脉诊
脉诊亦名切脉,是医生用手指切按患者动脉,根据脉动应指的形象,以了解病情,辨别病症的诊察方法。脉诊临床上密而不传,师不传徒弟,脉诊一定要练,可以反映很多临床问题。脉诊时,病人的胳膊和心脏放在同一水平上,诊脉时指头不同时按压在脉上,摸脉最好要摸一分钟,要平心静气,心无杂念。诊脉时要看脉有没有胃、神、根。
1、什么是胃气呢?主要反映脾胃运化功能的盛衰和营养状况的优劣。脉有胃气的表现;脉位居中,不浮不沉;脉率调匀,不快不慢;脉力充盈,不强不弱;脉道适中,不大不小;脉势和缓,从容、流利。而其中最主要的就是和缓、从容、流利。
2、神就是应指有力柔和,节律规整。
3、根,即脉根基。脉之根基关系到肾,因肾乃先天之本,元气之根,人身十二经脉全赖肾间动气之生发,肾气犹存,好比树木之有根,枝叶虽枯,根本不坏,当有生机;若久病及肾,本元亏乏,虽有灵丹亦难起沉疴。脉之有根主要表现在尺脉有力、沉取不绝两个方面。根,重按一下能否摸到,临死前的病人的脉,重按一下没有了,很快病人就完了。重按没有脉了,就像朔料泡沫仍在水面上一样,按一下下去了,手一放又浮上来了,像摸到这种人得脉,胃气和五脏六腑之气全散。胃气主要是有没有力量,和缓不和缓。如果这脉很弦很硬,今天在门诊,我看一个女病人,脉就很弦很硬,女人不能出现男人脉,女人的脉应该和缓有力很柔和,尺脉应当很沉紧;如果六部脉很弦,这种女人容易生气,肝火旺而且全身疼痛,这个患者就是全身痛,经前乳房胀痛,现在还痛得受不了,弦脉主痛,女人出现男人脉,她气机不通。同样,男人也不能出现女人脉,男人脉很沉很细,重按无力,这种人很累,气不足40岁像70岁,就是气不够。另外看脉的上下左右,有没有停止,有没有快,应指有力没力。不要去看六部脉怎样,如果六部脉都差不多,那就是平和质。你看男人脉,六部都很弦很有力,有病不重,如果一部脉出现了问题,沉细或者滑,那就是病在那部脉,一看就知道,也不能看六部脉都坏了,那除非是垂危的患者,六部脉都摸不起来。正常人摸六部脉,挑不正常的脉,不正常的脉代表他的那部脉所主的脏器有问题。例如;《金匮要略》有一条原文非常经典:“寸口脉沉迟,关上小紧数,胸痹心痛者,瓜蒌薤白白酒汤主之”。寸口脉沉迟,左寸沉迟,沉是主里,迟是阳气不足和内寒。关上小紧数,紧主痛、痉挛,数主热,滑主痰。这是一种感觉,一个脉不可能出现又数又迟。处方:瓜蒌,清热、化痰、泻火、宽胸理气;薤白,温阳理气,寒热并用,病人不单纯的寒热,他还有痰,白酒温阳气,所以描述得非常经典。
具体来说,左寸候心,左关候肝胆,左尺候左肾(水);右寸候肺,右关候脾胃,右尺候右肾(火)。切脉时要分清寒热虚实,表里阴阳。如一领导发烧,大概两个月,家里有三个西医大夫,一个在人民医院,一个在儿童医院,检查;白细胞3200-3700/ml,没查出其它病,诊断为神经性发热,先天性白细胞不足,宽杰医院一著名的女老中医,用知柏地黄丸加龟板、鳖甲、西洋参,服完后发热更高,胃胀。经一朋友介绍,找老师看病。一看患者苔特腻,患者失眠,调整脾胃,用茵陈温胆汤治疗,茵陈一定要后下,一周后体温正常。患者白细胞为先天性白细胞缺乏,后经治疗三个月,两个月后白细胞4700/ml。
临床要认识7种基本脉象。浮主表;沉主里;迟主寒;滑主食;不管外寒内寒都迟;数主热(不管实热虚热、低热高热都数);弦主痛,肝胆气机不利;滑主食积、妊娠、痰湿、湿热;细脉主五脏六腑气血不足。弦滑主实;沉细主里虚;数,一分钟大于90次;迟,一分钟小于60次。
