人员还应该熟悉一、两种可替代的药物以便用于那些不能忍受标准制剂的患者。同时，还应该了解如何应用辅助性药物，如抗抑郁药、抗癫痫药和皮质类固醇。以便根据患者的不同情况，随症加减应用。癌痛治疗中两个重要概念是“按阶梯”用药和“按时”用药。
“按阶梯”用药：是指选用止痛药时应由弱到强，逐渐递增。（见表6）
疼痛初步治疗
抗癌治疗
放射治疗
激素治疗
化学治疗
手术治疗
对症治疗
非鸦片类药物
辅助药
弱鸦片类药物
强鸦片类药物
局部封闭
物理治疗
心理治疗
疼痛未缓解
继续并调整应用
强鸦片类药物±辅助药
疼痛局限或在单侧
疼痛传导通路阻断
继续在医院或家里的综合性治疗
附表5 癌症疼痛的序贯治疗方法
疼痛缓解
强鸦片类药
±弱鸦片类药
±辅助药
疼痛持续或加剧
弱鸦片类药
±非鸦片类药
±辅助药
疼痛持续或加剧
非鸦片类药
±辅助药疼痛
附表6 止痛阶梯图
疼痛
第一步，应用一种非鸦片类药如阿斯匹林；第二步，当使用非鸦片类药物不能止痛时，就应该加入弱鸦片类药物如可待因；第二步，当以上复合用药仍不能解除疼痛对，应该用强鸦片类药物如吗啡。鸦片类药物加上阿斯匹林可获很更好的止痛效果，特别是对骨痛患者。在同一时问只能用每组药物中的一种。若一种药物已不再有效时，不要换用具有类似药力的另一种替代药物，而应改用一种止痛效果强而肯定的药。
“按时”用药：止痛药应该有规律地“按时”给予，而不是等到疼痛在现之后才给药。止痛剂应由小剂量开始，逐渐增加,直到能控制患者疼痛，使患者感到舒适为止。下一次给药应在前一剂量的药效完全消失之前给予，这样就有可能连续不断地解除疼痛。有些患者需要用补救剂量来对付间歇性或突发性疼痛。这些剂量是在常规计划额外使用的，通常一剂是4小时常规剂量的50-100%。
在治疗轻到中度疼痛时，阿斯匹林和扑热息捕是最常用的非鸦片类止痛剂。这些化合物阻及非类固醇抗炎药物(NSAIDS)具有末梢作用机制。包括阿斯匹林在内的TSAIDS通过阻止前列腺素的生物合成来解除疼痛，它们同时具有抗炎和抗发热作用。对于那些不能忍受阿斯匹林的骨痛患者应考虑其它一种非类固醇抗炎药。对非骨痛患者而又不能忍受阿斯匹林者，扑热息痛是最佳替代药物。也可选用消炎痛、布洛芬等止痛剂。
阿斯匹林和扑热息痛应日夜定时每4-6小时给药的次。阿司匹林的标准剂量是500 - 600毫克，扑热息痛的标准剂量是650-1000毫克。超过此剂量时不会得到相加的止痛效果，但却能增加副作用。阿斯匹林和其它NSAIDS最重要的副作用是胃肠道反应，如烧心、消化不良、恶心、呕吐以及贫血、便血等。个别患者可偶发急佳过敏反应。扑热息痛的主要毒性是肝肾损伤。肝功能不好，嗜酒或营养不良的病人应避免使用大剂量的扑热息痛。
这一类止痛药物有一最高限度的止痛效果。若将剂量增加到规定水平以上，不但不能增加止痛效果，相反可能会增加副作用。