浮脉:轻取既得,有外感证,或外感未好,刚外感时脉浮而紧或浮滑。寸浮,感冒快好,发烧一般六部脉都快,脉浮数。
沉脉:轻取不应,重按始得;举之不足,按之有余。特别是双尺发沉,重按应指,如果重按不应指,为五脏气血不足,与各部候相应。一般沉脉加力应指是正常的。如果双寸关加力摸不着为气虚,重按摸不着就危重了。
迟脉:小于60次每分钟,主阳气不足,行动过缓。对于心动过缓,西医治疗几乎没有办法,用阿托品治疗后,患者脸红,心率快。中药羌活治疗缓慢行的心律失常效果良好,桂枝可以提高心律。
什么叫数脉?一息5至以上,也就是脉率每分钟>90次。其实西医的描述,心率60-90次每分钟为正常。然而在临床上,病人的脉率到90次每分钟时就不舒服,病人自觉症状心慌。数脉是热症,有虚实之分,举例说明:
一病人,来的时候,低烧四个月,西医查:血象20000多,其余检查正常,用西医抗菌素治疗,病人不舒服。来就诊时,病人最典型的症状是心率120次/分,手脚凉过肘膝关节,手碰凉水更凉、痛而且手指肤色变黄,西医诊为雷诺氏综合症。查舌苔特腻,先退舌苔,用温胆汤合三仁汤,舌苔退后,患者冷的更明显,为阳气内闭,不达四肢,改用麻黄附子细辛汤合温胆汤加青蒿10g(后下)、生麻黄5g、附子10g(先煎半小时)、细辛3g,此患者睡眠不好加夜交藤。用完后,低热退(40天的发烧退),心率降为90次/分。这一例子充分说明,数脉不一定是热,看由什么而起,此例患者为阳气内闭,行温经散寒而取效。像这种病例,低热由阳气不能外达而起,可用麻黄附子细辛汤开一下阳闭。
麻黄附子细辛汤应用得三个指证:
(1)病人怕冷,手脚凉,后背凉。
(2)患者血压不高,生麻黄、附子可提高血压。
(3)心律不要快。但阳气不足,不能外达的除外。
麻黄附子细辛汤的主要治疗:
(1)甘温除大热。
(2)治疗心动过缓。如一病人心率36-50次,此人最快心率为50次/分,一般为33-36次/分,晚上30-33次/分。40次以下西医就要装起搏器,怕心脏骤停。医院和家里主张换起搏器。朋友介绍来看,问我怎么办?我说:“先试试看,实在不行就装起搏器。”装起搏器5-6年就得换,最少花费8万元。而且装起搏器,做CT、核磁共振、打雷、闪电易使心脏停止跳动。用麻黄附子细辛汤,一定要患者的胃口好,把患者的胃调到最佳状态。
(3)治疗顽固性哮喘和肺心病。这时的麻黄要换成炙麻黄,生麻黄宣肺解表散寒,炙麻黄止喘,一般用5-10g。
(4)临床发现麻黄附子细辛汤对全身关节痛、冰冷、透心凉效果较好。一个女患者找我看病,冰凉透心,盖三床被子都不能缓解,用其它药效果不好,改用麻黄附子细辛汤治疗。此药不要用的时间太长,或用两周-一个月换药。麻黄附子细辛汤走窜力强,走而不守,一旦经络疏通,要用肉桂、补骨脂、仙灵脾守而不走的药,才能取得疗效。麻黄附子细辛汤就像将军一样,像先锋部队,冲过去、扑过去,后续的部队要跟上,所以用1-2周要换药,换之后可以再用,光用这三个药,就像大火烧开锅一样,没有火的维持,很快效果就不好。这几个药患者一上,好了以后要用温养、温阳的药,病情就控制住了。所以麻黄附子细辛汤治疗关节痛、怕冷、透心凉,效果非常好。
(5)治疗关节炎,类风湿性关节炎的人。有一个女患者,关节痛的衣服穿不上,来就哭,夜间更痛,说明阳气不足,阴寒太盛。而有任何病只要夜间加重,病就比较重,人和天地自然相通。特别是风湿和类风湿性关节炎的病人,外界环境还没变化,他就感觉到,一到冬天就受不了了,这种病人病的就比较深了。麻黄附子细辛汤加在杞菊地黄汤、温胆汤、二仙汤效果都不错。
所以数脉在临床上要区分出来。
滑脉:往来流利,如盘走珠,应指圆滑。右寸滑主痰湿,患者有咽炎、扁桃体然,上呼吸道感染等炎症,右胸膈以上有问题。有一回看一病人,右寸脉滑,我就问他最近有没有感冒?没有啊?你头痛吗?没有啊?但是他脉滑,我觉得他还是有热有火,肩膀脖子以上不舒服,她说;太对了,你怎么那么厉害!原来脖子上长了一个很大的疮,西医药给我手术呢,我不想手术呢,我看中医有没有什么办法。所以右寸脉滑,一定在胸膈以上有问题。有没有发烧啊?没有,有没有呼吸道感染?没有,有没有感冒啊?没有。我就说你颈部以上有问题,有痛,有热呀。他说:“是呀!”我这发烧啊。我一看那么大的一个痈肿。左寸滑,心血管疾病,心慌气短。一教授左寸脉滑,是突发性耳聋,突发性耳聋时左寸脉一直是很滑,家里放炮给震了一下,以后左寸脉一直很滑,几年都滑,后来没治好,就是血脉不通。肾脉浮取不见,沉取应指有力,肾脉滑主痰湿或湿热。胃脉滑,食滞,吃得过多,吃的不合适。所以在哪个部位,痰浊说的是上焦,食滞是中焦,湿热是下焦。
弦脉:脉来有力,如按琴弦。男同志的脉弦而有力,比较柔和,老年人脉弦而硬,一般是动脉硬化和高血压。女人脉见弦,不是痛经,就是肝郁,全身痛。有一个女患者脉弦,他说好像被人打了一样,全身痛,睡不着觉。
涩脉:形细而行迟,往来艰涩不畅,脉力与脉率不均,应指如轻刀刮竹,故可理解为不流利脉。一般主淤血,不孕症。如女孩的痛经的时候,尤其是子宫内膜异位症,子宫腺肌症,都有这样的变化。
虚脉:举之无力,按之空豁,应指松软,是一切无力脉的总称。虚脉(细脉、沉细脉):如线如丝,脏腑气血阴阳都比较虚。这种人最常见的症状是乏力、疲劳。你30岁的人70岁的脉。20-30岁年轻人,老想睡觉,所以爱睡觉不一定是他懒,他身体不好,气不够,你看看不是我懒吧,大夫都说了,气不够。所以有句俗语,气足,少眠;气不足,多眠。所以有的人老困,吃完后还困,气不足。这是有这种说法,你看有人就睡3-4个小时精神充沛,有的人睡10个小时还困,这就是说大家平时要仔细去分析。
右寸:主的是呼吸系统病,浮数的主外感。如果是滑、滑数、滑实、弦滑、主实证。有呼吸道的感染,而且是近期内的感染。有否嗓子不舒服,鼻子不舒服,咳嗽,还没好利落。浮数主外感表热。如果右寸脉特别沉细,呼吸系统的功能减弱,有慢性气管炎,慢性哮喘,慢性鼻炎有很长时间了,至少一年或二年以上。肺气不足的人,有时脉也弱。如果右寸脉滑,坚硬如石,推之不动,一般是肺癌或支气管癌。如果各部脉坚硬如石,一定要注意良恶性肿瘤。哮喘的病人,缓解期基本脉沉,急性期的时候见滑脉。右寸脉滑,一般痰多,嗓子不舒服。
右关脉弦滑:弦主痛,肝胆气滞。患者经常胃痛、胃胀。你可以问他,有没有胃痛?饭前痛还是饭后痛,愿吃凉的还是愿吃热的,疼痛是半夜痛还是饥饿痛,你要区分开来。滑脉在中焦是食积,胃不舒服。右关脉滑,病人肚子胀、胃胀、腹胀、排气;在小儿主要是恶心呕吐。滑脉和弦脉放在一起,主要都是实证,病得得比较近期,还没好利落;脉沉细,轻按不得,重按始得,有消化系统疾病也很多年了,至少两年以上,脉才能变化,因为五脏气不足,到一两年后脉才会显现出来;一摸脉,跳不起来的人易胃胀,尤其是吃完后,脾胃要运化,气不够就感觉胀,不能吃得多,一紧张,他就胀。有人说我揉一揉,胃就好受点,说明气不足。放热水袋舒,说明他寒,阳虚寒凝。或月经的时候,尤其是痛经,你这痛的时候是不是用热水袋捂一下舒服,这都是阳虚寒凝。有的人疼痛、恶心、呕吐、下泄,这些都是胃肠气机不和。有的人说我让别人揉一揉舒服,这都是气不足。也就是说,很多疾病性质的区分,在很多疾病上都很相似。