当一种非鸦片类药物与或不与辅助药物共用，不能再控制疼痛时，一种用于轻度到中度疼痛的鸦片类止痛药就应该与非鸦片类药联合应用。这类药物中最重要的鸦片类止痛药是可待因、氨酚待因和丙氧吩。可待因更好，而丙氧吩是一种用的替代药物。30毫克口服剂量的可待因的止痛效果大约相当于650毫克的阿斯匹林。当这两种药物联合应用时，止痛效果等于或超过60毫克可待因的效果。可待因可单独应用。不论两种药物联合应用还是可待因单用，可待因的剂量不要超过每4小时120毫克。50-100毫克的丙氧吩与1-2片阿斯匹林或扑热息痛联合应用时，具有优于每一种药单独使用的止痛效果。按每4-6小时重复口服在2-3天内可达到稳定状态。大剂量用药有时会引起中枢神经系统的不良后果，如幻觉和精神错乱。
叔丁啡是一组被称作部分激动剂的鸦片类药物的代表，对轻到中度疼痛是一种有效的止痛药。这种药只能在舌下含化和注射方式给予，它的用量每天限制在1.2-3毫克。推荐的剂量是每8小时舌下含0.4毫克或肌肉注射0.3毫克。超过此剂量可能引起烦躁不安。叔丁啡不应与其它鸦片类止痛药一起使用，否则很可能抵消它们的止痛效果。
这些药物特别是可待因的主要副作用是便秘。也可能发生恶心和呕吐。还可能产生身体依赖性和耐受性。但这可不是这些药物用于治疗疼病时的一个常见问题。
当用于轻度到中度疼痛的止痛剂不再能控制疼痛时，就要给患者应用强鸦片类止痛剂，如吗啡。标准的剂量取决于疼痛的程度和以前的用药情况。若以前没有用过鸦片类止痛剂（如可待因），可以每次口服5毫克开始，每4小时1次。多数患者每次需口服10毫克或更多。如果在用药24小时之后，还不能完全止痛，应在开始的剂量上增加50%。如果在使用第一剂量后没有疼痛而出现过分嗜睡，第二次给药应减少50％。对伴有肝、肾功能或营养不良的患者，吗啡开始剂量也需减少。
吗啡的有效止痛剂量变化相当大，小到每次4毫克，大到每次200毫克不等。能起到止痛怍用的剂量即为合适的剂量。在大多数患者，每4小时用5-10毫克吗啡就可以控制疼痛。如果能买到吗啡的长效口服制剂，服一次药，可维持6-12小时的止痛效果。
要安全而合理地应用鸦片类止痛剂，需要对其临床药理学有所了解。鸦片类止痛剂的应用可伴发身体依赖性和耐受性。这是对连续使用这些药物的正常药理学反应。身体依赖性特点是当治疗突然停止时会出现戒断症状。耐受性的特征是随着药物的重复应用，药效降低，需增加剂量才能维持止痛效果。身体依赖性和耐受性并不妨碍医生有效地应用这些药物。心理依赖是一种行为形式，以一种不可遏止的要获得药物为特征。由于对于心理依赖（也称成瘾性）过度担心，使医生和护士应用鸦片类剂量不足，广泛的临床经验证明，心理依赖极少发生于接受这些药物治疗的慢性疼痛的癌症病人。如果疼痛原因通过抗癌治疗而得到了成功的解除，则止痛剂可以停用。为避免戒断症状，应在几天到几周的时间内逐渐将剂量减小以至停用。
鸦片类止痛剂的主要副作用是便秘、恶心、呕吐、嗜睡、头晕和精神错乱。便秘最多见。
开始用鸦片类药物治疗中度到重度疼痛的病人中有50%发生恶心和呕吐。
开始时嗜睡常见，但若剂量保持不变，一般在5天内症状就会消失。老年患者，在治疗均头几天可能出现精神错乱、头晕和烦躁不安。
临床上明显的呼吸抑制症状，在癌症病人中很少见。但那些用药后过份镇静的患者可能发生呼吸抑制。这可能发生在最初测定剂量时，或由于代谢机能不全所致。使用一种鸦片类药物的拮抗剂钠络胴可使呼吸抑制立即好转。
大多数需要用鸦片类止痛剂治疗的中度以上疼痛的患者，吗啡是首选药物。对不能耐受吗啡的少数患者，可使用一种化学结构截然不同的替代药。
美散痛是一种合成的鸦片类止痛剂，效果一般与吗啡类似，不管经何种途径给药，都可被很好地吸收。口服的作用大约是注射药效的一半。可能发生血中蓄积的问题，特别是年老和衰弱者。使用7-14天后才能获得最大限度的止痛作用和产生副作用。如果单独使用一次性剂量，美散痛的药效稍强于吗啡，但使用重复剂量时，它的效用就大出好几倍。它的止痛范围与吗啡相同，但比吗啡作用时间长，有效止痛作用可持续6-8小时。禁用于高龄或痴呆病人，以及有精神错乱症状，有明显呼吸和肝、肾功能衰竭的患者。
羟甲左吗南的疗效比口服吗啡强5倍，能解除疼痛6小时。和美散痛一样，它可能因重复使用而发生血液的积蓄和镇静作用。使用盐酸二氧吗啡酮较少发生蓄积和镇静作用，它具有3 - 4小时的持续作用时间，比吗啡药效强6倍，但有需多次服用的缺点。
杜冷丁是一种合成曲鸦片娄止痛剂。其疗效在解除严重疼痛时强于可待因，次于吗啡。有效止痛时间约3小时，比吗啡时间短。使用大剂量，特别是在每3小时使用100毫克以上的剂量时，以及在有肾功能损害的患者，其中枢神经系统毒性明显。症状包括震颤、抽搐、激动不安和惊厥。杜冷丁不能用于使用单氨氧化酶抑制剂的患者，因为可能出现高血压或低血压危象。在使用苯巴比妥或氯丙味的患者应当注意，因为这些药物能增加杜冷丁的毒性。
辅助药物包括一系列不同化学结构的化合物，它们分别用于以下三种情况：
(1)用于治疗特殊类型的疼痛，如神经性疼痛或者用于增强止痛能力，如用皮质类固醇治疗神经压迫痛。
(2)用于减轻癌痛患者经常发生的其它症状，如失眠，抑郁和焦虑。
(3)用于治疗止痛剂引起的副作用，如恶心、呕吐。
由神经损伤而引起的件经性疼痛，鸦片类药物常常是无效的。对神经性疼痛较有效的药物是抗惊厥药、抗抑郁药和皮质类固醇。抗惊厥药是那些作用机理包括对自发性神经元放电抑制的药物。它们已被有效地用于对特种神经痛（如三叉神经痛）的治疗中。在癌症中象酰胺咪嗪和丙戊酸这一类药物可用于治疗传入神经阻滞性疼痛的刺痛部分。酰胺眯嗪以100毫克每天两次的剂量开始，以后按每周200毫克的速度慢慢增加。它的主要副作用是恶心、呕吐、共济失调，头晕、嗜睡和精神错乱。若患者最近接受过化疗，使用酰胺咪嗪有增加引起白细胞减少的危险性。丙戊酸具有较长的血浆半衰期，可比较方便地在睡前给以单一剂量，以500毫克开始，如果必要，剂量可每3-4天增加一次，直到每日总量为1.0-1.5克。酰胺咪嗪和丙戊酸不宜用于少年儿童。
对浅表烧灼性疼痛，三环类抗抑郁药是首选药物。抗抑郁药（主要是阿咪替林和丙咪嗪）使用低于治疗抑郁症的剂量，就能产生止痛效果。阿咪替林还有催眠作用，能帮助病人改善睡眠状况。副作用包括口干、便秘、尿潴留、头晕和精神错乱。在极少数病例中，此药可引超高度兴备状态。阿咪替林不能应用于青光眼病人。这两种药的开始剂量是1O-50毫克，有效剂量每天可达150毫克。