右尺脉:主火,属肾阳。男女都不应当出现弦脉和滑脉。摸男性脉弦,问他有没有腰痛,尤其40-50岁,一般都有腰痛,不腰痛的很少,有没有腰椎间盘损失,有的20-30岁就有腰扭伤,所以在肾脉上会有反应。腰椎间盘脱出压迫坐骨神经的时候他会麻。象男同志如果出现了滑脉,问问小便,男同志过50岁10个有8个前列腺增生肥大,尿不痛快,尿滴沥,老有尿意;还有的患者,晚上尿7-8次,8-9次,一般为膀胱气化不利或肾阳虚或湿热。例如,一女同志,50多岁,遗尿。咳嗽一下,打喷嚏,紧张都会遗尿,天天带尿垫。去别的医院看病,拿药都是500-600元,多的600-700元每次。找沈老看病只花了30几元钱,一周后遗尿有时有,有时就遗尿一次,两个月痊愈。像这例患者,一般为下焦湿热,小便次数多,有灼热感,有尿骚味或者黄,这属于下焦湿热。有时膀胱气化不利也会遗尿,小孩遗尿,老年遗尿,产妇产后遗尿,尿潴留。所以先看虚证还是实证。第一个描述的是实证,小便有尿味,有尿骚味,有热的感觉或者有点涩痛、黄,这都是湿热。有一种是阳气不足的那种,怕冷,小便颜色淡,刚喝完水不到半小时就上厕所,是膀胱的气化不利,肾的温煦蒸化力量不足,这时就要温补肾阳。用缩泉丸;乌药和益智仁,当然还要配别的药,要升提一下,用点升麻、葛根。像我治遗尿,小女孩14-15岁,一跳马一运动就遗尿,小孩脸蜡黄蜡黄的瘦,像这种孩子就先调脾胃。用车前草30g,因为孩子舌苔腻,这孩子又是单亲家庭很焦虑,羡慕别人又不敢说,所以孩子就压抑,比较抑郁,所以就调调脾胃,用车前草、升麻、葛根,症状很快缓解,不到一个月就好了。女同志脉滑要注意妇科病。如有泌尿系感染,子宫肌瘤,卵巢囊肿,还有妇科的肿瘤。肿瘤的脉有点滑,有点硬而且动不了。有糖尿病的病人,尺脉是滑的。妇科见弦脉,也主腰痛等,如果没有上述疾病,建议到妇科去查一查。
举两个例子,在我们院里,有两个患者知道我是中医大夫。一个女同志48岁,一个女同志37岁,要看看脉有什么病。我摸第一个女子,左尺脉滑。问:“查了妇科吗?”你要排除子宫肌瘤和卵巢囊肿。她说:“有肌瘤。”而且月经量大,淋漓不断,时间长,一个月经净得时间没几天。大夫说:“要手术。”老师说:“先不做,你48了,马上就到绝经期了,一绝经肌瘤就萎缩了。”要记住,更年期先不要手术,要观察,如果长得很快,一定要切除。另外出血不止,会贫血,用中药效果不好,要切除。生长很快,出血多,疼痛受不了,这是手术指证。如果不是这样就不要手术。她问:“吃多少天才会好?”至少三个月。结果吃56付时,有个东西从子宫里掉下来,估计是内膜下的子宫肌瘤。后来再做B超检查,剩两个肌瘤,而且都小了不少。
第二个女子,当时也是左尺脉滑。我说:“你查一查。”她说:“刚查完。”在宫颈部长一肌瘤,西医说部位长的不好,易癌变,叫我切除。我说:“那你自己做决定,我说的话只有参考权。”患者说:“我切了再说吧,防止癌变!”我当时和第一个女子就说了:“手术一作,其它的地方恐怕会生瘤子。”我在这给大家说什么意思呢?良性的肿瘤,不要轻易切除。像子宫肌瘤、乳腺增生、脂肪瘤、囊肿,除非大,有三个指证再切,服中药控住不住再切。在滑脉的时候更要注意,尤其在肾脉,无论是男女都要问清楚。