皮质激素类具有抗炎特性，可用于骨痛、神经压迫痛、脊髓压迫痛及颅内压增高引起的头痛。也可用于改善心情和刺激食欲。临床常用强的松和地塞米松，剂量可根据病情而定，强的松每天20-40毫克，地塞米松每天4-18毫克。用药过程中应注意这类药物可能引起的副作用。
有25％的癌症患者出现明显的抑郁症状，常需要抗抑郁药物。癌症患者常有许多恐县和焦虑，对高度焦虑或深度抑郁患者除止痛药外，还要增加一种适当的影响精神的药物。氯丙嗪可以用来减轻使疼痛加剧的焦虑。它还具有止吐和抗精神症状的特性，但它与鸦片类药物联用时，却不能产生相加的止痛效果。副作用包括低血压、视力模糊、口干、心动过速、尿潴曾、便秘和椎体外系症状。
氟哌丁苯最常用于治疗急性精神病，在癌症中，用来治疗有精神错乱状态的病人。它是一种比氟丙哌更有效的止吐药，较少镇静作用。有较少的胆碱能和心血管作用。焦虑常见于疼痛患者，一旦疼痛被控制，焦虑就会减轻。为处理急性焦虑和恐慌，可给患者用安定。尽管它对任何肌肉痉挛引起的疼痛有效，但与鸦片类药物联用时并不产生相加的止痛效果。副作用包括嗜睡、体位性低血压和肌张力减退。另一种抗焦虑药是羟嗪，具有抗组织胺特性，并可以对抗恶心和肌肉痉挛。与吗啡联用时可以增加止痛效果。副作用包括镇静作用、高度兴奋和多灶性肌痉挛。
如果患者在使用鸦片类止痛剂时发生恶心、呕吐，可用针灸、穴位封闭或降逆止呕的中药治疗。或用胃复安、吗丁啉、枢复宁、氯丙嗪等药对症治疗。
对防止便秘，在患者开始使用鸦片类止痛剂时，应调节饮食和服用缓泻药。绝大多数患者在应用鸦片类止痛剂的同时，使用一定剂量如番泻叶之类的促进肠蠕动的药物，可以预防鸦片类药物所引起的便秘。
二、神经阻滞治疗
某些癌性疼痛呈局限性或是通过神经传递产生。采用神经阻滞止痛不产生大的副作用，如果应用得当，可以显著改善病人的全身情况，并且可避免长期大量使用麻醉性止痛药而发生酎药或其它副作用。对脊神经支配区域的疼痛，一般于蛛网膜下腔或硬膜外腔注射局麻药、神经破坏药或小量吗啡较封闭周围神经或交感神经有效，但对于长期服镇痛药难以止痛的晚期癌症，但嫌不够理想。阻滞用药分暂时性和永久性两种。前者包括利多卡因、丁卡因及吗啡类；后者则多用纯酒精或5-10％石炭酸甘油。用半永久性神经破坏药作阻滞时，硬膜外的效果远不如蛛网膜下腔注射的效果确切可靠。
（一）脑神经阻滞 主要有三叉神经、舌咽神经和属于迷走神经的喉上神经。
1、三叉神经阻滞 因舌癌引起的疼痛，可自口腔外阻滞下腭神经，用22G 7厘米长针刺入，有触电感后，注射局麻药0.5毫升，待知觉消失，再注射等量的纯酒精。因上鄂部癌所致的面部广泛疼痛，可避开癌肿，用21G 10厘米长针，按前方及侧方所作引导线方向深刺约8厘米，当出现触电感并经×线判定证实针进卵圆孔达到半月神经节后，用2％利多卡因或卡波卡因0.1毫升注入。注药前须抽吸没有血或脑脊液逸出。待半侧面部麻木无其它不适时，再注入等量的纯酒精。
2、舌咽神经阻滞 如癌肿位于咽喉部或舌的后1／3处，可自口腔内茎状突起的咽侧阻滞舌咽神经。先注入1-2毫升局麻药，肯定准确无误后再注入等量纯酒精。