另外,在滑脉时常见于湿疹。尤其是全身性湿疹、荨麻疹。湿疹是一个老头来看病,当时他的尺脉滑,问他什么症状都没有,吃了两周后,后来回来问韩大夫用什么药?我原来天天晚上睡两三点钟我就痒醒,我至少挠两个小时,挠出血就好了,我吃你的中药也痒,痒一会就好了,所以老师推测脉滑是有湿疹。
右尺沉细,免疫功能低下,可有各种各样的免疫疾病。如红斑狼疮,类风湿性关节炎,肾炎,浮肿。如果右肾脉非常沉细摸不着,右肾主火,有的人水肿。所以有的患者50-60岁他说:“我没说水肿,你怎么知道?”一摸脉就知道,一看他的状况。他说:“这个肿啊,下午肿,晚上肿,早晨休息起来后不肿。”这是肾的阳气不足,温化水湿的功能降低。浮肿,有的人脸肿,身上胀;还有的人,关节痛,腰膝以下关节肿,怕冷;有的人有痛风;有的人下肢麻木;有的中风后遗症,腿麻,没有感觉,右肾脉摸不着。
左寸弦滑:左寸弦时,心脏有没有不舒服。尤其是左脉滑时,病人有心慌、心率快,有早搏;有没有头痛、肩膀脖子痛不痛;左脉弦,是不是有颈椎病。
治疗一病人,中国人民银行副行长,头晕,受不了,很可笑,第一次来门诊时两个人驾着。我说:“高血压病人不应当这样啊!”他40来岁,我一摸脉,他还心慌,他左右脉都特别弦。记住!颈椎病寸脉弦的要长要超出本位(弦长脉)气机不通,有时患者后背肩膀都硬。我摸脉弦,就说:“你拍个片子看看。”他说:“我刚从北西苑医院出来,没事。”又不能吃西药,一吃西药血压降得受不了,也晕;不吃西药血压高,也晕。我看了舌苔很腻,就开了一星期药,吃完后,他的头晕有所减轻,但还是晕。原来来的时候是两个人搀着,一礼拜后是一个人搀着。我说:“你找一个大夫。”后来一个从美国回来的博士,张口位检查,颈椎旋转,2-3节颈椎旋转压迫血管出现头晕、脚软等临床症状。
上次有一个朋友在泡澡时突然头晕,在澡堂里停了一个小时没人知道。她有时头晕的时候都起不了床,躺半天最少2-3个小时能缓解过来。问有没有颈椎病。她的两寸脉也是弦长,后拍核磁共振,在第三、四节颈椎有问题。颈椎病的病人手麻或变换一个体位病人会晕倒,就是压迫神经的症状,但高血压的患者不会一转身就晕倒。
左关脉弦滑:肝胆湿热,气机不畅,情绪急躁。肝有两方面的调节,肝气疏泄太过,性情急躁,脾气大,情绪不好,胸胁胀痛。肝的疏泄不及,可出现情绪低落,抑郁。肝还有藏血功能,免疫功能。左关脉沉细,肝胆脾胃功能减弱,或情绪低落,郁闷,肚子胀,不想吃东西。
左尺脉:主水、主阴。弦滑同右尺,下焦湿热,经脉不畅。左尺脉弦,腰疼痛,腿麻,腰椎间盘的问题,泌尿系感染,盆腔炎,小便不通,左尺以肾阴不足为主。 左尺沉细以肾阴不足为主,有的为阴虚火旺,也主免疫功能低下。右尺滑,红斑狼疮,关节炎,下肢浮肿。很多患者得荨麻疹,一得就几十年。像我看过一个患者,荨麻疹30年不好,西医只能打点激素,推抗过敏的药,越推发作越频繁。中医怎办?中医就得调肾、调肺,让他的功能提高。还有就是左尺脉比较沉的时候口干,口渴,喝水也不解渴。像我门诊有一病人,舌头涩涩的,舌头不是很干,就是口渴,所以左尺脉管阴液。干燥综合症,一定要调肾阴。但一定要记住,补肾阴的病人会腹泻。所以补肾阴的同时,一定要加点健脾胃的药,加木香、砂仁防止它的腹泻。另外,补肾阴的药补得多的话,容易湿气盛;补阳补得多容易上火容易燥。所以沈老师把补肾改为调肾的阴阳。
舌诊
舌诊要看舌尖、舌中、舌根、舌的两边和舌下脉络五部分。舌尖主心肺,舌中主脾胃,舌根主肾脏,舌的两边主肝胆,舌下脉络看是否曲张,是否有淤血。