3、迷走神经阻滞 喉癌疼痛可自舌骨大角与甲状软骨上角之间进针，注射局麻药1-2毫升阻滞喉上神经，出现麻醉后再注入等量纯酒精。
(二)蛛网膜下腔阻滞 在蛛网膜下腔注射少量神经破坏药，使含感觉纤维的脊神经后根出现选择性长效阻滞。目前多采用酒精或石炭酸甘油，石炭酒甘油浓度为10%，属重金属溶液，一次用费为0.2-0.3毫升。如治疗过程中出现耐药，可以换用酒精。有人在腰2-3注入蛛网膜下腔含吗啡0.5-1.0毫克的0.1%生理盐水稀释液，一次止痛可达20小时。有人报道，癌症手术病人麻醉前在蛛网膜下腔注射码啡0.05-1.0毫克可减少镇疼麻醉药用量的1/2及增强硬膜外麻醉效果。但在0.5-1.0毫克组呈现较多的不良反应，如恶心为30％，呕吐为12％，尿潴留需导尿占50%。辽有发生呼吸抑制情况的。有人用B-内啡呔3毫克注入蛛网膜下腔治疗癌性疼痛，90%有效，止痛效果持续约33小时。
1、颈胸腰部蛛网膜下（胸2-腰5）石炭酸甘油阻滞适用于颈部癌、肺癌、乳癌、食管癌、胃癌、胰腺癌疼痛。疼痛部位的诊断要以脊神经支配区压痛点为准，患者主诉仅供参考。按相应的棘突间隙穿刺，以22G 8厘米长针进入蛛网膜下腔，待脑脊液流出后，注入5 -10%石炭酸甘油0.2-0.3克。Mchta对于耐药病人以0.5毫克硝酸银加到4％的石炭酸甘油4毫升中，在X线光下注药，用量不超过0.15毫升，但只限于腰骶部的疼痛。kafz认为，注射部位不应高于腰1-2水平，患者取半俯卧位，使背根处于最高点。Gcrbershagen的资料表明酒精与石炭酸作用无明显优劣之分。一般药量为0.5毫升，续注总最不超过2毫升。应不断测验平面。至达到预定要求范围则停止，并保持注射时体位1小时。目前不步作者认为15分钟已足够，止痛欠佳约占25%。注药后可能出现一时性下肢无力，可影响一两天步行，很少有严重合并症。关键是针刺部位应选在剧烈疼痛所在的神经支配区中心节段作穿刺点，病人患侧向下，后斜卧45。，针尖不可过深，致使神经破坏药接触马尾神经纤维，但必须在脑脊液通畅滴出后注药，以期降低直肠膀胱失禁发生率。穿刺部位越低。离马尾起点越远，发生神经合并症的可能就越小，药量开始以0.25-0.3毫升为宜，注入石炭酸甘油后，病人感到局部发热，疼痛消失和知觉改变，针刺痛觉消失而触觉和运动正常。如果针刺部位选择欠妥，调整体位或能改善率果。但不如更换穿刺点再行注药为更好。每次注药量宜限在0.5毫升以内，注药后保持体位半小时至1小时，以求药物固定。术后病人应卧床24小时，以免发生腰穿后头痛。对高位腰神经支配的疼痛，可在腰2-3或腰3-4穿刺，取头低位注药，以免和骶神经发生接触造成大小便失禁。
在全麻下于蛛网腰下腔注入冰盐水或高渗盐水或将脑脊液冰凉后重新注入。此法可重用，70%能达到完全止痛或部分止痛。
2、经骶蛛网膜下石炭酸阻滞 子宫癌、膀胱癌、直肠高痛可经腰5骶1穿刺阻滞骶1-2神经。患者侧卧，头部垫高100，以骼后上棘为标志，经骶1-2骶裂孔向内侧头部方向刺入7厘米，流出脑脊液后，注入10％石炭酸甘油溶液0.2毫升，可得到单侧止痛效果而无后遗症。