临床上,有实证、有虚证。一会儿出汗,一会儿身软,一会肚子痛,一会小便频,一会又尿热,寒热虚实搞不清楚。而病人见了你好像是见了救星,恨不得从他几岁开始发病说起,哪有那么多的时间,什么也说不清,病人有时很唠叨,我就说你现在怎么情况,没工夫听。临床时要掌握窍门,怎么看得快?通过舌诊可以走捷径,所以沈老师提出舍证从舌。沈老师一头午还能看100多个病人,特点就在这。
这个女孩舌尖红,一定心肺有火、有热,一定有口渴心烦不得眠。舌根部苔腻,舌边尖味蕾颜色深,有瘀点瘀斑。这个女孩有肝郁化火,心经肺经有火,舌根部肾的位置有湿热。这个女孩有痛经,来的时候肚子凉,腹泻。平时口干渴、便秘、特烦、睡眠不好。平时要泻心火、肝火。泻肝火不要光记住柴胡舒肝散、丹栀逍遥散。我对大家讲,柴胡这个药要少用,在气机不舒的时候可用柴胡舒肝散,一旦发热柴胡就不要用了,牡丹皮生栀子就可以了,像这种口渴了,把柴胡换成玄参,舌苔腻的换成茯苓,就这么简单。柴胡这个药疏利气机时间长了,还火自上,另外有人对柴胡还过敏,柴胡用了还会头晕。这个女孩平时大便没有便意,有时三五天不解。我在这和大家说一下,沈老师的老师叶心清传沈绍功老师两个对药,效果特别好,尤其对这种虚性便秘,老年性的,阴液不足的,血不足的,用白菊花、当归对药治疗便秘效果特好。然后这女孩月经一来马上换方子,因为月经期,腹泻、肚子凉痛,还心慌,所以来月经的时候需要温阳气,调畅气机,这和西医的观点相反,西医在月经期慎服药物。在这强调一点,尤其妇科病,月经期间是用药的最好时间,因为女同志在月经期间体质下降。平时很好,一来月经特别是痛经,躺在那就不起来了,要么腹泻,要么肚子痛打滚,要么浑身痛,要么不能吃东西,是体质最虚的时候,所以月经期赶紧换药用药,是效果最好的时候,病人恢复得比较快。和西医的观点不一样,西医月经期是慎用和禁用药,咱们月经期要用药,而且要调肾的阴阳。这小女孩大概治疗三个月左右,病就好了。这个病人非常典型,平时热得不行一来月经马上就转凉,从夏季马上就转冬季,你怎么弄?经常在临床上碰到这类病情。
这个病人舌底下的络脉和紫葡萄一样,这是个什么病人呢?慢性结膜炎,慢性胃炎。就是烂眼边,眼边始终是烂的,就是滴什么眼药水,西药的眼药水,激素的眼药水,就不好。他老婆自学了一点中医,什么刮痧好一点。他舌底下脉络像紫葡萄一样,他胃炎。像这怎么办?舌苔也很腻,像这种病人有肝郁上火的表现,又有湿热蕴结中焦的表现,所以用清热利湿泻火药,另外泻一些肝热。泻肝热的同时有两个对药,白菊花、赤芍,只要眼睛有问题就加这两个药。如结膜炎,眼睛干涩,眼睛有飞蚊症,一加药马上就缓解了。这个病人治疗一段时间就好了。
慢性结膜炎,是个西医大夫,快三年了,西医眼科看遍了,就是看不好,老滴眼药水,反正好三天坏五天,就没好过。后来找我,我就用中医一个概念,肝开窍于目。眼睛老出问题,你脾气太急了,老熬夜,有时候晚上睡觉老开灯。记住开灯的患者易得结膜炎,角膜炎,经常熬夜的人眼睛不好,光线的刺激,眼睛受不了,有时羞光、流泪,泪腺阻塞。一是叫病人晚上睡觉关灯。有人睡不着,看电视看书忘了关灯,那种光线老刺激眼睛,眼睛的慢性结膜炎就好不了,有的人眼睛涩,有的人流泪,有的人泪腺阻塞,这个女的治疗两周就好了。
这个患者舌苔暗淡,舌苔很厚腻,病人是一个肿瘤的病人。怎么着啊,家属看得了肿瘤,给他使劲的补。什么人参、西洋参、灵芝、鱼肝油,能想到得都给补。补得胃口全倒了,不能吃东西,像这种病人绝对不能补,在我们这看病的时候先退她的舌苔。所以像这种病人舌质比较淡,脾胃虚寒,苔有点腻又有点滑,病人寒热错杂,所以要给他用三仁汤合温胆汤,寒热并用;或者茵陈温胆汤,退舌苔,退完后给病人调节肾的阴阳。你看舌很淡,体胖大,有齿痕,一定是脾胃的虚寒。
这个老太太,舌的两边都是紫的,这个人的眼神很急很燥,下眼睑肿,满脸是斑,这女同胞特能干,脾气太大,失眠,关节痛,下眼睑浮肿,肿的像卧蚕状,中医叫脾虚湿盛,会有腹胀肚子胀,睡不好或吃完了后还困。一般失眠有三种情况,一种睡不着,入睡困难,中医叫心肾不交;一种睡眠易醒,这是血不养心;一种睡眠梦多,尤其是爱做恶梦。有人讲老梦见鬼,这叫肝不藏魂,所以要重镇安神,要开一些重镇的药,珍珠母、生石决明之类调整。为什么到老年的时候皮肤易长斑?体内毒素排不出。有的人七八十岁以上皮肤不长斑,为什么?说明代谢还不错。有时与先天性的遗传有关,与家族有关系,与他的身体状况有关系。好急的人好生气的人,脸上易长斑。
一个患者痤疮很厉害,化脓,尤其两眉毛之间化脓,小火子化脓特别厉害,脓出不出来,切开引流。疖肿很大,颜色是青紫的,寒凉药用得太过,一下子闭回去了,而且还有血脉瘀滞,用大量的清热解毒药。你遇到这样的病人要温化要通,把他这个包通开,否则这个痤疮治不好。要不然好好坏坏,你一定要温一下,要把痤疮透化除来,像这种病人还得用一些活血化瘀软坚散结的药,要不然又淤血,脸蛋青特别油腻。
我们单位的一个患者,便秘,吃了很多通大便的药,没有效,果导片一次能吃10片,生大黄一次能吃10g,就是不通便。她的典型症状腰痛怕冷,阳虚便秘。所以光用番泻叶、生大黄清热泻火不管用,越吃越便不出来,到最后不吃药根本不行。临床上生大黄要不用或少用,要用也要用熟大黄。番泻叶越用越不管用里面有蒽醌类,鞣质类化学物质,越用便秘会加重。如排毒养颜胶囊,吃就泻,不吃就不便,而且量越吃越大,越吃效果越不好。像这位同志,我就用了二仙汤加肉苁蓉,另外用了白菊花和当归,而且这个患者白带特多,是清稀的,这说明阳气不足,化湿的力量不够,
这个患者舌体是胖大的,舌中间有裂痕。此人有心绞痛,眼底有出血,糖尿病,冠心病心绞痛。上三个支架还痛。怎么办?西医吃扩冠药,活血化瘀药。后来我给调了一段时间,血压平稳,疼痛几乎没有发作。你看像这种病人,舌苔比较淡,又有点薄黄,胃口还好你要给他调肾、调心,调肾的阴阳加补气活血。因为心脏做支架,一定有损伤,又血脉不通畅,所以停用阿司匹林。尤其像病人的舌头裂痕大,会有胃阴不足,比如口干,喝水多;有的病人心阴不足,心烦,根据病人的症状,选择用药。
这个病人脖子上长了一个肿瘤,是个脂肪瘤,手术后照长,比原来长得还厉害,脂肪结节。这是经过我治疗后,结节比原来小了很少。什么意思呢?有的脂肪瘤长在胳膊上、腰上、肚子上,有其女孩子爱美,一长就丑了。这个女该穿着高领的衣服,我说你拍个片子,她吃了三个月左右的中药,她说消了很多,感觉很舒服,因为她手术后还长,更长。
最后呢,要想诊断明确,望闻问切四诊合参,舌诊非常重要。沈老师的关键要点就是看舌苔,你一眼就能看出是虚证还是实证。看舌苔,舌苔厚的就是实证,舌苔薄的就是虚症,舌质红的就是热,舌质淡的就是寒。
处方原则