3、骶骨部石炭酸阻滞 用于直肠癌肛门部剧痛。自腰5骶1穿刺，取患刺15。倾斜位注入10％石炭酸甘油溶液0.2毫升，忌取垂直体位，否则可引起大小便失禁。必要作双侧阻滞时，间膈三周后再作对侧注射为好。
4、蛛网膜下腔注入B内啡呔止痛 将B内啡肽3毫克溶解于3毫升生理盐水内，经L3-4或L4-5间隙，进行蛛网膜下腔穿刺后缓慢注射。有人报道用这种方法治疗14例癌痛患者，在注射后1-5分钟完全止痛，持续22.5-73.5小时（平均33.4小时）。一次注入B内啡肽3毫克后对呼吸及循环系统无抑制现象。血压、脉搏、心电图等均无异常。大部分病人在注药后1-4小时有嗜睡现象。2例出现一过性意识障碍，3例出现暂时性排尿困难。末见恶心，呕吐、头痛，未见重度合并症。对于难治性癌性疼痛，需长期镇痛者，可用注入泵持续微量注入B内啡呔于蛛网膜下腔，可获得持续性镇痛，这是一种很好的止痛方法。将B内啡呔注入蛛闷膜下腔比注入硬膜外腔止痛效果出现快，持续时间长且用药量较少。这是因为当把B内啡呔注入硬膜外时，一部分B内啡呔吸收血内，一部分渗透硬膜到达蛛网膜下腔，因此脑脊液中的B内啡呔含量少，若注药于蛛网膜下腔，则脑脊液中的B内啡呔含量相对较多，所以，临床上应先选用后者。
（三）交感神经阻滞
1、星状神经节阻滞 对面部、头劲部钝痛、乳癌根治术后症候群有效。患者仰卧，术者以手指触及劲6横突，将劲总动脉向外推压，待针刺劲7横突．回抽无血后，注入0.25％丁卡因5毫升或卡渡卡因8毫升，再静卧30分钟。
2、胸交感神经阻滞 取仰卧位在x线下对相应胸椎进行定位，于距中线4厘米处刺入，注入局麻药与30%造影剂混合液，确定分布范围并测皮肤温度。肯定无误时再于每一神经节注入纯酒精3毫升，作为辅助星状神经节阻滞措施。
3、腹腔神经丛阻滞 对胃癌、胰腺癌疼痛有效。于腰．棘突外侧5厘米处进针，体型高大者可在7厘米处进针。自第12肋下缘以60。刺入滑过椎体侧缘深沟约1.5厘米，在左侧必须特别注意有刺入动脉的危险。若误将胸12认作腰．还可能造成气胸。以×线定位摄片，前后缘针在椎体缘侧内5毫米；侧位进针于椎体前缘1厘米。当椎体无阻力后，注入0.5％利多卡因2-5毫升及造影剂，此时腹部有温热感、血压下降，待疼痛消失后，再注入50-99.5%酒精10-20毫升。这时应警惕血压有可能骤降。选择性阻滞一侧时，要参照疼痛部位，放散压痛及开腹手术所见病变情况来定。如果疼痛广泛，压痛点又不明显，则不如行蛛网膜下阻滞简便和有效。
4、腰交感神经节阻滞 对盆腔、骨科、泌尿系癌疼痛有效。取腰2-3棘突旁开5厘米沿椎体侧前方进针。X线定位后，注射局麻药和造影剂混合液，测量皮肤温度。待效果出现再注入纯酒精3毫升，但可能引起阴部、大腿神经麻痹和输尿管损伤等合并症。