就是说处方要讲究一定的配伍技巧和原则。有的大夫一辈子就用六味地黄汤,有的一辈子就用温胆汤,沈老师就叫“沈温胆”。沈老师到台湾看病80-90%都用的温胆汤。因为台湾人爱吃海鲜,吃的湿热盛,血脂高,所以送个雅号叫“沈温胆”。老师温胆汤用得特别的多,用得特别的好。有的人一辈子用两个方,有的用十个方子,有的人恨不得用100个方子,300个方子,显示他特有水平,这种人可能一个方子都用不好。我建议你们,经过这次讲课,我们主要有两大处方:一个是祛实邪的,一个是补虚的。把这两个处方搞清楚了弄明白了,你70-80%的病会看。如果还不行,你们再去学,这样大概记下30个处方就足够了。有时会几个处方合用,处方要了解,中药要熟悉,处方一定要原则。有人会告诉你,我告诉你一个处方。前段时间美国人研究用砒霜治疗白血病,用的还挺热闹,效果还不错,但是量的掌握很重要。砒霜能用吗?治好了没成绩,治死了算你图财害命。如果有人告诉你砒霜治什么,红粉治什么,我建议你轻易不要用,你听听就行了。有毒的东西就像走钢丝,要么走过去,要么掉下来,掉下来你就倒霉了,就很麻烦,所以我说一般处方的原则,就是辨证论治。
一、不要用有毒有害的东西。抗甲状腺机能亢进时,甲状腺肿时,黄药子效果最好,治疗后有肝肾损害还敢用吗?木通治疗尿频尿急效果很好,吃完后对肾脏有损害。马钱子治疗关节炎效果很好,吃完后肌肉颤抖。有一个同事,大学毕业,胆子很大,马钱子用10克,病人吃后死亡,被剥夺终身处方权,自己的前途被断送。我说什么意思,一定要慎重,自己有时候搞不清有毒无毒,你别糊涂,选你比较熟悉的药。像我这种观点有人不接受,像你这样四平八稳的中医能发展吗?像你这样中医能治疗奇病吗?我说;“奇病我不治,我就治普通病,你就治奇病难病吧!”中医怎发展?这个有毒那个有毒敢用嘛?不管效果怎么样,我不用。沈老师的处方比我还谨慎。
二、汤药是口服的,要保护脾胃,不要损伤脾胃。开方时不要上去就给病人倒胃口,不要让患者服中药就上吐下泻。这样病人就会跑了,害怕了,不来了。调理脾胃的时候,注意糖尿病的病人不要调理脾胃,糖尿病的病人能吃的话,血糖会升高。
三、要注意寒热温凉。你说这人冷,什么麻黄附子细辛汤,什么肉桂、桂枝、仙灵脾、金毛狗脊,我能想的全上。为什么呢?温哪!病人吃了,鼻子出血,身上起疹,还来吗?不来了。病人热,行啊!生石膏、知母,凡是把凉的药全用上去。病人吃的不想吃东西,胃口倒了,要么腹泻,所以要比较温和。你热药要用凉的药中和一下,大部分用凉药,再用一点温药,给它反佐一下,病人服了非常舒服。大家都知道去理发,一下收400-500元,给你揉揉脖子肩膀,管用吗?不怎么管用。咱们骨伤科管用吗?骨伤科摁一下,收10-50元。别的地方收四五百你很高兴,在美发院美容院,为什么?态度很好啊,水给你沏上,把你叫上,要五百就五百,不报销也行,在门诊还要讲报销不报销,公费和医保,是不是这样。人得身体也是,药物也是,很平和,吃了不难受,患者就接受。
四、要加引经药。一个老大夫一辈子就用一个方,为什么?主要在于引经药。比如去山东,火车头要调整,去广州,去西安,火车头都要调整。虽然用温胆汤,它的经在肺、在肝胆、在肾、在皮肤、在膀胱不一样,加引经药不一样。
五、给邪出路。人为什么要生病?正气不足,邪气太盛,给邪气出路。不要在家里捣乱,我把门打开出去吧。你看两国领土划一条国界,你也别进来,我也别过去,你进来我就给你打。所以人体也这样,肠道有菌群,口腔有菌群,空气里有病毒。为什么有的发病,有的不发病。就是你体质怎样,所以邪要出去。邪要出去最主要的是二便。通大便,利小便。还有肺经的祛痰,还有给出汗,但汗不能多。内科病不给出汗,像外感病也不要出太多的汗。像西医大汗,所以西医治病后病人特虚弱。轻型的感冒吃一点西药没问题,如果高烧一烧好几天。
这五大原则,要印在脑子里。这五个点必须要记住。
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