（四）硬膜外腔阻滞 硬膜外腔注射神经破坏药，仅限于高胸段或颈段恶性肿瘤的疼痛，尤当行蛛网膜下腔阻滞有困难者。取痛侧向下侧卧位，以7-10％石炭酸甘油0.2毫升试验量，确认未入蛛网膜下腔后，按每节段神经注药2毫升，并保持与蛛网膜下腔注射相同的卧位半小时，每次阻滞最多不宜超过三个神经节段。门诊可采取单次注射局麻药办法；住院病人可放置导管从颈2至骶5均可穿刺。留置导管有的可长达1-2月，但要严防感染。采用最小而有效剂量的局麻药。Hart建议用0.25％丁卡因不加副肾素，日本大学则常用1％卡渡卡因5毫升痛过恒速注射器于10分钟推完，可每隔3-4小时注射一次，同时注意观察血压情况。注射局麻药持续硬膜外止疼，可以配合麻醉镇痛药用。
硬膜外腔置管后间断注入小量吗啡，以1-2毫克加生理盐水10毫升稀释后注入，止痛作用约为6-24小时。有村敏明报告硬膜外腔注入吗啡2毫克后，脑积液中药物浓度一小时为最高，平均0.26微克／毫升，12小时后消失。渡道敏等用吗啡2毫克与镇痛新7.5毫克对比，吗啡平均镇痛时间超过6小时，而镇痛新则不足6小时。此法虽无血压下降和感觉运动障碍，但有恶心、呕吐，特别是有尿潴留副作用而不受欢迎。再加大吗啡用量非但不能延长止痛时间，反使副作用更加严重，因而在应用上受到一定的限制。高秀成作硬膜外穿刺后，硬膜外腔置管2-3厘米，将乙酰普马嗪注射液30毫克，盐酸吗啡注射液4毫克，加葡萄糖氯化钠注射液8毫升，注入硬膜外腔。约5-15分钟疼痛减轻，30分钟后痛感消失。留置硬膜外腔导管，每隔三天换药一次，以防感染，每月更换导管一次，留置导管最长40天，均未见并发症。用该方法治疗32例晚期癌性疼痛病人，包括肺癌、胃癌、子宫癌、直肠癌和肝癌。硬膜外穿刺点为：肺癌取胸3-4间隙，胃癌和肝癌取胸7-8间隙，直肠癌和子宫癌取腰2-3间隙。镇痛时间平均为62小时，其中2例镇痛时间长这35天。 3例用药后出现耐药性，经硬膜外腔注入1％利多卡因5毫升，30分钟处注入乙酰普马嗪和吗啡，对耐药性病人镇痛效果仍恢复如前。若每天按时给药，可使病人持续无痛。32例晚期癌患者因疼痛不能进食者，应用硬膜外镇痛后每日进食达500克左右，精神好转，大部分病人生活可自理。用药过程中未发现恶心、呕吐、癌痒，呼吸抑制、尿潴留。有人将合成的B内啡呔3毫克溶解于109毫升生理盐水中，治疗癌性疼痛，注药后9-45分钟（平均24.9分钟）开始出现镇痛作用，持续3.5-35小时。用这种方法止痛，除有轻度睡意之外无其它副作用，未见低血压、呼吸抑制和动脉血气分析异常。置人硬膜外导管，可根据疼痛程度，每天分数次注药，或用携带型微量注入泵连续注入微量B内啡呔，可获得持续镇痛效果。该方法与蛛网膜下腔注药相比止痛作用出现较慢，持续时间较短，获得相同止痛效果所需要的药量较多。
（五）脑垂体酒精破坏术 经x线定位后，在全麻下经鼻咽、蝶窦、鞍底，将穿刺针刺入鞍内，注入无水酒精1-2毫升，治疗晚期癌痛，方法比较简单，效果较好，对许多癌症均适用，并且可反复应用。有报道对于如乳腺癌、前列腺癌等与内分泌有关的癌症，可使疼痛缓解，约有40-50%的病例瘤体缩小。用药后70％的病例疼痛缓解6、7周，有的长达20周。其作用机理是酒精注入脑垂体后，作用于丘脑下方垂体系统，在使垂体功能降低的同时，使脑脊液中肽（主要在丘脑下垂体系产生）增加。以这些变化为基础，抑制癌痛经C纤维传导，并抑制中枢的感知，从而发挥止痛作用。
脑垂体注入酒精后可获显效。武田文和教授130例中进行170次治疗（其中因疼痛再发注入两次者34例，注入3次者3例），追踪1年，存活例中72-79％维持了镇痛效果。130例中，至少1周不用镇痛剂者105例，占80％；疼痛减轻者14侧，占11%；无效者11例，占9%。激素依赖性癌57例中，疼痛消失者54例，减轻者1例，无效者2例。非激素依赖性癌73例（包括子官癌3倒，头颈部癌9例，肺癌13例，消化道癌27例，肝癌、胰腺癌7侧，肾癌3例，骨肉瘤1例，恶性黑色素瘤2例，其他癌8例）中疼痛消失者51例，减轻者13例，无效者9例。在激素依赖性癌中有4例疼痛消失维持2年以上；3例×线照片可见肿瘤消失，病理性骨折治愈。
脑垂体酒精注入法止痛可产生一些副作用和并发症。如一过性头痛、食欲无进、兴奋等症状，半数出现尿崩症状，约2周后消失。额叶机能不全是侵袭下丘脑垂体难以避免的副作用，由此出现的症状可因术前使用氧化可的松并在术后长期投予生理性必要量(15-20毫克／日)而避免。使用消炎痛坐药，限制饮水，使尿量减少，控制尿崩症。此外改善操作也能预防并发症。并用16号及19号针以预防污染的细穿刺针刺入蝶鞍，并限定刺入长度，可防止脑脊液外漏和脑膜炎的发生。在130例中并发眼外肌麻痹者4例，多在数日后好转。在正中线上穿刺能防止针头所致的机械性损伤。从蝶鞍中线注入有时会出现单侧斜视、瞳孔异常，注入停止后1-2小时即可消失。因视神经交叉部受酒精浸润有10例并发准以治愈的视野不全，为预防这一并发症便采用了石炭酸碘葡酰胺液。
三、神经外科治疗
少数病人采用上述止痛措施无效，疼痛剧烈不能忍受，为解除痛苦可考虑神经外科手术疗法。
（一）经皮脊髓侧索切开术作法是：“从第一颈椎和第二颈椎之间的侧方穿刺，把电极刺入颈髓中，用电凝固脊髓丘脑束的方法。此法对第四颈椎节以下部位的疼痛有效。加拿大他斯克教授报告的消痛率为96％。英国利姆顿教授报告的有效率为86％。
（二）神经后根切断术止痛虽然确切，但可造成感觉消失，对四肢疼痛不主张做此手术。
（三）脑干内脊髓丘脑根切断术，对解除颈部、肩和上肢的疼痛有效。
（四）额前白质切除术切断一侧或双侧额叶神经传出道可截断疼痛反应。
（五）脑下垂体摘除术据报道对乳癌疼痛几乎全部有效。
四、其他治疗
（一）放射止痛治疗 用加速器，远距离60钴治疗机或深部x线治疗机对原发癌灶或转移癌灶进行照射可以止痛。近年来有报道用半身照射作癌痛治疗的。
（二）放射性同位素止痛治疗 有人用60钴作骨转移癌的止痛治疗，获得了比较满意的止痛效果。
（三）心理疗法 心理疗法能调动病人体内的代谢功能，增加抗病能力，抑制病情发展，减轻或消除身心症状。常用的心理治疗方法有暗示疗法、催眠疗法、意念疗法、放松疗法等。我目的气功疗法就是一种极好的综合心理治疗方法。
另外，针灸、中药止痛，已在有关章节作了详尽的介绍。这些方法都有独特的止痛效果。
总之，癌痛的治疗应采取中西医结合的方法，互相取长补短，以求达到缓解癌痛，消除癌痛的目的。
